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二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防

二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防. 江西省人民医院心内二科 洪浪. 内容提要. 我院开展二尖瓣球囊扩张术的情况 操作技巧 房间隔穿刺 二尖瓣球囊跨二尖瓣环 球囊扩张终点 主要并发症 脑栓塞 心包压塞 二尖瓣返流. 我院 PBMV 开展状况. 1986 年我科率先在国内开展，并研制了国内第一只二尖瓣球囊。 目前已完成近 3000 余例。 高难度 PBMV 巨大左房 左房血栓 急性大咯血 孕 妇 肺动脉高压 三尖瓣大量返流 高龄患者（ 74 岁）. 巨大左房伴肺动脉高压. 房间隔穿刺点的选择. 上下的选择

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二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防

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Presentation Transcript

  1. 二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防 江西省人民医院心内二科 洪浪

  2. 内容提要 • 我院开展二尖瓣球囊扩张术的情况 • 操作技巧 • 房间隔穿刺 • 二尖瓣球囊跨二尖瓣环 • 球囊扩张终点 • 主要并发症 • 脑栓塞 • 心包压塞 • 二尖瓣返流

  3. 我院PBMV开展状况 • 1986年我科率先在国内开展，并研制了国内第一只二尖瓣球囊。 • 目前已完成近3000余例。 • 高难度PBMV • 巨大左房 • 左房血栓 • 急性大咯血 • 孕 妇 • 肺动脉高压 • 三尖瓣大量返流 • 高龄患者（74岁）

  4. 巨大左房伴肺动脉高压

  5. 房间隔穿刺点的选择 • 上下的选择 左心房影下缘上1－1.5cm（FO右下缘） 轻顶皱折感 • 前后方向的选择 LA大 脊柱影的中右1/3 脊柱右缘 与水平呈45－70。

  6. 房间隔穿刺点的选择（7）

  7. 房间隔穿刺点的选择（8） • 优点 • 定位方法简单。 • 对PBMV而言，球囊更易进左室。 • 避免撕裂房间隔－继发ASD • 缺点 -掌握不好，易发生心包填塞。

  8. 特殊情况房间隔穿刺(1) • 左房压升高伴房间隔右房凸 • 判断 • 彩超：房间隔向右房突出 • X光影像 • 操作时手感

  9. 特殊情况房间隔穿刺(2) • 左房压升高伴房间隔右房凸 • 操作要点 • 穿刺针偏直 • 穿刺角度偏大

  10. 特殊情况房间隔穿刺(4) • 巨大左房 －操作要点 • 穿刺点相对偏后 • 根据右房调节穿刺针弯度

  11. 特殊情况房间隔穿刺(5) • 厚房间隔 • 判断 • 穿刺时有顶“橡皮”感 • 操作要点

  12. 特殊情况房间隔穿刺(6)

  13. 二尖瓣球囊跨瓣技巧 • 二尖瓣口偏前，过间隔的二尖瓣球囊逆转对准瓣口。 • 二尖瓣操作钢丝塑形 球囊导管呈”反C”型。 • 穿刺位置高，弯度大 • 穿刺位置低，弯度小 • 左房大 弯度小 • 左房小 弯度大

  14. 二尖瓣球囊扩张的技巧 • 扩张前球囊直径选择 • Inoue推荐，身高180cm以上用30mm，160cm以上用28mm，147cm以上用26rnm，147cm以下用24mm。 • 国内多用公式:球囊直径(mrn) =身高(cm) ÷10+10。〔根据瓣膜情况加减lmm左右） • 扩张时球囊囊的形态决定液体的增加量 • 切迹宽（瓣膜厚）撕裂可能性小，增加容量2ml. • 球囊扩张的切迹窄反之。

  15. 球囊扩张终点的判断 • 左房压 平均压至少降低三分之一 • 心脏听诊 • 球囊跳征 球囊头端充盈状态下回撤到左心房时球囊的直径和难易程度 • 球囊压迹消失 • 球囊扩张时减压震动感

  16. 并发症的预防----心包填塞总论 • 易出现的严重并发症，发生率为1.66%一3.66%，

  17. 并发症----心包填塞预防 • 操作准确 穿刺点可靠；穿刺针在左房后再送鞘，鞘入不超过2cm; 根据不同的左房大小及穿刺位置将二尖瓣钢丝塑形，使二尖瓣球囊顺利入左室。

  18. 并发症----心包填塞处理 • 临床表现：血压、心率↓，烦燥、意识丧失; • 透视影像：心影大，心脏搏动↓。 • 处理方法 • X线指引下心包穿刺引流。 • 外科开胸止血。从心包抽出积血超过350ml，仍需继续抽积血才能保持血流动力学稳定; 左心耳等心肌薄弱部穿孔。

  19. 并发症----脑栓塞总论 • 多发生在风心病伴房颤者。发生率与操作熟练程度有关。

  20. 并发症----脑栓塞预防 • 术前尿激酶溶栓 • 血栓的超声密度、位置。 • 左心耳内血栓 尿激酶溶栓后安全手术。 • 与穿刺部位相关，二尖瓣球囊可能经过位置的新鲜血栓，华法令抗凝后操作。 • 术中应轻柔操作，避免在左房大幅度的操作。

  21. 并发症----脑栓塞处理 • 临床表现： 失语、神志障碍、肢体偏瘫等。 注意与心包填塞相鉴别 • 治疗：迅速尿激酶溶栓。

  22. 并发症----二尖瓣返流总论 • 发生率为1.16%一3.25%，系因过度扩张、瓣膜穿孔或键索断裂所致。

  23. 并发症----二尖瓣返流预防 • 球囊直径应根据术前瓣膜及瓣下情况、术前瓣口面积、身高、体重等因素综合考虑.由小到大，逐次递增。 • 瓣膜解剖结构: 前瓣活动度是决定是否造成MR的重要因素，前瓣活动度极差，提示瓣膜明显增厚、僵硬、双侧交界增厚及明显钙化等，易引起二尖瓣返流。 • 瓣膜超声积分法 • Wilkin超声积分法 瓣膜结构评分积分>8分者不宜行PBMV。 • 改良的二尖瓣记分法 对PBMV后交界裂开有重要的预测价值，总分>14分者不宜行PBMV。

  24. 并发症----二尖瓣返流预防 • 球囊进入左室后,轻度充盈球囊,并来回轻拉球囊数次,观察球囊是否自由移动,确认无误后方可充盈、扩张。 • 球囊扩张时，不要紧拉球囊导管，应在球囊后囊充盈后放松导管，以免造成瓣膜脱垂，这也是防止房间隔缺损的重要方法。 • 球囊扩张前后的血流动力学监测, 左心房压力曲线的变化,尤其是V波高度和形态的变化。 • 严格掌握扩张终点。

  25. 并发症----二尖瓣返流处理 • 急诊外科干预 压力高于术前压，左房收缩压30mmHg以上。低心排、急性左心衰症状不能缓解。

  26. 总结 • 二尖瓣球囊扩张的适应证与操作者的技术熟练有关。 • 房间隔穿刺点的正确选择是顺利完成球囊扩张的基础。 • 二尖瓣球囊扩张瓣口的操作技巧是决定手术疗效的关键。 • 熟练掌握各种并发症的临床表现及处理方法，是球囊扩张术安全性的有力保证。

  27. 谢 谢！

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