SEPSIS PUERPERAL

1. SEPSIS PUERPERAL Dra. Irina Cano (MI)

2. Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas. MINSA

3. Las infecciones obstétricas afectan el aparato genital femenino y se presentan durante la gestación y/o puerperio. • Una de las primeras causas de muerte materna en el país. • 8% de todos los partos. • La mayoría de los gérmenes se encuentran en el tracto genital o por contaminación de la región perianal. • Son importantes las técnicas de asepsia y antisepsia en todo evento obstétrico (aborto, parto, cesárea, procedimientos Qx.

4. La fiebre, sangrado o exudados vaginales con mal olor y el útero que no involuciona son los sg y sx clínicos en el puerperio. • La importancia de detectarlas radica en que si no se administra el Tx adecuado a tiempo, estas infecciones evolucionan y se vuelven de localizadas a generalizadas, ya que se propagan por vía hemática, linfática o contigüidad.

5. La magnitud y la gravedad de la sepsis están en relación directa al estado físico e inmunológico, la virulencia de los microorganismos y la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos usados. • Técnica adecuada de atención. • Determinar mujeres con riesgo de infección. • Uso de antibióticos profilácticos. • Terapias antibióticas con cobertura adecuada y por el tiempo necesario.

6. DEFINICIÓN • Infección localizada inicialmente en el tracto genital femenino, que aparece como complicación postaborto o postparto. Puede propagarse por vía hemática, linfática o continuidad.

7. ETIOLOGÍA • Producida por variedad de gérmenes patógenos potenciales y saprófitos que existen normalmente en la flora vaginal. • Infecciones polimicrobianas. • Gérmenes más frecuentes:

8. FACTORES DE RIESGO • Aborto inducido en condiciones no seguras (séptico). Buscar signos de infección o lesión uterina vaginal o intestinal. • RPM (> 6-8 horas) • Manipulación excesiva del canal del parto (tactos repetidos) • Inadecuada antisepsia, desinfección y esterilización de los equipos. • Parto traumático, operación cesárea. • Trabajo de parto prolongado

9. Retención de restos placentarios • Desgarros no reparados del canal de parto • Extracción manual de placenta • Inadecuada asepsia o antisepsia. • Infección persistente (ej. IVU) • Cuerpo extraño en región genital • Feto muerto con membranas rotas • Parto domiciliar • Factor o condición que propicie la infección: anemia, desnutrición, inmunodepresión, hemorragia.

10. CLASIFICACIÓN INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) • Vulvitis • Dehiscencia de episiorrafia • Vaginitis • Cervicitis • Endometritis

11. LA INFECCIÓN PÉLVICA LEVE NO TRATADA O MAL TRATADA PUEDE EVOLUCIONAR A UNA INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA.

12. INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA • LOCALIZADA: Endomiometritis (endo y miometrio) • GENERALIZADA: Propagada por continuidad, vía linfática o hemática. • Parametritis • Salpingitis • Ooforitis • Salpingo-ooforitis (anexitis) • Absceso pélvico • Peritonitis pélvica • Peritonitis generalizada • Abscesos intra-abdominal con septicemia • Septicemia • Tromboflebitis pélvica séptica • Shock séptico

13. DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO INFECCIÓN PÉLVICA LEVE (LOCALIZADAS) • Se presenta 1-2 días postaborto, postparto o postcesárea. VULVITIS PUERPERAL • Primeros días del puerperio. • A nivel de los desgarros de la vulva y periné. • Planos superficiales afectados. • ↑Tº y dolor localizado en zona de la herida. • Recubierta por una placa seudomembranosa grisácea.

14. VAGINITIS PUERPERAL • Excepcional • Provocada por el olvido del tapón de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de episiotomía o desgarros. CERVICITIS PUERPERAL • Producto de desgarros del cuello. • No es un proceso de gran importancia para la puérpera.

15. ENDOMETRITIS • Infección de restos ovulares y endometrio. • No afecta miometrio. • Infección secundaria a parto o aborto en condiciones sépticas. • Febrícula (>37.3 por la mañana y > 37.7 por la tarde), dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, loquios seropurulentos y mal olientes.

16. INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA • Se presenta 3 o más días postaborto, postparto o postcesárea. • Fiebre de ≥38.5ºC, en picos, persistente, escalofríos, malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensión abdominal, Sg. Rebote, subinvolución uterina, movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o en fondo de saco de Douglas, loquios mal olientes, signos de pre-shock y SIRS (taquicardia, taquipnea, hipotensión (90/60mmHg), alteración del estado mental, distensión abdominal.

17. ENDOMIOMETRITIS • Infección del endometrio y miometrio. • Sg y sx. De infección pélvica severa. • Puede evolucionar a Shock séptico. • MANEJO HOSPITALARIO

18. PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS (ANEXITIS) • Infecciones que rebasan los límites del útero • Afectan parametrios entre ambas hojas del lig. Ancho, lig. Útero-sacro y celulitis pelviana difusa alrededor del útero. (PARAMETRITIS) • Trompas (SALPINGITIS) SALPINGO-OOFORITIS • Ovarios (OOFORITIS) • Sx. Y Sg. De una infección severa.

19. Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, afectación unilateral (útero rechazado hacia el lado opuesto al anexo afectado, masa dolorosa e irregular separada del útero), engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede estar libres o contener líquido libre de reacción peritoneal. • Complicación después del evento en el que se han utilizado instrumentos contaminados o donde se han provocado lesiones en las estructuras pélvicas.

20. Puede evolucionar a: • Absceso pélvico • Peritonitis pélvica • Peritonitis Abdominal Generalizada • Absceso Intraabdominal • Shock séptico

21. Dolor y distensión abdominal intensa, fiebre en picos, persistente, escalofríos, mal estado general • Ex. G: útero y anexos muy sensibles y dolorosos, engrosamiento de los anexos, fondo de saco de Douglas puede contener líquido purulento y estar abombado. • Peritonitis pélvica: hay ausencia de peristalsis, sg. Rebote más intenso, abdomen agudo. Puede conducir a un shock séptico.

22. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA • Complicación pélvica severa • Sepsis por anaerobios • Posterior a una sepsis severa donde ya se ha iniciado antibioticoterapia • Sx no son claros. Fiebre en picos de hasta 41ºC, malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis. • Complicación: Embolia pulmonar séptica, único sx. dolor intenso en tórax. • Dx difícil, por exclusión.

23. SHOCK SÉPTICO • Tasa de mortalidad: 40-60% • Secundaria a sepsis severa de origen uterino • Disfunción orgánica severa • Alteraciones hemodinámicas • Alteraciones del equilibrio ácido-base • Complicación de un aborto no seguro, amnioitis, corioamnioitis, endometritis o endomiometritis.

24. Fase inicial de vasodilatación: px. Alerta, taquicárdica, fiebre 39ºC, hipotensa, extremidades calientes. (FASE HIPOTENSIVA CALIENTE) • Fase de vasoconstricción: px. Letárgica, continua taquicárdica e hipotensa, Tº <35ºC y extremidades pálidas y frías. (FASE HIPOTENSIVA FRÍA) • La hipotensión no está en relación con la magnitud de la pérdida sanguínea, Fiebre ≥38.5ºC, Leucocitos generalmente elevados, con predominio de células inmaduras (en bandas).

25. Mal estado general, estado de consciencia conservado o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez de mucosa y tegumentos, hipotensión (<90/60, ó imperceptible). FC >110 x min, FR >30 x min. • Abdomen: Dolor intenso agudo, distensión, rigidez, sg. Rebote, peristalsis disminuida. • Ginecológico: útero subinvolucionado, anexos, útero y cuello dolorosos, loquios mal olientes y sanguinolento por vía vaginal.

26. FASE DE SHOCK IRRECERSIBLE: Disfunción multiorgánica (metabólica y multisistémica): Insuf. Renal, hepática, alteraciones ácido-base, CID, hemólisis en infección no controlada, reducción de perfusión de tejidos, aumento de hipoxia, acidosis, oliguria, anuria, Sd. Distress respiratorio agudo, IC, colapso respiratorio y coma.

27. SEÑALES DE PELIGRO DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO • Cuando la paciente tiene sg. y sx. de infección severa, debe procederse de inmediato a tratarla, para evitar su evolución a shock séptico. • Hipotensión • Estado de la conciencia alterado (agitación u obnubilación) • Fiebre • Distensión abdominal • Abdomen rígido o en tabla • Útero subinvolucionado o en tabla • Dolor uterino intenso • Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados

28. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • BHC • Creatinina, nitrógeno de urea, glucemia • Pruebas de coagulación, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas. • Pruebas hepáticas • Examen general de orina y urocultivo • Grupo y Rh • Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o foco séptico • Hemocultivo • Radiografía simple de abdomen y de tórax (de pie) • Ultrasonografía abdominal y pélvica

29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Ingurgitación mamaria • Mastitis, absceso mamario • Malaria • Dengue • Cistitis • Pielonefritis aguda • Apendicitis Aguda • Tifoidea • Neumonía • Hepatitis

30. TRATAMIENTO PREVENCIÓN • Cumplir normas de bioseguridad, técnicas de asepsia y antisepsia en la atención del aborto, parto, cesárea y procedimientos quirúrgicos. • Limitar los tactos, la manipulación y minimizar el trauma de tejidos durante la práctica de procedimientos.

31. Utilizar antibióticos profilácticos en los siguientes casos:

32. MEDIDAS GENERALES • EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN • Identifique y refiera a la mujer que presente signos de peligro de sepsis puerperal y garantizar su atención inmediata en la unidad de salud mas cercana. • Canalice una via intravenosa con 1000 ml de solución salina normal • Aplique dosis inicial de antibióticos (penicilina cristalina 2 millones UI más gentamicina 160 mg IV) • Aplique dosis de dT según esquema de vacunación • Refiera de inmediato a una unidad hospitalaria con capacidad resolutiva

33. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (COE COMPLETO) • Nada por vía oral • Mantener vías aéreas permeables • Administra oxígeno, para mantener una adecuada oxigenación tisular • Mediadas de soporte: Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos intravenosa por minuto hasta que la presión sistólica sea no menor a 90 mmhg. Con este nivel de presión iniciar dopamina a 5-20 microgramos por minuto y suspender noradrenalina.

34. Control de signos vitales cada 30 minutos en búsqueda de cambios que alerten hacia la aparición de shock séptico • Monitoreo y cuidado de la función orgánica (riñón, cerebro, corazón) • Tome desde un inicio las muestras para hemocultivo y de secreciones cervicales y/o herida quirúrgica para cultivo • Iniciar de inmediato terapia antimicrobiana y restitución de líquidos intravenosos • Rápido y efectivo tratamiento de la infección, que incluye la identificación y remoción del foco séptico • Aplique dosis de dT según esquema de vacunación

35. INFECCIÓN PÉLVICA LEVE VULVITIS, VAGIITIS, CERVICITIS PUERPERAL • Limpieza local • Cremas vaginales antibióticas locales de amplio espectro • Retiro de cuerpo extraño • Cuando hay abertura local de tejido, dejar cicatrizar por 2da intención.

36. ENDOMETRITIS • Dosis Inicial: Amplicilina 2gr IV ó Penicilina Cristalina 4millones UI , IV • Dosis de mantenimiento: Ampicilina 1gr ó Penicilina Cristalina 2millones UI, IV, c/4-6hrs • Agregar: Gentamicina 160mg, IV, ID. • Anaerobios: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Ó Clindamicina 900mg IV, c/8hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/6hr

37. Al remitir Sx. Pasar a tx. VO hasta completar 7 días con Genta IM y Amoxicilina 1gr, VO, c/6hr • Realizar AMEU de preferencia, sino se dispone realizar LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico, después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia

38. CONDICIONES PARA PRACTICAR LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN CASO SÉPTICO • Después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia • Px. estabilizada hemodinámicamente • Si a las 72 hrs de iniciada la antibioticoterapia, no cede el cuadro o se agrava, manejar como endomiometritis.

39. PROFILAXIS ANTICOAGULANTE • Casos Qx. Sépticos, administrar profiláctico. SC. 2-3 hrs antes de la cirugía. • Enoxaparin (Lovenox): 40mg, SC, ID x 7 días. • Nodroparincalcium (fraxiparina) 2850 Uds x 7 dias.

40. INFECCIÓN PÉLVICA SEVERA ENDOMIOMETRITIS • MANEJO MÉDICO: • Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%. • Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico • Antibioticoterapia • Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones UI , IV • Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr ó Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs • Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. • Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

41. MANEJO QUIRÚRGICO: • Realizarlo después de 6-8hrs de iniciada la antibioticoterapia y estabilizada hemodinámicamente. • LUI para evacuar útero y eliminar tejido endometrial séptico. • Si después de 24-48 hrs de ATB + LUI persisten los sx y sg, se debe cambiar ATB en dependencia del resultado de los cultivos y hemocultivos realizados. • Eliminar el foco séptico (LAE- Histerectomía total abdominal) • Si la evolución con ATB +LUI es satisfactoria, Mantener esquema ATB x 10 días.

42. PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGO-OOFORITIS • Estabilizar hemodinámicamente. Canalizar con bránula Nº 16. Hidratar con SSN 0.9%. • Ex. De lab incluyendo Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco séptico • Antibioticoterapia • US abdominal y pélvico • Dosis Inicial: Amplicilina 4gr IV ó Penicilina Cristalina 8millones UI , IV • Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2gr. IV. C/3hrs. Ó Penicilina Cristalina 4millones UI, IV, c/4hrs • Agregar: Gentamicina 80mg, IV, c/8hrs ó Ceftriaxona 1gr. IV, ID. • Agregar: Metronidazol. Carga: 1gr, IV. Mantenimiento: 500mg, IV, c/8hrs. Por 7-10 días. Puede sustituirse por Clindamicina 900mg IV, c/6hrs, ó Cloranfenicol 1gr, IV, c/8hr

43. MANEJO QUIRÚRGICO: • LAE: hiterectomia total abdominal+salpingo-ooforectomía bilateral y si es posible ambas hojas del ligamento ancho y parametrios, hasta llegar a la pared pélvica, dejando la menos cantidad de tejido séptico posible.

44. ABSCESO PÉLVICO, PERITONITIS PÉLVICA, PERITONITIS GENERALIZADA, ABSCESO INTRA-ABDOMINAL CON SEPTICEMIA ASOCIADA • MANEJO MEDICO: Igual al de la Anexitis. • MANEJO QUIRÚRGICO: Mismo procedimiento que el anterior. • Explorar y reparar lesiones en órganos vecinos. • Drenaje de abscesos interasas y subdiafragmáticos • Lavado peritoneal y de asas intestinales con SSN • Dejar drenos en espacios subdiafragmáticos, paravertebrales, de abdomen y de lecho qx. • Dejar abierta parcialmente la vagina con dreno, dejar abierta piel y TCS para drenaje y evitar formación de absceso. Colocar puntos de retención.

45. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA • ATB igual que para anexitis. • Profilaxis anticoagulante para disminuir la posibilidad de embolismo pulmonar.

46. SHOCK SÉPTICO • Manejo en UCI • Monitoreo del estado de consciencia • Ex. De Lab, cultivos, hemocultivos • US abdomino-pélvico, • Rx tórax y abdomen de pie y acostada • SNG • Sonda Foley N.18 • Hidratar con SSN y valorar si el shock no es refractario a líquidos IV a fin de administrar vasopresores. Noradrenalina 0.5 a 30 microgramos x min hasta que la PAS sea no menor de 90mmHg. Con este nivel de PA se inicia Dopamina 5-20mcg x minuto y se omite la noradrenalina.

47. Colocar catéter para medición de presión venosa central • Oxígeno a 6 litros por catéter nasal o soporte ventilatorio mecánico • Antibioticoterapia: utilizar antibióticos igual que en la parametritis o salpingooforitis (anexitis) • MANEJO QUIRÚRGICO • Igual que el absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis generalizada, abscesos intrabdominales con septicemia asociada • Previo a la intervención quirúrgica, la paciente debe de estar hermodinámicamente estable e iniciada la antibioticoterapia 6 a 8 horas antes • La magnitud del procedimiento quirúrgico va a depender del foco séptico, su extensión y los órganos afectados. • Profilaxis de tromboembolismo: Fraxiparina

48. COMPLICACIONES • Embolia pulmonar séptica • Shock séptico • Sepsis severa • Lesión de estructuras y órganos vecinos • Peritonitis generalizada • Coagulación intravascular diseminada • Falla metabólica y multisistemica • Absceso pélvico • Trombosis venosa profunda • Embolia pulmonar • Muerte

49. SECUELAS DE LA SEPSIS • Infertilidad • Otras derivadas dela cirugía de urgencia (infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc)

50. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Presencia de fiebre de 39 a 40 grados centígrados • Escalofríos • Expulsión de loquios achocolatados o fétidos • Dolor abdominal pélvico • Taquicardia • Presencia de un tumor blando doloroso en el borde uterino • Loquios purulentos • Vómitos, meteorismo • Dolor torácico • Dolor en miembros inferiores • Disnea y postración