Het ‘Recht op Gezondheid’ in tijden van economische crisis: de Cubaanse ervaring

1. Het ‘Recht op Gezondheid’in tijden van economische crisis: de Cubaanse ervaring Brussel, maart 2014 Pol De Vos pdevos@itg.be

2. 1986 - 1991 1991 / 1993 1996 - 2012 Structurele samenwerking ITG – INHEM & IPK (DGOS) Van binnenuit/onderuit Cubaanse gezondheidspolitiek doorgronden Sterke en minder sterke punten in de gezondheidszorg Concrete gevolgen van de complexe internationale context Gevoerd beleid Rol van Cuba in Latijns-Amerika (en ver daarbuiten) 2010

3. Recht op gezondheid SSS & WHO “Health for All” “Investing in health” WHO 2008 Colombia versus Cuba Cubaanse visie op gezondheid SDH Pre 89 Post 89 Internationale solidariteit Cuba vandaag

4. Recht op gezondheid SSS & WHO “Health for All” “Investing in health” WHO 2008 Colombia versus Cuba Cubaanse visie op gezondheid SDH Pre 89 Post 89 Internationale solidariteit Cuba vandaag

5. Recht op gezondheid – WHO 1948 1948 – WHO Constitution "the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being...“

6. Health sector financing TAXATIONS Government UK, Nw, Sw, Cuba CONTRIBUTION social security B, D, Fr PREMIUM private insurers “’Managed care” (US) CHARGES HEALTH CARE individuals health care providers

10. WHO Conference in Alma Ata - 1978 Integrated health and health services strategy Government responsibility Universally accessible health services Multi-sectorial approach Participation Comprehensive approach towards health New International Economic Order

11. Foto Reagan & Thatcher Neoliberale maatregelen van beide Antivakbond Sandinisten/FMLN/Etc

13. World Bank 1993: ‘Investing in Health’ Belangrijkste veranderingen: Daling van publieke uitgaven Competitie Fragmentatie en Privatisering Gevolgen in Latijns-Amerika Privatisering (“Managed care” als paradigma) Chili en Colombia als koplopers VS HMO’s zwermen uit over Latijns-Amerika Ondersteund door IFI-politiek Overnames en fusies (op wereldvlak) in de gezondheidsector: 1996 : 336 miljoen USD 1997 : 3.4 miljard USD 2001 : 9.1 miljard USD Administratie  - winsten  - fondsen klinische diensten  HMO’s in goede gezondheid : Trekken rijkere en gezondere patiënten aan Chronisch zieken en armen naar ondergefinancierde publieke sector

14. Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. The Exportation of Managed Care to Latin America. New England Journal of Medicine. 340 (14): 1131-36 (1999).

16. ALBAversusALCA (FTAA)

18. www.who.int/whr/2008

20. Deze toxische combinatie van slechte politiek en economie is – grotendeels – verantwoordelijk voor het feit dat de meerderheid van de wereldbevolking vandaag niet de beste gezondheid genieten die biologisch mogelijk is. www.who.int/social_determinants/final_report

21. 2008: Sharpening of crisis

23. Recht op gezondheid SSS & WHO “Health for All” “Investing in health” WHO 2008 Colombia versus Cuba Cubaanse visie op gezondheid SDH Pre 89 Post 89 Internationale solidariteit Cuba vandaag

24. Socio-political context 1945 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Colombia onset crisis breakdown USSR TW debt crisis End of WW II Cuba GLOBALISATION Reagan & Thatcher neoliberalism decolonization movement social awakening WHO World Health Report 2008 National Health Systems & Social Security Systems World Bank report Investing in health Alma Ata

25. Colombia: The World Bank’s “success story” Insurance-based unified system from 1993 onwards • Market of insurers + market of service providers • Hospitals become for-profit institutions • Management in function of in-door efficiency • Fragmentation of the health care system • Problems in access and quality of care • Coverage • 41% - Contributory Regime = standard package: 3 levels of care (basic, intermediate, complex) • 40% - Subsidiary = only basic level + some treatments of intermediate level • 19% - Uninsured = only emergency care

26. Recht op gezondheid SSS & WHO “Health for All” “Investing in health” WHO 2008 Colombia versus Cuba Cubaanse visie op gezondheid SDH Pre 89 Post 89 Internationale solidariteit Cuba vandaag

27. Cuba: health (care) for all 1960s – Ensure access to medical services for all 1970s – Community medicine 1980s – Family medicine Since 1990s – Reforms and adjustments Development of Cuban health system = 4 stages

29. 1959-1990Economie ten dienste van sociale ontwikkeling Elektriciteit en drinkbaar water tot in meest afgelegen hoeken Mensonwaardige arbeidsomstandigheden verdwenen (vnl platteland) Op korte tijd analfabetisme uitgeroeid Uitbouw basis- en secundair onderwijs en universiteit Opleiding arbeiders, combinatie werk- en studieprogramma’s Volwassenenvorming: iedereen aangespoord om minstens een diploma lager middelbaar onderwijs te behalen Enorme expansie van kunsten, wetenschappen en sport Waardig loon - verbetering voeding - degelijke woning

30. Huisarts-model Pas in 1984 opgestart Centrale schakel in het Cubaans gezondheidssysteem Effectiviteit bewezen in jaren 1990s Nog belangrijke tekortkomingen Systeem planning > < professionalisme van arts tov individuele patient Contextuele problemen: Lage lonen Moeilijke werkomstandigheden Zware workload (o.a. door internationaal programma) Arts sociaal gewaardeerd Nood aan het verder versterken van de centrale rol van de huisarts Lange termijn stabiliteit in de wijken > < was een probleem door internationaal programma, nu sterk verbeterd Versterken van professionalisme Versterken van teamwork Rol verdeling Huisarts - verpleegkundige

31. Huisartsen en -verpleegkundigen Verantwoordelijk voor welbepaalde bevolking ‘preventieve huisbezoeken’ ‘dispensarización’ Zorg Toegankelijk Integraal Geïntegreerd Goede kwaliteit Gratis voor de patiënt Uitbouw van het gezondheidssysteem + introductie van de huisarts (vanaf 1984) Health Area (± 30.000 inh) policlinic Family Doctor 750-1500 inh

32. Hospital Polyclinic Family Doctor

33. Socio-political context 1945 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Colombia oil crisis breakdown USSR debt crisis End of WW II Cuba GLOBALISATION Reagan & Thatcher neoliberalism over- production crisis decolonization movement social awakening WHO World Health Report 2008 National Health Systems & Social Security Systems World Bank report Investing in health Alma Ata

34. Cuba from 1990 onwards 8 965 FDrs 46.9 % coverage 27 169 FDrs 96.2% coverage 30 726 FDrs 99.2% coverage 37 645 FDrs INT COOP +++ Breakdown Soviet Union Torricelli act Helms-Burton Law 2010 1989 1995 2002 Unified public national health system maintained + Integrated system - Stability of F.Dr. in community + Free access - Lack of resources + Comprehensive care - Availability of drugs + Continuous care - Technology + Adequate health outcomes US embargo dammage / year = 2 billion USD GDP – 35% Imports – 70 %

41. Strategische planning en operationele flexibiliteit Exclusief openbare gezondheidszorg, centraal gestuurd, beleidsprioriteit Zelfde building blocks Flexibiliteit in functie van de lokale setting > < Problemen van bureaucratisch management > < Nationale beslissingen hebben grote impact op locale dienstverlening (+ en -) - bvb internationale samenwerking met Venezuela Kwaliteit van lokale management teams = essentieel Interactie tussen zorg niveaus Adequate rolverdeling tussen eerste lijn en referentieniveaus Toegang tot eerste lijn van goede kwaliteit ◄-► Efficiëntie 2de lijn > < Operationele beperkingen Bypass ++ Problemen met doorverwijsinfo heen en (vooral) terug Conclusie Cubaans gezondheidzorg systeem

42. Cuban international cooperation 40.000 Cuban professionals are working in 105 countries 88% work in Latin America, 6.6% in Africa Almost 80% of them (+ 30 000) work in the health sector in 68 different countries Example: Venezuela

45. Founded in 1998 Yearly about 1500 new students In July 2005: First 1501 graduates from 20 different countries • In 2005: students from 24 countries: • 19 from Latin-America • 4 from Africa • United States

46. Emergency Aid: Brigade Henry Reeve Katrina – 2005 – New Orleans De Standaard deze week

47. International health policy debate Cuba = one of the few important international players that actively oppose neo-liberal thinking of privatization and profit in health services Defends development of adequate, qualitative and responsive public health services counterexample of the idea that “public services can’t function adequately” example to defend the “public rationale” in other contexts

48. Conclusies - Internationaal debat Eengemaakt publiek gezondheidssysteem Maakt een eenduidig nationaal beleid mogelijk Toegang en kwaliteit verzekerd voor iedereen, ook tijdens periodes van crisis versus markt gerichte hervormingen gezondheidsnoden > < privé winsten Recht op Gezondheid Is geen “natuurlijk proces” maar een expliciete politieke beslissing Cuba’s internationale samenwerking Helpt het ROG te realiseren in andere landen > < Risico op ‘een systeem in het (lokale) systeem’ > < Massale steun aan Venezuela heeft de Cubaanse zorg onder druk gezet (2004-2007) Recente politieke veranderingen in Latijns-Amerika Sociale politiek krijgt meer aandacht in verscheidene landen Toegenomen rol van Cuba Rol model: consequent vasthouden aan ROG > < Risico verwikkeld te geraken in lokale tegenstellingen

49. Recht op gezondheid SSS & WHO “Health for All” “Investing in health” WHO 2008 Colombia versus Cuba Cubaanse visie op gezondheid SDH Pre 89 Post 89 Internationale solidariteit Cuba vandaag

50. Huidige situatie Recente economische maatregelen Hoe tot stand gekomen? Inhoud Gevolgen vandaag Toekomst?