Ved Malene Friis Andersen, cand.psych. aut. Ph.d.-studerende på NFA

1. Hvilken betydning og funktion har arbejdet for personer med psykiske vanskeligheder? Afhænger svaret på spørgsmålet af personens alder?Empiriske fund og centrale begreber Ved Malene Friis Andersen, cand.psych. aut. Ph.d.-studerende på NFA

2. Personer med MHP’s egen stemme • En systematisk litteratursøgning identificerede 23 kvalitative artikler omhandlende TTA, arbejdsfastholdelse og arbejdsmarkedstilknytning for personer med MHP. • 7 af artiklerne omhandler personer med mindre MHP som depression, stress, udbrændthed • 16 af artiklerne omhandler personer med alvorligere psykiatriske lidelser som skizofreni, borderline, bipolarlidelse.

3. Kategori 1 • Hvad karakteriserer interviewpersonerne: • Ansættelsen er typisk på normale vilkår. • De har typisk ingen eller begrænset kontakt til den psykiatriske behandlingssektor. • Hvad oplever de i relation til det MHP: • Det MHP er typisk udviklet i bl.a. relation til arbejdet (konflikter, høje krav, lav indflydelse, nærmeste leder) • Der er typisk gået en lang periode med mistrivsel forud for sygemeldingen • De føler ofte et vist ansvar for udviklingen af det MHP og sygemeldingen • Hvad oplever de i forhold til TTA: • De genovervejer deres relation til arbejdsmarkedet – Er det overhovedet det, de vil? • De frygter en række forhold ved TTA: At forholdende på arbejdspladsen er de samme, at lederen vil presse dem, at kollegaer ikke vil acceptere dem, og at de igen stiller for høje krav til sig selv • Behandlingssektoren kan være med til at forstærke sygdomsrollen og dermed retfærdiggøre en uarbejdsdygtig identitet Arbejdet og TTA truer deres normalitetsfølelse og oplevelse af at være ”rask”

4. Kategori 2 • Hvad karakteriserer interviewpersonerne: • Ansættelsen er typisk på særlige vilkår (skånejob, ”patienteksperter”, etc.) Der er typisk foretaget arbejdstilpasninger som led i ansættelsen. • De har alvorligere, langvarige, kroniske eller episodiske MHP. Størstedelen af de interviewede har skizofreni, og udviklingen af det MHP sker typisk uafhængigt af et evt. job. • Hvad oplever de i relation til at arbejde trods? MHP: • Arbejdet opleves som en forebyggende eller bedrende det MHP, da arbejdet giver: • Struktur, rutine og rammer • Social kontakt • Udvikling af kompetencer • En følelse af mening, af at være værdifuld og bidrage til samfundet • Øger self-efficacy • Økonomisk overskud Arbejdet og TTA øger deres normalitetsfølelse og oplevelse af at være ”rask”

5. Kategori 2 – fortsat Der er en række positive faktorer forbundet med det at arbejde også for personer med alvorligere MHP. I artiklerne understreges det dog, at de positive effekter afhænger af en række centrale forudsætninger: • Arbejdet skal opgavemæssigt, tidsmæssigt og socialt passe til den enkeltes funktionsniveau, arbejdsevne og symptomniveau i forskellige perioder • Der skal være det rette match mellem person og arbejdet, og arbejdsopgaverne skal bære præg af at være ”den helt rigtige udfordring”. • Leder og kollegaer skal være støttende, accepterende og forstående Er disse forudsætninger ikke tilstede, kan arbejdet nemt blive en kilde til stress og forværre det MHP  manglende tro på, at integration på arbejdsmarkedet er mulig.

6. Kategori 2 – fortsat Interviewpersonerne oplever især følgende faktorer som kilder til stress: • For mange eller for vanskelige arbejdsopgaver • Uforudsigelighed i arbejdet • Diskrimination, stigmatisering, afvisning og manglende social støtte fra ledere og kollegaer • Dilemma og indbygget konflikt i forhold til at fortælle arbejdspladsen om sit MHP: • Det kan være kontraindicerende i forhold til at blive set som normal • Det kan være nødvendig for etableringen af arbejdstilpasninger Flere artikler opfordrer til, at ledere samt kollegaer får større viden om, hvordan de hjælper og støtter personer med MHP i at fastholde eller (gen)indtræde i deres arbejdsmæssige rolle

7. Kategori 2 – fortsat Artiklerne konkluderer overordnet, at man godt kan arbejde trods symptomer og bivirkninger, og at arbejdet i sig selv kan forebygge tilbagefald, hvis arbejdet passer til den enkelte person, dennes funktionsnedsættelse, og at arbejdsopgaver og arbejdsformen kan tilpasses alt efter, hvor personen er hende i sit sygdomsforløb. ”…a participant who recovered from BD might still have a variety of functional impairment such as a short attention span, lack of confidence.The difficulties did not have to result in disability, however, providing the employer was willing to accommodate his/her employee’s increased requirementsand did not erect barriers to employment by stigmatising or even discriminating against the person. What appeared to matter most was not only how well an individual coped with his/her illness per se, but also how well an individual’s disability due to BD was accommodated by his/her employers.”(Tse 2002) “While data indicate that focus group participants viewed employment success as being related to one’s psychiatric condition to some extent, a person’s mental illness was not considered the most important barrier to employment. Across all focus groups both consumer and provider participant emphasized theimportance of person characteristics beyond the illness, and most importantly, environmental factors acting as either facilitators or barriers.”(Henry 2004)

8. Grundlæggende har interviewpersonerne i kategori 2 vel samme kvalitative behov til et arbejde som personer uden MHP, og arbejdet har samme kvalitative betydning: at føle man deltager, bidrager og har en funktion. Så spørgsmålet: ”Hvad definerer, om vi har et ”normalt” arbejde?” er essentielt, idet det at arbejde bidrager til vores oplevelse af normalitet Tendens til at svaret tager udgangspunkt i kvantitative præmisser og dimensioner – og ikke kvalitative. Måske det ville reducere stigma og øge inklusion, hvis det var de kvalitative dimensioner, der var i centrum?

9. Hvilke nogle begreber kan vi forstå problematikkerne og udfordringerne igennem?

10. Symptomets identitet • Oplevelse af årsag • Tidsperspektivet • Konsekvenserne af sygdommen • Kontrolaspektet Den sygemeldtes sygdomsforståelse • I et forsøg på at skabe mening i og kontrol over sygdom og livssituation udvikler den sygdomsramte en personlig sygdomsforståelse. • Leventhal har identificeret fem komponenter som tilsyneladende uafhængigt af diagnose indgår i en persons sygdomsforståelse, og som guider dennes sygdomsadfærd: Ens forståelse af sygdom har betydning for, hvorvidt man betragter arbejdet som en mulig – og attraktiv – del af livet

11. Et situationelt perspektiv på sygdom

12. Situeret sygdomsforståelse ”Sygdom er således et relationelt begreb… …Sygdom er i princippet reversibel og svingende i takt med ændringer i person-situation-forholdet. Sygdommen (sygdomsudtrykket) kan således elimineres eller mildnes ved indgreb i situationen, herunder ved ændringer i de sociale strukturer, ligesom det kan elimineres eller mildnes ved indgreb i personen. Heraf følger også, at sygdom er et unikt og individuelt fænomen. Sygdommen er en del af individets lokale situation, hvorfor man ikke kan generalisere om sygdommens årsag, udtryksform eller forløb uden at tage sygdommens individuelle og lokale forudsætninger i betragtning”. (Gannik 2005 s.18)

13. Sygdomshandlingsfelt Når vi ikke længere kan indeholde ubehaget eller generne inden for en tilstrækkelig stor del af de situationer, vi indgår i, så opstår der gradvis en opfattelsen af, at man har en sygdom • Vi forsøger typisk mange ting, inden vi tænker på os selv som syge: • Regulering af vores daglige adfærd • Selvmanipulerende aktiviteter • Ændring af situationen Situationer kan beskrives ud fra deres grad af symptomrummelighed. Muligheden for TTA øges betydeligt desto større symptomrummelighed arbejdspladsen udviser.Arbejdsmodifikationer er en måde at skabe mere ”løse” situationer

14. Rask Rask Accept/ angst- niveau Accept/ angst- niveau Syg Syg Arbejdsplads Individ Sygemeldingen og tilbagevenden – en situeret ”beslutning”? Rask Accept/ angst- niveau Gensidig påvirkning Gensidig påvirkning Accept/ angst- niveau Syg ”System”

15. At være ung og have mentale helbredsproblemer

16. Typologier – hvad karakteriserer unge med MHP? Olin & Jansson 2009 inddeler svenske unge med MHP mellem 19-29 år i 3 kategorier: • Kategori 1: Disse unge er positive og glade for deres liv, som de ikke ser nogen grund til at ændre. De oplever ikke decideret symptomer eller funktionsnedsættelser, idet de indgår i (typisk selvvalgte) ”beskyttede” kontekster, der stiller færre krav til dem (hjælper fx til på forældrenes gård , Fountain House, skifter branche). • Kategori 2: Disse unge er utilfredse med deres liv. De oplever begrænsninger, symptomer og funktionsnedsættelser men tilskriver dem i høj grad samfundsmæssige krav – det er konteksten, der skal tilpasses dem – og normalitetsbegrebet udvides. • Kategori 3: De lever typisk et kaotisk liv. Selvom de tilkendegiver at have brug for hjælp til nogle (praktiske) ting, ser de ikke sig selv som havende MHP eller funktionsnedsættelse. De accepterer ikke det sociale og psykiatriske systems definition eller labels og betragter deres tilstand eller problematik som forbigående – og ikke udspringende af MHP. Olin & Jansson 2009: ”On the outskirts of normality: Young adults with disabilities, their belonging and strategies”

17. Identitetsarbejde Da unge er optaget af social klassifikation og identifikation, er det vigtigt for ny-diagnosticerede unge at have unge rollemodeller, som med diagnose fungerer på arbejdsmarkedet. Det er relevant at opnå indsigt i – og udfordre - deres sygdomsforståelse og oplevelsen af relationen mellem arbejde og sygdom Fremmer forståelsen for den unges oplevelse af barriererne for arbejdstilknytningen. • De unge er i en periode i livet, hvor de er særligt optaget af identitetsarbejdet  En diagnose og manglende (tro på) tilknytning til arbejdsmarkedet kan blive særligt betydningsfuld for deres egen selvforståelse ”…Participants reproted that having mental health problems disrupted their transition from adolescence to young adulthood” (Leavey 2005 – amerikanske unge 15-24 år) • Sygdomsidentitetsarbejde kan overtage det ”normale” identitetsarbejde i transformationen fra ung til voksen Leavey 2005, Stelling et al 2009, Olin & Jansson 2009

18. Begrænset arbejdsrelevante kompetencer og erfaringer Symptomer og funktionsnedsættelse manifesterer sig hurtigere i sygdomshandlingsfeltet end for mere erfarne Tendens til at den unge har mindre goodwill til øge sygdomshandlingsfeltets symptomrummelighed • De unge har typisk ikke erhvervet sig tilstrækkelige erhvervsmæssige erfaringer og kvalifikationer til at kompensere for de funktionsnedsættelser, der kan følge med et MHP i kortere eller længere perioder. • Det tager tid at lære at leve med og håndtere et MHP  De unge har begrænset erfaringer med at håndtere og cope med helbredsproblemet.

19. Vi skal tage udgangspunkt i de arbejdsidentitets og arbejdsovervejelser, der finder sted i 14-20 års alderen ”The central idea is that gains from individual vocational identity development, and not just paid employment, can be utilized to build a bridge to work re-establishment” (Gioia 2005) De unges erhvervsmæssige interesser og identifikationer inden sygdommens begyndelse skal anerkendes ganske tidligt i sygdomsforløbet. Både sundhedspersonale og sagsbehandlere må kommunikere at erhvervsmæssig vækst og udvikling er vigtig, fortløbende og ikke tabt trods sygdom Gioia 2005 ”Career Development in Schizophrenia: A Heuristic Framework”

20. HvidbogMentalt helbred- sygefravær og tilbagevenden til arbejde Systematisk forskningsoversigt NFA 2010 Udført for AT

21. TTA-interventioner

22. Effekt af indsatser Minimale indsatser og information Der er svag indikation for at informerende minimale TTA-interventioner kan forkorte sygefraværet Der er ikke evidens for, at korte samtalesessioner med praktiserende læge kan reducerer sygefraværet • Personrelaterede indsatser • Der er ikke evidens for, at TTA-interventioner, der fokuserer på den sygemeldtes kognition og håndteringsstrategier og kun i beskedent omfang adresserer arbejdsrelaterede forhold, forkorter sygefraværet • Person- og arbejdsrelateredeinterventioner • Der er indikation for, at TTA-interventioner med fokus på både person- og arbejdsrelaterede faktorer reducerer sygefraværslængden. • Et studie viser, at indsatsen kun fremmer TTA hos de medarbejdere, der tilkendegiver ved baseline at have hensigt om at vende tilbage selvom man ikke er symptomfri.

23. Potentielt vanskelige arbejdsopgaver Skønsmæssigt er produktivitetsnedsættelsen 9-25% for depressive i forhold til ”normalt” funktionsniveau • Forskningen viser, at især følgende opgaver kan være vanskelige for personer med depression: • Kognitivt krævende opgaver • Interpersonelle opgaver • Styre tid og overholde deadlines • Arbejdsopgaver der involverer beslutningstagen • Kommunikation • Kundekontakt Det er dog meget individuelt, hvordan funktionsevnen og arbejdsevnen påvirkes hos den enkelte

24. Er tidligere TTA skadelig? • Både sygemeldte der fik TTA-intervention og UC fik generelt forbedret psykisk helbred over tid • Tidligere TTA - ved hjælp af arbejdstilpasninger og behandling – synes overordnet hverken at forbedre eller forværre det psykiske helbred (i forhold til UC) • OBS • Nedsættelsen af funktions- og arbejdsevne kan hos nogle • fortsætte i et stykke tid efter symptomlettelsen. • Der kan være behov for arbejdsmodifikationer også et godt stykke tid efter tilbagevenden

25. Forbehold i forhold til viden om TTA-indsatser • Deltagelsen i TTA-indsatserne har været frivillig • TTA-indsatserne er vanskelige at sammenligne, da • Metoderne er forskellige • Målgruppen er forskellige • De er gennemført i forskellige lande • Vi mangler viden om, hvilke komponenter i interventionerne, som gør dem virkningsfulde/ikke virkningsfulde • Vi mangler viden om, hvordan arbejdsmodifikationer skal tilrettelægges i forhold til forskellige MHP og forskellige jobtyper

26. Fremmende og hæmmende faktorer for TTA-processen Forskningen peger på fremmende og hæmmende faktorer hos fire vigtige aktører • Sygemeldte selv (fx sygdomsforståelse, motivation, coping) • Arbejdspladsen (fx nærmeste leder, kollegaer) • Sundhedssystemet (fx behandling, ventetid, praktiserende læge) • Sociale system (fx sagsbehandler, kompensationssystem) • Der er indikation for, at usikkerhed i samarbejdet og dårlig kommunikation mellem det sociale system og de øvrige aktører hæmmer TTA • Der er indikation for, at koordination (case management) af de fire aktører kan fremme TTA