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Farmaconutrición en la UCI

Farmaconutrición en la UCI. William Manzanares MD, PhD. Cátedra de Medicina Intensiva Facultad de Medicina, Universidad de la República Montevideo-Uruguay. Análisis de los estudios de Suplementación de Micronutrientes Antioxidantes en UCI. Status de Micronutrientes AOX en el

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Farmaconutrición en la UCI

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Presentation Transcript

  1. Farmaconutrición en la UCI William Manzanares MD, PhD Cátedra de Medicina Intensiva Facultad de Medicina, Universidad de la República Montevideo-Uruguay

  2. Análisis de los estudios de Suplementación de Micronutrientes Antioxidantes en UCI

  3. Status de Micronutrientes AOX en el Paciente Crítico Capillary leakage Hemodilution Low TE in enteral formulas and PN mixtures Pre-illness low TE status Critical Illness Diarrhea, Fistulas, Vomits Drains (thorax, abdomen) High gastric volume Drugs (diuretics, corticosteroids) Skin losses (burn patients, exudades) Hardy G, Hardy I, Manzanares W. Nutr Clin Pract 2012; 27:21-33.

  4. Selenio y Severidad de la Enfermedad Crítica p= .002 p= .0001 p= .0001 Serum selenium (g/L) HVS Non SIRS SIRSSIRS-MODS Group Manzanares W, et al. Intensive Care Med 2009; 32:882-889.

  5. GPx-3 y Selenio al ingreso a UCI y Severidad de la Enfermedad Crítica Serum selenium (g/L( r2 = 0.225; P= 0.003 r2 = 0.209; P= 0.005 Manzanares W, et al. Intensive Care Med 2009; 32:882-889.

  6. Status de Selenio en la sepsis, sepsis severa y el shock séptico n= 134 1.0 1.0 Plasma Selenium (mM/L) Plasma Selenium (mM/L) 5 10 15 20 25 30 35 40 APACHE II score Sepsis Severe Sepsis Septic shock n= 15 (0) n= 13 (3) n= 12 (7) Forceville X, et al. Crit Care Med 1998; 26:1536-1544.

  7. Status Antioxidante y Enfermedad Crítica Conclusiones

  8. Cocktails ? Monotherapy

  9. RCTs sobre Cócteles AOX en el Paciente Crítico

  10. Recomendaciones Actuales A combination of antioxidant vitamins and trace minerals (specifically including selenium) should be provided to all critically ill patients receiving specialized nutrition therapy (Grade B) McClave SA, et al. JPEN 2009; 33: 277-316. Based on 7 level 1 and 16 level 2 studies, the use of supplemental combined vitamins and trace elements should be considered in critically ill patients. There are insufficient data to make a recommendation regarding IV/PN selenium supplementation. www.criticalcarenutrition.org

  11. Optimizing the dose of Glutamine and AOX in ICU patients: A phase I study • Altas dosis son seguras y asociadas a: • Mayor resolución del estrés oxidativo • Preservación de los niveles de GSH • Mejoría de la función mitocondrial Heyland DK, et al. JPEN 2007.

  12. REDOXS: Sobrevida a los 6 meses (Análisis de tipo ITT) Antioxidants vs. No Antioxidants (P= 0.87) Heyland DK, et al. NEJM 2013, in press.

  13. REDOXS: Other Clinical Outcomes * both survivors and non-survivors Heyland DK, et al. NEJM 2013, in press.

  14. REDOXS: evaluación de la Disfunción Orgánica Heyland DK, et al. NEJM 2013, in press.

  15. REDOXS: conclusiones (AOX/Selenio) ? El cóctel AOX fue seguro (no SAE) pero no mejoró ningún outcome clínico Asuencia de deficiencia de Selenio en los paciente con MOF Dosis insuficiente de Selenio Ausencia del Bolo IV inicial Heyland DK, et al. NEJM 2013, in press.

  16. Qué sabemos sobre la Monoterapia con Selenio?

  17. Selenio y Respuesta Inflamatoria: activación NF-B SELENIUM supplementation SELENOENZYMES CRP CYTOPLASMA NF-B P65 P50 NUCLEUS LIVER NF-B TNF- IL-1 BINDING TO PROMOTER IL-6 Duntas LH. Horm Metab Res 2009; 41:443-447.

  18. Efectos Farmacológicos del Bolo I.V de Selenio: evidencia experimental Manzanares W  Hardy G. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12: 273-80.

  19. Efectos del Bolo Intravenoso de Selenio en el Shock Séptico Plasma Selenium (µmol/L) • Mejora la microcirculación • Mejora la función miocárdica • Reduce la mortalidad Whang Z, et al. Shock 2009; 32:140-6.

  20. Dosis carga de Selenio y Mortalidad: Metanálisis Dosis Carga I.V 0.73 (0.58, 0.94) P= 0.01 Disminuye la Mortalidad Huang TS, et al. PLOS One 2013; 8:e54431.

  21. Selenium in Intensive Care: SIC study n= 249, APACHE III  70 1000g of Se as a 30-min i.v bolus, 14 daily continuous infusions of 1000g i.v 50% 39% 56% 42% P= 0.049 P= 0.109 Angstwurm MWA , et al. Crit Care Med 2007; 35:118-126.

  22. High-dose Selenium reduces Ventilator-Associated Pneumonia and Illness Severity IV bolus 2.000 g Se over 2 h within 24 h after enrolment, and thereafter 1.600 g/d Se as a daily continuous infusion for 10 days Selenium improves organ dysfunction, decreases VAP and HAP Manzanares W, et al. Intensive Care Med 2011;37:1120-1127.

  23. Evidencia actual sobre Suplementación con Antioxidantes en Pacientes Críticos

  24. Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66.

  25. Combined Antioxidants: effect on mortality (n =20 RCTs) Antioxidants may decrease mortality in ICU patients 0.82 (0.72-0.93) P= 0.002 Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66.

  26. Combined Antioxidants: effect on ventilation days (n =4 RCTs) -0.67 (-1.22,-0.13) P= 0.02 Antioxidants significantly decrease ventilation days in ICU patients, P= 0.02 Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66.

  27. Mortality High (n= 12) vs. Low mortality (n= 7) Selenium seems to be more effective in those RCT with higher mortality 0.79 (0.68-0.92) P= 0.003 Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66.

  28. Antioxidants in the Critically Ill: A Systematic Review of the Evidence Key Messages Antioxidantes (vitaminas y elementos traza) pueden reducir la mortalidad y acortar los tiempos de ventilación mecánica El efecto terapéutico es mayor en los pacientes más graves El empleo de cócteles antioxidantes asociados a selenio intravenoso 500 μg/d o una dosis mayor puede optimizar el efecto terapéutico de las estrategias antioxidantes Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66.

  29. Selenio y Mortalidad en la Sepsis (n= 9 RCTs, 792 pacientes) 0.73 (0.54-0.98) P= 0.03 Monoterapia con Selenio I.V reduce la Mortalidad en la sepsis (0.73, 95% CI 0.54-0.98, P= 0.03) Alhazzani, Jacobi, Sindi, Hartog, Reinhart, Kokkoris, Gerlach, Andrews, Debrak, Manzanares, Cook, Jaescke. Crit Care Med 2013.

  30. Selenium Therapy and Mortality: comparison of two meta-analysis Manzanares W, et al. Crit Care 2012; 16:R66. Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013, in press. Langlois PL, Hardy G, Manzanares W. Reanimation 2013 In press.

  31. Suplementación con Selenio en la Sepsis Huang TS, et al. PLOS ONE 20138; e54431.

  32. Selenio y Mortalidad: Conclusiones de 3 metanálisis Manzanares W, Langlois P, Hardy G. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013. In press

  33. Selenium Supplementation in Sepsis: Surviving Sepsis Campaign 2012 ? Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013; 41:580.

  34. Surviving Sepsis Campaign 2012: Un Análisis Crítico 1 2 3 Manzanares W, Langlois P, Hardy G. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013. In press

  35. Selenio y Complicaciones Infecciosas (N = 9 RCTs) 11.1 PN Selenium High Dose 11.2 PN Selenium Dose=500 Micrograms 11.3 PN Selenium Low Dose Selenio disminuye significativamente las Infecciones (P= .04) 0.88 (0.78-0.99) P= 0.04 www.criticalcarenutrition.com April 2013

  36. 2013Recommendation Canadian Clinical PracticeGuidelines • The use IV/PN selenium supplementation, alone or in combination with other antioxidants, should be considered in critically ill patients UPGRADED! • Since 2009, 6 new trials (El Attar 2009, Montoya 2009, Andrews 2011, Manzanares 2011, Valenta 2011 and Heyland 2013) showed a significant treatment effect of Selenium supplementation with respect to reduced infections www.criticalcarenutrition.com April 2013

  37. Conclusiones • La evidencia actual sugiere que los Antioxidantes pueden reducir la Mortalidad en UCI • La Farmaconutrición con Selenio mejora Selenium outcomes clínicos, en particular en la sepsis severa • Selenio (Bolo i.v + infusión i.v) con una dosis diaria > 500-1000μg/día debería ser considerada en los pacientes críticos • El estudio SISPCT puede sumar evidencia sobre los efectos e indicaciones del Selenio i.v en la sepsis severa Manzanares W & Hardy G. ICU Management, Winter 2013.

  38. Muchas Gracias! wmanzanares@adinet.com.uy

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