Segunda Conferencia de Consenso Internacional del grupo ADQI

1. Segunda Conferencia de Consenso Internacional del grupo ADQI  Dra. Stella Maris Calvo

2. Acute renal failure-defintions, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Qualitative Intitative (ADQI) Group Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, Jonh A Kellum, Ravindra L Mehta, Paul Pavleski and the ADQI workgroup Critical Care 2004,8:R204-R212(DQI10,1186/cc2872)

3. Introducción

4. IRA es una complicación frecuente del paciente crítico asociada a alta mortalidad efecto separado e independiente en el riesgo de muerte No hay consenso en la definición de IRA en paciente crítico produciendo confusión y dificultando las comparaciones hay discusión de la validez y relevancia clínica de los modelos animales de IRA del manejo de volumen end points para valorar nuevas intervenciones como la tecnología de la información puede asistir a todo el proceso

5. Objetivos del Consenso Valorar la evidencia existente en relación a prácticas óptimas realizar recomendaciones de consenso esbozar las hipótesis claves para estudios futuros

6. Material y Métodos

7. Etapas Preconferencia Conferencia de consenso Post conferencia

8. Revisión sistemática de la literatura las recomendaciones se basaron en evidencia cuando ésta estaba disponible en su defecto se recurrió a la opinión de expertos

9. Pre Conferencia Se identificaron 6 tópicos relevantes a IRA basados en posible nivel de impacto º de controversia variaciones de la práctica conocidas o sospechadas importancia potencial de resultados científicos potencial para desarrollo de recomendaciones de medicina basada en la evidencia presencia de evidencia

10. Tópicos definición /sistema de clasificación de IRA medidas de outcome clínico modelos animales técnicas para valorar y obtener balance de fluídos en el paciente crítico tecnología de la información

11. Conferencia Se redefinieron tópicos se identificó evidencia que los sustentara se realizaron recomendaciones y/ directivas para nuevas investigaciones hipotésis para nuevas investigaciones

12. Post Conferencia Se confeccionó el informe escrito con las recomendaciones finales hubo consenso en 47 preguntas

13. Resultados

14. Sistema de Definición/ Clasificación de IRA No hay definición única A pesar de las múltiples funciones del riñón solo la producción de orina y la excreción de productos nitrogenados son medibles fácilmente x lo que la definición debe considerar ? abrupto y sostenido del VFG o de la diuresis o ambos

15. La definición ideal debe: Considerar cambios de la línea de base abrupto (1-7 días) sostenido ( > 24 hs) incluir en la clasificación crónica agudizada ( debe de haber modificaciones para ese criterio) basada en datos de la clínica diaria y aplicable en diferentes centros debe considerar diferentes niveles de disfunción pacientes con disfunción leve ( alta sensibilidad ) pacientes con disfunción severa( alta especificidad)

16. Marcadores para definir IRA Clearence de la creatinina Creatinina plasmática urea plsmática diuresis otros KIM-1

17. Recomendaciones Los mejores marcadores son la Creatinina plsmática y la diuresis evaluación cuidadosa de la Creatinina Examen de orina para descartar nefritis alérgica intersticial glomérulonefritis se debe diferenciar IRA oligúrica y con diuresis conservada identificar la IR crónica agudizada

18. RIFLE R iesgo para disfunción renal I njuria F alla L pérdida E nf renal en etapa terminal

19. RIFLE 3 Niveles de difunción renal separa pérdida de la función renal ( necesidad de RRT x > 4 semanas) enfermedad renal terminal ( necesidad de dialisis x > 3 m) incluye criterios separados para creatinina y diuresis ( x lo menos 1 de ellos) se considera el peor

21. Cuando la f renal previa es desconocida Cálculo teórico del valor de Creatinina basal para VFG normal adecuado a la superficie corporal de 75-100 ml/min/1.73 m2 tabla ( fórmula simplificada MDRD basada en edad, raza y sexo para el límite inferior de VFG)

22. Definición de medidas de outcome clínico Medida o evento potencialmente modificable con intervenciones definidas

23. Criterios para seleccionar end points Relevancia clínica respuesta a la intervención precisión de la definición exactitud de la medida que tan completa es la evaluación

24. Clasificación de outcome Primario sobrevida scores de gravedad ( no específicos para IRA) recuperación de la función renal completa cuando el paciente vuelve a la cátegorización de base parcial cuando persiste cambios en catagorización aunque no haya necesidad de RRT

25. Outcomes fisiológicos (secundarios) La falta de progreso en la profilaxis y manejo de la IRA se atribuye a la falta de end points secundarios adecuados para valorar eficiencia de nuevas intervenciones muy pocos estudios han demostrado efecto beneficioso de los objetivos secundarios.

26.  Como no hay trabajos que demostraran cambiar los outcomes clínicos no se puede afirmar que que cambios en marcadores fisiológicos predicen en estudios en fase II el éxito de estudios en fase III con end points clínicos se deberán continuar trabajando con end points fisiológicos hasta que los resultados de ensayos evidencien efectividad para alterar los end points clínicos las decisiones clínicas deberán ser cautelosas y limitadas a valores surrogantes correlacionados con outcomes clínicos al final las intervenciones deben demostrar cambios en outcome 1º ( sobrevida o recuperación de función renal) antes que sean recomendados en uso clínico

27. Modelos animales de IRA A pesar de sus limitaciones son la única manera de mejorar el conocimiento de la IRA ninguno ha demostrado ser universalmente aplicable a la IRA ninguno da un modelo reproducible de IRA en paciente crítico se necesitan aún mejores modelos

28. Modelos modelos básicos isquemia toxinas sepsis

29. Técnicas para valorar y lograr balance de fluídos en la IRA

30. El tratamiento con fluídos es uno de los pilares de la resucitación puede haber balance negativo en ausencia de pérdidas por vasodilatación o hiperpermeabilidad la hipovolemia con volumen circulante efectivo ? debe ser corregida rápidamente para evitar la IRA controversias tipo y cantidad de fluídos administrados valoración del estado de la volemia

31. Tecnología de la información en diálisis aguda

32. Objetivos Mejorar el conocimiento de las prácticas actuales mejorar la atención

33. Se identificaron 6 áreas Seguridad del paciente valoración de patrones de prácticas actuales valoración de prácticas valoración del paciente tecnología de los aparatos de diálisis

34. Error médico puede determinar morbilidad y mortalidad tecnología de información puede utilizarse para ?? desviaciones de los procedimientos no hay estudios actuales que documenten las fuentes potenciales de error en diálisis aguda los errores pueden ocurrir en cualquier lugar del ciclo

35. Discusión Los resultados del consenso podrían ayudar al estudio de la IRA Si bien las recomendaciones basadas en datos no hay estudios suficientes para guiar muchas decisiones la definición RIFLE debe ser validada algunas decisiones pueden parecer arbitrarias al tratar de balancear utilidad con precisión

36. Conclusiones

37. A pesar de limitación de los datos este grupo encontró áreas de consenso necesario para realizar recomendaciones sobre definición de IRA selección de modelos de IRA monitoreo de la reposición elección de end points 1º y 2º en los ensayos posible rol de la tecnología de información

38.  Se desarrolló la 1º definición de consenso de IRA el término RIFLE refleja riesgo injuria falla pérdida enfermedad renal terminal