Prise en charge du sujet en état de mort encéphalique dans l'optique d'un prélèvement d'organe

1. Prise en charge du sujet en état de mort encéphaliquedans l'optique d'un prélèvement d'organe CASTANIER Matthias DESC réanimation médicale Grenoble 2006 Conférence d’experts Sfar / SRLF / Agence de la Biomédecine

2. I. Mort encéphalique : historique, concept et diagnostic II. Prise en charge en réanimation du donneur potentiel III. Critères d'évaluation des organes et tissus IV. Organisation du prélèvement d'organes : Présent et Avenir

3. I. Mort encéphalique : historique, concept et diagnostic II. Prise en charge en réanimation du donneur potentiel III. Critères d'évaluation des organes et tissus IV. Organisation du prélèvement d'organes : Présent et Avenir

4. I. Contexte • Mort encéphalique chez l'adulte, comme destruction irréversible des fonctions cérébrales entraînant un arrêt de la régulation de l'homéostasie : Circulatoire Endocrinienne Thermique REANIMATION ADAPTEE

5. Ischémies tissulaires Dysfonction myocardique OAP neurogénique ÝÝ Sympathique Reperfusion-Inflammation Vasodilatation Hypovolémie Altération microcirculation Sympatholyse Syndrome inflammatoire Diabète insipide ß Triiodothyrosine ß Cortisol Troubles endocriniens Hypocalcemie Hypophosphorémie Mort encéphalique Hypothermie

6. II. Prise en charge du donneur Mise en condition Réanimation cardio-circulatoire Réanimation respiratoire Réanimation "endocrinienne" Troubles de la coagulation

7. Mise en condition • Electrocardioscope • Oxymétrie de pouls • Cathétérisme artère radiale • VVC • Monitorage température centrale • Sondage vésical

8. Réanimation cardio-circulatoire Instabilité hémodynamique Dysfonction myocardique REVERSIBLES FOIE REIN POUMON TUBE DIGESTIF

9. OBJECTIFS : APPORTS EN O2 PRESSION DE PERFUSION SUFFISANTE CORRECTION D'UNE ANEMIE

10. HYPOVOLEMIE • Diagnostic non spécifique • Critères dynamiques de réponse au RV - Δ PS : 10 mmHg ou 9 % - Δ down : 5 mmHg - Δ PP : 13 % - Δ VES : 9 à 10 % • Bilan entrées / sorties : Diabète insipide

11. Traitement - Remplissage vasculaire modéré : Cristalloïdesou colloïdes - Remplissage au delà de 3 Litres : Colloïdes - Vasopresseurs • Quel soluté colloïde ?

12. DYSFONCTION MYOCARDIQUE • Echographie cardiaquetransthoracique • Enzymes CK MB, troponine, pro-BNP... • Traitement : Dobutamine ou remplacement de la NE par de l'adrénaline • Concept de réanimation "agressive" • CORRECTION D'UNE ANEMIE: 7 < Hb < 9 g/dl

13. Objectifs • PAM entre 65 et 100 mmHg • Diurèse entre1 et 1,5 ml/kg/h • Hémoglobine > 7g/dl • Lactates artériels normaux

14. PAM < 65 mmHg Compensation diurèse Monitorage Minimum NON OUI Hypovolémie ? NON OUI Noradrénaline Remplissage PAM < 65 Monitorage Etendu Exploration Hémodynamique Hypovolémie ? Incompétence myocardique Vasoplégie Hypothermie / Hypocalcémie NE + RV RV Diabète insipide Dobutamine Adrénaline

15. Réanimation respiratoire • Ventilation mécanique conventionnelle : . PaCO2 entre 35 et 40 mmHg . PaO2 entre 80 et 100 mmHg . PEEP minimale . Manoeuvres de recrutement ? . Radiographies , fibroscopie systématique

16. Réanimation métabolique • DIABETE INSIPIDE • HORNOTHERAPIE SUBSTITUTIVE . Hormone thyroïdienne . Cortisol Bénéfice hémodynamique ? Rosendale et al. Transplantation 2003 Polyurie > 2mL/kg/h Exclure polyurie osmotique (mannitol, hyperglycémie) Hypernatremie Osmolalité plasmatique > 300 mosmol/L Densité urinaire < 1005 Osmolalité urinaire < 300 mosmol/L Compensation de diurèse D/h > 200 ml vasopressine Desmopressine (Minirin®) 1-4 µg IV ± /2h

17. Troubles de la coagulation • Bilan : TP - TCA - Fg - Facteur V- plaquettes D-Dimères et complexes solubles • Objectifs : . Plaquettes > 50 giga / l . Fg > 1 g/l . TP > 40 % et TCA < 1,5

18. Infection chez le donneur ? • Trés controversé • Mais pénurie d'organes ! • Risque de transmission de 0 à 6,5% • Greffe pulmonaire et cardio pulmonaire - Nature de l'infection : Nosocomiale et septicémies - Nature du germe : BGN et tropisme vasculaire • Cas par cas et équipe dépendant

19. IV. Conclusion • Urgence chirurgicale • Donneur " limite " ? • Hormonothérapie substitutive ? PAM entre 65 et 70 mmHg Diurèse entre 1 et 1,5 mL/kg/h Hb entre 7 et 9 g/dL PO2 entre 80 et 100 mmHg T° > 35°C

20. Iacub in enquête 1999 Zamperetti et al. Intensive Care 2004

21. 26 ans de remplissage par cristalloïdes

22. 30 ans sans cerveau

24. III. Evaluation des organes Pour tous les organes Contre-indications : . ESB - VIH - HCV - HBV - BK - syphilis . Cancers avérés ou métastasés . M. de système - allergies - intoxications . Infection bactérienne avérée *

25. Prélèvement cardiaque Contre-indications absolues . Intoxication au CO > 20 % . Arythmies ventriculaires graves . Hypoxémies sévères ( SaO2 < 80 % ) . IDM documenté . Malformation cardiaque non corrigée . Hypokinésie globale < 30 % . Lésions sévères sur coronarographie

26. Prélèvement pulmonaire Contres-indications absolues . Age > 70 ans . Maladie respiratoire chronique irréversible . PaO2 / FiO2 < 250 . Opacités alvéolaires bilatérales non réversibles . Ischémie froide > 8 heures

27. Prélèvement rénal Contres-indications absolues . Clairance de la créatinine < 30 ml/min . Lésions athéromateuses majeures . Glomérulosclérose > 50 %