PLAZMOSTOMA

1. PLAZMOSTOMA 31/12/2009 DR.RAGIP KADI

2. PLAZMA HÜCRE HASTALIKLARI Multiple Myeloma (Plazma Hücreli Myelom) Soliter (lokalize) Plazmasitoma Waldenstrom Makroglobulinemi (Lenfoplazmositik lenfoma) Agir Zincir Hastaligi (Heavy Chain) Primer veya immün iliskili Amiloidoz (AL tip) Önemi Belirlenememis Monoklonal Gamopati (MGUS)

3. Plazmastoma: Monoklonal protein üreten plazma hücresinin bir klonunun neoplastik proliferasyonu ile karakterizedir. Histolojik olarak MM la özdestir Tümor degisken matüriteye sahip plazma hücrelerinden olusmustur.

4. Multiple myelom: multiple lezyon Plazmacytoma:tek lezyon Eger kemikte olusursa soliter plazmastom Kemik disi yumusak dokularda olusursa ekstramedulller plazmastoma olarak adlandirilir.

10. Kemigin soliter plazmastomu: lokalize plazma hücreli tümör kemik iliginde plazma hücre infitrasyonunun olmayisi radyografik incelemede multiple osteolitik lezyonlarin olmayisi renal yetmezlik,anemi, hiperkalseminin olmayisi

11. Epidemiyoloji: Plazma hücre bozukluklarinin % 5 ini kemigin soliter plazmastom olusturur Erkeklerde daha sik Ortalama görülme yasi MM görülmesinde yaklasik 10 yil daha erken (55 yas) Genç yaslarda da vakalar bildirilmistir.

12. Etyoloji: Plazma hücreli neoplazilerin sebebi tam olarak bilinmemekte, Bazi faktörlerin (kronik inflamasyon, endüstriyel madde ve radyasyona maruziyet,irk ve genetik hassasiyet) etyolojide rol oynadigi belirtilmektedir.

13. Klinik: Agri;iskelet agrisi,patolojik fraktür. Siddetli sirt agrisi; kord basisi,vertebra tutulumu prezentasyonu olabilir Ele gelen kitle; patolojik fraktür veya yumusak doku genislemesinin bir bulgusu olabilir.

14. Tutulum yeri: Torasik vertebralar Lomber vertebralar Sakral vertebralar Aksial iskelet perifere göre daha sik tutulur(nadiren diz dirse tutulumu olabilir)

16. Tani: 1-Öykü 2-Fizik muayene 3-Labaratuvar: 4-Kemik iligi asp/ bx: 5-Kemik survey 6-MRI

17. Labaratuvar: CBC Kalsiyum Kreatinin Serum/idrar immunfiksasyon ve protein elektroforezi

18. Serum monoklonal protein: vakalarin %24 - 72 sinde pozitif MM göre oldukça düsük düzeyde

19. 4-Kemik iligi asp/ bx: Immunperoksidaz çalisma(monoklonal plazma hücrelerinin varligi)

20. MRI: Vertebra ve pelvis MRI ile soliter kemik plazmastomali hastarin 1/3 de diger plazma hücre tümor bulgulari görülebilir.

21. Tani: _plazmostom varligi XR; litik lezyonlar olmayisi Vertebra ve pelvis MRI (XR ile saptanamayan litik lezyonlar için) Kemik iligi asp/bx: kolanal plazma hücre varligi olmamasi Anemi, hiperkalsemi,renal yetmezlik bulgulari olmamasi

22. Kemik iligi asp/bx: Kemik ilignde klonal plazma hücre artisi olmamali Bazi hastalarda <%10 plazma hücresi görülebilir Bunlar soliter plazmastom gibi tedavi edilmelidir. Eger kemik ilignde % 10 yada daha fazla plazma hücresi varligi varsa soliter plazmastomadan ziyade Durie Salmon evre I myelom kabul edilir. Bu gruptaki hastalar da soliter plazmastoma gibi tedavi edilir; ancak bunlarin semtomatik myeloma progrese olma riski daha yüksektir.

23. Tedavi: Radyoterapi: Ortalama 4 haftada 40 -50Gy Tümör tam olarak eksize edilse dahi radyoterapi verilmeli Lokal cevap:%80-90 En iyi yanit tümör çapi <5 cm ise alinir. Tsang, RW, Gospodarowicz, MK, Pintilie, M, et al. Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:113.

24. RT dozu ne olmali ? ASC 2005 yayinlanan degerlendirmede 45 Gy 25 fraksiyon UKMF en az 40 Gy 20 fraksiyon ve tümörün etrafini 2 cm kapsayacak sekilde UKMF >5 cm tm için >= 50 Gy ve 25 fraksiyon

25. Kemoterapi: Soliter plazmastomali hastalarda MM gelisimini önlemek amaciyla proflaktik yada adjuvant kemoterapi verilmesi için yeterli kanit yoktur. Bolek, TW, Marcus, RB, Mendenhall, NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissue. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36:329. Bazi kontrolsuz çalismalar adjuvant kemoterapinin progresyonu önlememekle beraber geçiktirdigini göstermistir(29 ay- 59 ay) Holland, J, Trenkner, DA, Wasserman, TH, Fineberg, B. Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer 1992; 69:1513

26. Cerrahi tedavi nadiren gereklidir. Ancak bazen dekompresyonu gidermek için gerekli olabilir. Bu gibi durumlarda RT geçiktirilir. Kök hücre desteginde myeloablatif tedaviler yüksek riskli hastalar daha yeni yeni gündeme gelmekte fakat uzun dönem sonuçlar için yorum yapmak henüz erken

27. Soliter kemik plazmastomlu 53 hasta 25 hasta lokal RT +melphelan-prednizolon 28 hasta sadece RT verilmis ortalama 8,9 yil takip edilmis Kombine tedavi alan hastalardan 22 si sag hastaliksiz Kadece RT alan grubunda ise 13 hasta sag ve hastaliksiz. Avilés, A, Huerta-Guzmán, J, Delgado, S, et al. Improved outcome in solitary bone plasmacytomata with combined therapy. Hematol Oncol 1996; 14:111.

28. Multiple soliter plazmastoma: Ayni anda veya daha sonra birden fazla plazmastomanin olusmasi ancak kemik iliginde MM kanitinin olmamasi olarak tanimlanir. 7 hastali bir çalismada ikinci bir solter lezyonun ortaya çikmasi için ortalama süre 63 ay 7 hastanin 3 ü MM dönüsmüs Holland, J, Trenkner, DA, Wasserman, TH, Fineberg, B. Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer 1992; 69:1513. Soliter plazmostomlu hastalarda 1-2 yil içinde 2-3 lezyon gelisirse MM lu hastalar gibi tedavi edilmesi önerilmekte.

29. Dogal Seyir: Soliter kemik plazmastomlu hastalarin %50-60 da sonunda MM gelisir. Bir çalismada hastalarin 2/3 ü 3 yil yada daha kisa süre içinde progresyon gelistigi gösterilmis. Dimopoulos, MA, Goldstein, J, Fuller, L, et al. Curability of solitary bone plasmacytoma. J Clin Oncol 1992; 10:587.

30. Mayoclnic yapilan 46 hastalik bir çalismada Hastalarin %77 progresyon gelismis. %54 MM %11 lokal rekürrens %2 yeni lezyon 45 GY den daha düsük doz radyoterapi veril 5 hastadan 4 ünde lokal basarisizlik olmus. Frassica, DA, Frassica, FJ, Schray, MF, et al. Solitary plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16:43.

32. Hastalarin % 50-60 10 yilda MM dönüsmektedir.

33. Ortalama sagkalim yaklasik 10 yil

34. 46 hastalik çalismada ortalama sagkalim 5 yillik yasam %74 10 yillik yasam %45 Frassica, DA, Frassica, FJ, Schray, MF, et al. Solitary plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16:43

35. Hastaliksiz sagkalim -5 yillik % 43 -10 yillik %25 Landgren, O, Kyle, RA, Pfeiffer, RM, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 2009; 113:5412

36. Prognostik faktörler: Yas; yaslilarda relaps daha fazla Aksial lezyonlari olanlarda relaps daha fazla Tümör hacmi Osteopeni varligi IgG plazmositomali hastalarda IgM va/veya IgA düzeyinin düsük olmasi <60 yas ve tümör boyutu <5 cm sagkalim daha iyi Knobel, D, Zouhair, A, Tsang, RW, et al. Prognostic factors in solitary plasmacytoma of the bone: a multicenter Rare Cancer Network study. BMC Cancer 2006; 6:118.

37. Monoklonal protein ve anormal serbest hafif zincir miktari : Tani aninda M proteini +/- olmasi uzun dönem sonuçlari göstermekte büyük etken degildir. RT sonrasi persistan M proteini varligi MM dönüsümü göstermede önemli prediktif degere sahiptir. Bir çalismada RT takip eden bir yilda M proteini varliginda 10 yillik sag kalim %29 idi. (M proteini olmayanlarda %91) Wilder, RB, Ha, CS, Cox, JD, et al. Persistence of myeloma protein for more than one year after radiotherapy is an adverse prognostic factor in solitary plasmacytoma of bone. Cancer 2002; 94:1532 .

38. Mayoklinikte yapilan 116 soliter kemik plazmastomali hastada 5 yilda MM a progresyonu göstermede iki predictive faktör Tanidan sonraki bir yilda persistan M protein seviyesi>0,5 g/dL Tani anindaki anormal serbest hafif zincir miktari

39. Risk belirleme modeli: Düsük risk: belirlenen iki ölçütten hiçbiri yok Intemediate risk: belirlenen iki ölçütten birisi var Yüksek risk: belirlenen iki ölçütten her ikisi var

40. Risk belirleme modeline göre 5 yillk progresyon görülme Düsük risk: %13 Intemediate risk: %26 Yüksek risk: %64

41. MRI: Soliter kemik plazmastomali hastalarin 1/3-1/4 ünde vertebra MRI ile kemik iligi lezyonlari gösterildi. Bu hastalar semptomatik MM için daha yüksek riske sahiptirler. MRI tarama soliter plazmocytomada erken MM sahip hastalarin belirlenmesinde etkilidir.

42. Takip: RT tamalandiktan sonra 4-6 aylik aralarla CBC Kalsiyum Kreatinin Serum/idrar immunfiksasyon

43. Kemik survay yada MRI her yil veya M proteini artisi yada persistan M proteini gelisirse daha erken yapilmalidir

44. Extrameduller plazmasitoma: Ekstra meduller bölgede yerlesmis plazma hücreli tümördür.

45. Görülme Yeri: Siklikla bas boyun bölgesinde baslica üst aerodigestive tract da görülür. Ayrica GIS Mesane SSS Tiroid Meme Testis Paratroid Lenf nodlari Cild

53. Epidemiyoloji: Plazam hücreli malignitelerin yaklasik % 3 ünü olusturur Ortalama yas 60 Erkeklerde daha sik

54. Klinik: %80 üst solunum sistemi tutulur(oronasofarink, paranasal sinüsler) Epistaksis, burun akintisi yada burun obstruksiyonu GIS Karaciger Lenf nodu SSS gibi bölgelerin tutulumunda lokalize semtomlar olusur. Akciger tutlumunda pulmoner nodul yada hiler kitleyle görülür.(hemoptizili ve hemoptizisiz ) Cilt tutlumu oldukca nadirdir.

55. Tani: Ekstra meduller bölgede plazma hücreli tümör varligi MM yada diger plazma hücre bozuklugu bulgularinin olmayisi Kemik iligi incelemesi XR End organ hasrinin olmayisi

56. Bazi hastalarda serum veya idrarda az miktarda M proteini olabilir ve siklikla RT sonrasi kaybolur. EMP reaktif plazmasitom,plazma hücreli granülom ve lenfomadan(MALT,marginal zone, immunoblastik ) ayirt edilmelidir. Kötü diferensiye neoplazmlarla ve lenfoma, plazmacytomadan ayrimi zor olabilir. Budurumda flowsitometri ve immunhistokimya yardimci olabilir

57. Difference Between SPB and EMP

58. Tedavi: RT: dört haftalik peryotta 50-54 Gy UKMF <5 cm tümör 40 Gy 20 fraksiyon >=5 cm tümör 50 Gy 25 fraksiyon, tümör etrafini en az 2 cm kapsayacak

59. Fokal lenf noduna proflaktik radyoterapi tedavisinini gerekliligi tartismalidir. Uygulanmasi ile fokal cevap için mükemmel sonuçlar elde edilir ancak morbidite artar. Fokal rekürrens için yüksek risk yada klinik olarak nod tutulumu varsa yada waldeyer halkasi plazmostomu varsa uygulanir.

60. Adjuvant kemoterapi relaps oranin azaltmaz ve hastaliksiz sagkalimi artirmaz Shih, LY, Dunn, P, Leung, WM, et al. Localised plasmacytomas in Taiwan: Comparison between extramedullary plasmacytoma and solitary plasmacytoma of bone. Br J Cancer 1995; 71:128. Tani esnasinda komplet rezeksiyon varsa adjuvan RT endikasyinu yoktur.(rezidüel hastalik süphesi olmayacak )

61. Kombine tedavi üzerine yapilan literatür taramasinda: 800 vaka Cerrahi + RT alanlarda ortalama yasam >25 yil Sadece cerrahi yapilanlarda: 13 yil Sadece RT alanlarda:12 yil Primer tümörün lokalizasyonundan bagimsiz olarak; Lokal rekürrens: %22 MM gelisimi: %15 Alexiou, C, Kau, RJ, Dietzfelbinger, H, et al. Extramedullary plasmacytoma: Tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 1999; 85:2305.

62. Extramedullary Plasmacytoma Alexiou et al (Cancer 1999)

63. Hastaligi Seyri: RT sonra lokal recürrens % 7 den azdir Tümör çapi >= 5 cm lokal basarisizlik bildirilmistir Tsang, RW, Gospodarowicz, MK, Pintilie, M, et al. Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:113. MM ‘a progresyon kemigin soliter plazmasitomasindan çok daha azdir(%10-15)

64. Pulmoner plazmastoma için 5 yillik sagkalim %40 Koss, MN, Hochholzer, L, Moran, CA, Frizzera, G. Pulmonary plasmacytomas: A clinicopathologic and immunohistochemical study of five cases. Ann Diagn Pathol 1998; 2:1. Bas boyun bölgesi için %60-82 Strojan, P, Soba, E, Lamovec, J, Munda, A. Extramedullary plasmacytoma: clinical and histopathologic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:692 Miller, FR, Lavertu, P, Wanamaker, JR, et al. Plasmacytomas of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119:614. Susnerwala, SS, Shanks, JH, Banerjee, SS, et al. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck region: Clinicopathological correlation in 25 cases. Br J Cancer 1997; 75:921. .

65. Mayo clinicde yapilan bas boyun bölgesi plazmastomali 18 hastali birçalismada Ortalama sagkalim 12,5 yil 5 yillik sagkalim orani %88 10 yillk sagkalim orani %55 6 hastada MM yada uzak bölgede plazmasitoma gelismis Creach, KM, Foote, RL, Neben-Wittich, MA, Kyle, RA. Radiotherapy for extramedullary plasmacytoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73:789.

66. Prognostik faktör: Histolojik görünüm Histolojik grade göre düsük, orta , yüksek grad olarak siniflandirilir.

67. Bir çalismada RT takiben lokal kontrol Düsük grade li hastalarda %83(15 hasta) Orta yüksek grade li hastalarda %17 Susnerwala, SS, Shanks, JH, Banerjee, SS, et al. Extramedullary plasmacytoma of the head and neck region: Clinicopathological correlation in 25 cases. Br J Cancer 1997; 75:921.