Multiresistente Nonfermenter

1. Multiresistente Nonfermenter 8. Hygiene Forum Bonn Neue Entwicklungen und Herausforderungen in der Hygiene 08. September 2011 Dr. Stephan Wydra Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, Universitätsklinikum Bonn

2. Gliederung Taxonomie und Vorkommen Klinik und Bedeutung Übertragung Resistenzentstehung und – mechanismen Prävention

3. Taxonomie Pseudomonaden (v.a. P. aeruginosa, weniger bedeutend: P. putida, P. fluorescens u.a.) Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia spp., Achromobacter spp., Alcaligenes spp. etc.

4. Eigenschaften Gram-negative (kokkoide) Stäbchen Glukoseabbau oxidativ bzw. gar nicht (keine Fermentation  Aerobier) Nass- und Pfützenkeime, aber nur bedingt empfindlich gegenüber Austrocknung fakultativ pathogen Ausbildung von Biofilmen sehr inhomogene Bakteriengruppe

5. Vorkommen Ubiquitär! Oberflächen- und Abwässer Wasserleitungen Waschbecken stehende Desinfektionslösungen Nahrungsmittel Staub

6. Klinik und BedeutungPseudomonaden häufig bei Patienten mit allgemeiner oder lokaler Abwehrschwäche und / oder antibiotischer Vortherapie, z.B. bei / mit Beatmungspatienten auf Intensivstationen schwerer chronischer Bronchitis Harnwegsinfektionen bei Dauerkathetern chronischen Wunden Diabetikern (Otitis externa maligna, DFS) zystischer Fibrose (CF, Mukoviszidose) einziges oral verfügbares Antibiotikum ist Ciprofloxacin!

7. Klinik und BedeutungPseudomonaden

8. Klinik und BedeutungAcinetobacter, Stenotrophomonas etc. häufig bei Patienten mit schwerer Abwehrschwäche, laufender antibiotischer Therapie, in der Regel auf Intensivstationen: beatmungsassoziierte Pneumonien Wundinfektionen selten Meningitiden Stenotrophomonas maltophilia Bakteriämien, Septitiden in der Regel schwerstkranke, zum Teil präfinale Patienten grundsätzlich multiresistent

9. Klinik und BedeutungAcinetobacter Im Januar 2008 bringt ein multiresistenter Stamm von Acinetobacter den Betrieb der Intensivstation des Klinikums Enschede (Niederlande) fast völlig zum Erliegen. Das Militär sichert mit zwei mobilen Intensive Care Units den Fortbetrieb, weil die Intensivstation isoliert werden musste. http://www.stimme.de

10. Übertragung • vornehmlich über direkten Kontakt: • HÄNDE • Instrumente (Feuchtbereiche!) • Gegenstände (Feuchtbereiche!) • nicht über die Luft • bei Besiedelung des oberen Respirationstraktes auch über Tröpfchen (v.a. bei Husten, Schnupfen etc.)

11. Vorkommen auf ITSNonfermenter ECDC Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010

12. Entwicklung multiresistenter Erreger in SARI pro Kalenderjahr 2001 – 2009: hellblau = Drittgenerationscephalosporin-resistente Klebsiella spp.; dunkelblau = Drittgenerationscephalosporin-resistente Escherichia coli (Imi R Aci = Imipenem-resistenter Acinetobacter baumannii) Vorkommen auf ITSMRE incl. Acinetobacter ECDC Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010

13. Resistenzentstehung HAUPTURSACHE: Unkritischer Einsatz von Antibiotika • Einsatz von Antibiotika in der Lebensmittelindustrie / Veterinärmedizin • nicht testgerechter oder indikationsgerechter Einsatz von Antibiotika • unzuverlässige Medikamenteneinnahme (Compliance) des Patienten mit entsprechendem Risiko für sog. subinhibitorische Konzentrationen  fehlendes Antibiotikamanagement

14. AntibiotikaverbrauchEuropa ECDC Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010

15. 18 16 14 12 10 Number of agents approved 8 6 4 2 0 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07 seit 2008 AntibiotikaverbrauchFDA-ZulassungenneuerAntibiotika Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004; Spellberg, Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4033-4035

16. AntibiogrammNonfermenter prinzipiell mögliche (wirksame) Antibiotika: Pseudomonas: Piperacillin; Ceftazidim; Imi-, Meropenem; Ciprofloxa- cin; Aminoglykoside; Aztreonam; (Fosfomycin) Acinetobacter: Piperacillin/Tazobactam; Ceftazidim; Imi-, Meropenem; Aminoglykoside; (Levo-/)Moxifloxacin Stenotrophomonas: Cotrimoxazol; Levo-/Moxifloxacin; Ceftazidim prinzipielle (natürliche) Resistenzen Pseudomonas: Aminopenicilline; Basiscephalosporine; Ertapenem; Cotrimoxazol; Makrolide; (Levo-/Moxifloxacin) Acinetobacter: Ciprofloxacin Stenotrophomonas: nahezu alle Betalaktame; Aminoglykoside; Makro- lide; (Ciprofloxacin)

17. ResistenzsituationPseudomonaden ECDC Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010

18. ResistenzmechanismenNonfermenter

19. ResistenzmechanismenNonfermenter • Effluxsysteme: die meisten Antibiotikagruppen sind betroffen • Reduzierte Membranpermeabilität: alle Antibiotikagruppen können betroffen sein • Induzierbare Betalaktamasen: β-Laktame • ESBL, MBL: β-Laktame

20. PräventionHygienemaßnahmen PROBLEM: Bisher keine einheitlichen Standards und Empfehlungen! • Konsensusempfehlung Baden-Württemberg (Hyg Med 2010; 35 [1/2]) als Modell mit Einschränkungen • aktuell Erarbeitung einer KRINKO-Empfehlung für diese Erreger

21. DefinitionMultiresistenz von Gram-negativen Erregern Entwurf des RKI, Heike von Baum et al, 2011, vorläufig

22. PräventionHygienemaßnahmen Räumlich-funktionelle Anforderungen Schutz vor Kontamination

23. PräventionNetzwerkbildung, MRE-Netzwerke http://www.mre-rhein-ahr.net/