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Understanding The Role of Psychotherapists in Addictology - COPAAH Conference Highlights

Explore the key aspects of effective therapy in addictology presented at the COPAAH conference, including therapeutic approaches, research findings, therapist biases, and treatment efficacy.

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Understanding The Role of Psychotherapists in Addictology - COPAAH Conference Highlights

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Presentation Transcript

  1. 3ème journée nationale du COPAAH Paris, 25 novembre 2011 Qu’est-ce qu’un bon thérapeute en addictologie? Jean-Nicolas Despland

  2. L’Institut universitaire de psychothérapie • Trois unités d’enseignement (≅150 psychothérapeutes): • Psychanalytique (44%) • TCC (34%) • Systémique (22%) • Deux laboratoires de recherche: • Centre d’Etude la Famille (F. Frascarolo, N. Favez) • Centre de Recherche en Psychothérapies (Y. de Roten, U. Kramer, J. Darwish) • Tenir compte des effets de croyance: • Théorie clinique v. méthodes de recherche • La médecine fondée sur la notion de preuve

  3. Le modèle médical • Une méthode • La médecine fondée sur la notion de preuve • Evidence biaised medecine • Un problème • Les abus de substance • Des traitements • L’efficacité absolue • L’efficacité relative • Un processus • Facteurs spécifiques • Facteurs non spécifiques

  4. Oùest le thérapeute? F. Vallotton: Environs de Lausanne, 1900

  5. Le thérapeute: un biais majeur? Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another. Beutler et al. in: Bergin and Garfield’sHandbook of psychotherapy and behavior change(5th ed.), 2004, p. 227

  6. L’efficacité absolue Les psychothérapies sont-elles efficaces?

  7. J. Consult. Psychol. 16:319-24, 1952

  8. L’inconscient est ineffable Il faut souligner ici que les psychanalystes de langue française semblent très généralement s'accorder sur le fait que ces critères [de scientificité] sont inapplicables au matériel et au processus de la cure classique: toute procédure qui tente de les y introduire a pour résultat de «tuer» son objet même. Ceci se justifie de considérations d'ordre épistémologique. R. Perron

  9. 375 études • 833 paramètres • 40’000 patients

  10. Les psychothérapies en médecine: 2011 Traitements Taille de l’effet Psychothérapies longues 0,99 Psychothérapies brèves (<40 séances) 0,82 Pontage aorto-coronarien 0,80 Pharmacologie arthrite rhumatoïde 0,61 Entretiens motivationnels (MI, MET) 0,41 Investig. psychodyn. brève (4 séances) 0,38 Antidépresseurs 0,30

  11. L’efficacité relative Une forme de psychothérapie est-elle supérieure à une autre?

  12. 375 études 833 paramètres 40’000 patients

  13. Le paradoxe de l’équivalence Whenexaminingthesewell-designedstudiesthat compare differenttherapeutic orientations, thesesfindings are consitentlysmall or negligible. M. Lambert, 2004

  14. Evidence biaised medecine L’impact de la croyance

  15. Allégeance (N=18) OR: 4.05 IC 95%: 2.98-5.51 Lexchin & al., BMJ 2003

  16. Un diagnostic: les abus de substances Dutra et al. Am J Psychiatry 2008

  17. Un diagnostic: l’alcool Moyer et al., Addiction 2002

  18. Un traitement: approche motivationnelle Hettema et al., Annu Rev Clin Psychol 2005

  19. Les traitements • Entretiens motivationnels • Thérapies individuelles: • Cognitives et comportementales • Psychanalytiques • Autres • Thérapies conjugales et familiales: • Cognitives et comportementales (BCT, Pressure to change, CRAFT) • Systémiques (Unilateral Family Therapy) • Autres • Traitements communautaires et en réseau: • 12 Steps Facilitation Treatment (AA/NA) • Réseaux, secteurs

  20. The Cochrane Collaboration • Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence (Review). Farrell M, Ferri MMF, Amato L, Davoli M (2010) • Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008) • Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008) • Case management for persons with substance use disorders (Review). Hesse M, Vanderplasschen W, Rapp R, Broekaert E, Fridell M (2007) • Therapeutic communities for substance related disorder (Review). Smith LA, Gates S, Foxcroft D (2006) • Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence (Review). Day E, Ison J, Strang J (2005)

  21. National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study

  22. NIDA CCTS Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

  23. NIDA CCTS Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

  24. NIDA CCTS Barber, Psychoanalytic Psychol 2008

  25. NIDA CCTS «  A focused drug-counseling approach may be most benefitial in the early phase of treatment and the initiation of abstinence, and psychotherapy for issues that lead to a vulnerability to drug use may be better adressed after a period of abstinence. » Paul Crits-Christoph and the NIDA CCTS research group Arch Gen Psychiatry 1999;56:493-502

  26. Project MATCH Project Match Research Group, J Studies Alcohol 1997

  27. L’oiseau Dodo réssiste-il aux addictions?

  28. Les facteurs spécifiques Quelestl’impact de la technique thérapeutique?

  29. Une question difficile • Développer des instruments et des méthodes permettant d’établir des liens entre facteurs spécifiques et résultat des psychothérapie est complexe • Plusieurs abords sont possibles: • Associations techniques thérapeutiques et résultats • Associations caractéristiques du patient et types de traitement • Interaction aptitude du patient et traitement (ATI, Beutler) • Comparaison effet spécifique v. effet non spécifique

  30. Aptitude x Treatment Interaction (ATI) • Résultats: • Paradoxe de l’équivalence • Contribution significative à la variance de l’alliance thérapeutique et du modèle ATI Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003

  31. Aptitude x Treatment Interaction (ATI) Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003

  32. Associations patient-traitement: Projet MATCH • Deux groupes sur 10 sites: • Traitements ambulatoires (N=952) • Aftercare (N=774) • Attribution au hasard dans 3 groupes: • Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST) • Motivational Enhancement Therapy (MET) • 12 Steps Facilitation Therapy (TSF) • 10 variables and 16 hypothèses • 1 résultat: • Les patients ambulatoires ayant une moindre gravité de trouble psychiatrique ont plus de jours d’abstinence après TSF qu’après CBCST Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1997, 1998

  33. Les facteurs non spécifiques L’alliancethérapeutique

  34. Alliance thérapeutique: définition (1) le lien affectif entre le patient et le thérapeute (2) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les buts généraux du traitement (goals) (3) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement (tasks) Bordin, Psychother Theory Research Pract 1979

  35. Alliance: méta analyse • Méta-analyse de 79 études publiées entre 1977 et 1997 • Résultats: • Corrélations pour les 20 études de 0.22, avec un écart-type faible (min. 0.21, max. 0.26) • soit un effect-size correspondantd = 0.45 • correspondant à une contribution à la variance de 6% • Il faudrait (file drawer problem): • 58 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.15 • 126 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.10 • 331 études négatives pour abaisser la corélations à 0.05 Martin et al., J Consult Clin Psychol, 2000

  36. Alliance et addictions: revue de littérature • Corrélations entre 0,15 et 0,39 (r2 0,02-0,15) • Corrélé avec l’évolution durant le traitement plus que durant le suivi • Pas de liens avec les caractéristiques sociodémographiques ou diagnostiques • Rôle probable de la motivation du patient • Pas de plus value de l’approche motivationnelle en terme d’alliance Meier et al., Addiction 2005

  37. Alliance et addictions: Projet MATCH Connors et al., JCCP 1997

  38. Le thérapeute: un biais majeur? Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another. Beutler et al. in: Bergin and Garfield’sHandbook of psychotherapy and behavior change(5th ed.), 2004, p. 227

  39. Le thérapeute et ses compétences personnelles Quelleest la variance entre thérapeutes?

  40. Contribution du thérapeute: méta analyse • Méta-analyse de 15 études publiées entre 1965 et 1990, contenant 27 groupes de comparaisons • Variable dépendante: effet du thérapeute sur le résultat • Résultats: • Le thérapeute contribue à 8.6% de la variance en moyenne pour tous les traitements et toutes les mesures (min. 0, max. 48.7%) • L’utilisation d‘un manuel et l’expérience du thérapeute restent des variables indépendantes significatives quant à la variance des résultats (régression multiple) • Le type de traitement ne joue pas de rôle quand à l’effet du thérapeute (régression multiple) Crits-Christoph, Psychotherapy Research 1991

  41. Contribution du thérapeute: Projet MATCH • Deux groupes sur 10 sites: • Traitements ambulatoires (N=952) • Aftercare (N=774) • Attribution au hasard dans 3 groupes: • Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST) • Motivational Enhancement Therapy (MET) • 12 Steps Facilitation Therapy (TSF) • Thérapeutes choisis pour leur compétence et leur allégeance aux traitements conduits • Résultat: • Le thérapeute contribue à plus de 6% de la variance des résultats (min. 1%, max. 12%) Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1998

  42. Contribution du thérapeute Délétères Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

  43. Thérapeute et champs cliniques Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

  44. Le thérapeute et l’alliance Quelle relation entre qualitéspersonelles du thérapeute et alliance?

  45. Abus de substances (alcool et cocaïne en majorité) • Deux traitements: • MET • Counselling as usual (CAU) • Sujets: • 319 patients • 30 thérapeutes

  46. Psychothérapeute et alliance Entre thérapeutes Par thérapeute Ther. 1 Ther. 2 Ther. 3 Baldwin, Wampold & Imel, JCCP 2007

  47. Psychothérapeute et alliance Crits-Cristoph et al., JCCP 2009

  48. Le thérapeute, la technique et l’alliance Comment le thérapeuteconstruit-ill’alliance avec le patient?

  49. Compétence-alliance-effets du traitement • Etude lausannoise portant sur l’Intervention psychodynamique brève • 78 patients traités par 15 thérapeutes • Diagnostics: • EDM 71% • Tr. anxieux 46% • Tr. personnalité C 50% • Modélisation de l’interaction (HLM): • Echelle de compétence • Alliance • Effets du traitement

  50. O-1 % Compétence thérapeute CSBPI Résultats SCL-90R Alliance HAq 6.3% 8.5% Variance (r2) calculée sur la base des corrélations partielles

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