新生儿病室的医院感染目标性监测

1. 新生儿病室的医院感染目标性监测 四川大学华西第二医院 邓建军

2. 内 容 提 要 一 新生儿医院感染监测的重要性 二 VAP目标性监测 三 PICC目标性监测

3. 医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 • 目标性监测 • 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

4. 新生儿医院感染高危因素 自身免疫功能低下 广谱抗生素 交叉感染 乳汁吸入 低体重与早产儿、高危新生儿 住院时间因素 其它

5. 新生儿医院感染高危因素 自身免疫功能低下 1、皮肤粘膜屏障功能差 2、血清免疫球蛋白水平低下，新生儿血清免疫球蛋白主要来自于母体，自身合成的很少基本测不出。 3.吞噬细胞吞噬功能低下

6. 新生儿医院感染高危因素 广谱抗生素新生儿病房尤其是NICU内的新生儿均为高危重症儿,常需使用抗生素，有研究报道新生儿病房抗生素的使用率达100%。由于广谱抗生素的大量使用，且疗程长、剂量大，从而极易造成正常菌群紊乱、耐药菌株增长、细菌变异、二重感染的发生,导致院内感染率发生的增加。

7. 新生儿医院感染高危因素 交叉感染 侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房环境污染

8. 新生儿医院感染高危因素 乳汁吸入 由于乳汁在吞咽时或在咽部排空时间延长，使乳汁被吸入呼吸道所致吸入肺部感染；也可是由于呕吐、溢乳或胃食道返流所致乳汁被吸入而致肺部感染。

9. 新生儿医院感染高危因素 低体重与早产儿、高危新生儿 高危新生儿：指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 低体重儿：体重<2500g。 早产儿：28足周≤胎龄≤37足周。 母亲疾病史、母孕史、分娩史、新生儿。

10. 新生儿医院感染高危因素 住院时间因素 • 医院感染的发生与住院时间长短有关，住院时间越长，医院感染的发生率越高。 • 住院10天以上的新生儿感染率甚至可以达到20%以上。 • 降低平均住院日可降低医院感染率。

11. 新生儿医院感染高危因素 其它 病房布局不合理，面积较小，床位多，病人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生儿院内感染的机会。

12. 新生儿医院感染暴发事件回顾 一、2009年3月17日到19日，天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件。有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。 经调查：该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

13. 新生儿医院感染暴发事件回顾 二、 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

14. 新生儿医院感染暴发事件回顾 三、1993年3月，某市人民医院的14名新生儿被柯萨奇B族病毒感染，其中10名新生儿死亡。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发流行。 据调查：该院医护人员无菌观念淡漠、消毒隔离不严、科室制度执行松懈（甚至有人多个婴儿共用一个奶瓶喂奶），以及探视制度不严等等，与本次新生儿感染的暴发流行都有一定关系。

15. 定义 • 院内获得性肺炎 (HAP) • 发生于入院48小时后的肺炎 • 入院时不处于潜伏期 • 呼吸机相关性肺炎(VAP) • 经气管插管或切开进行机械通气48～72h 后发生的医院获得性肺炎

16. 概况 发病率VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗的 重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。

17. 概况 死亡率VAP的粗死亡率（crude mortality）为24～76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。

18. 概况 • 第二位的院内感染 • 占所有ICU感染的25％ • 高发病率和死亡率 • 死亡率33-50% • 诊断方法不一 • 多重感染发生率高 • 革兰阴性杆菌占绝大多数 • 抗生素耐药增加了治疗难度

19. 病原体 • 通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致 • 肺炎克雷伯杆菌 • 铜绿假单胞菌 • 不动杆菌 • 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏阳性菌 • 多重耐药病原体常见 • 厌氧菌不常见

20. 发病机制 • 与多种因素有关： • 呼吸道及全身防御机制受损 • 胃十二指肠定植菌逆行移位 • 吸入 • 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成

21. 呼吸道及全身防御机制受损 • 建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。 • 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。

22. 呼吸道及全身防御机制受损 • 气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。 • 在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP 的发生和发展。

23. 胃十二指肠定植菌逆行与移位 • VAP 患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。

24. 胃十二指肠定植菌逆行与移位 • VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。

25. 吸入 • 吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。 • 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。

26. 吸入 • 同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的发生起重要作用

27. 细菌生物被膜(BF) 形成 • 气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。 • 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。

28. 诊断的金标准 • 肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊断的“金标准”。但该诊断标准在临床上应用十分困难。

29. 临床诊断 • 新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 • 发热:体温> 38 ℃ • 血WBC 升高或降低 • 脓性分泌物 • 气道吸引物非定量分析分离出病原菌 • 缺点－特异性相对不足

30. 院内获得性肺炎的诊断方法 侵入性 唾液污染 胸穿 经胸肺穿刺吸引 开胸肺活检 气管内吸引, 防污染毛刷,肺泡灌洗 103– 106cfu 咯痰 107 cfu

31. VAP防控措施 • 医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。 • 新生儿科制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。 • 新生儿科的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。 • 医院感染管理部门、医务部门及护理部门督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。

32. VAP防控措施 • 开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。 • 医务人员应严格遵守手卫生规范。 • 医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 • 医务人员出现呼吸道感染症状时，应避免直接接触患者。

33. VAP防控措施 • 应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。 • 实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 • 多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。 • 应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。

34. VAP防控措施 • 严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。 • 宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。 • 插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。 • 尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。

35. VAP防控措施 • 应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。 • 可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。 • 抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。 • 呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。

36. VAP防控措施 • 应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。 • 雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。 • 不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。

37. VAP防控措施 • 使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。 • 无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。 • 对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。 • 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。 • 患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。

38. PICC • 经外周插入的中心静脉导管，适用于静脉输液的一种管道，避免了刺激性药物对血管的损伤，避免了化疗药物的外渗，解决了血管条件差和长期输液治疗病人的输液难题。 • 减少了化疗相关静脉炎和频繁静脉穿刺的痛苦。 • 能够快速大量的补液，是临床上危重患者抢救及患者营养支持的重要途经。 • PICC技术的革新、发展、普及，为患者提供了高质量、高效率、舒适安全的输液方发，成为公认的最佳长期静脉输液途径之一。

39. PICC的弊端 并发症 • 血栓 • 静脉炎 • 导管堵塞 • 血流感染

40. 血管内导管相关血流感染的危险因素 • 导管留置的时间 • 置管部位及其细菌定植情况 • 无菌操作技术 • 置管技术 • 患者免疫功能和健康状态等因素

41. 导管相关性感染 • 局部感染 导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内 • 隧道感染 感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm • 导管相关血流感染 发热、寒战，可以从导管和血培养中分离出相同的病原菌，并除外其他感染源

42. PICC相关血流感染防控措施 严格参照执行 导管相关血流感染预防与控制技术指南 （ 2010年11月29日）

44. 监测方法 采用主动监测，由专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。 填写新生儿病房日志和月报表。

45. 日感染发病率 ×1000‰ 不同体重组新生儿日感染发病率＝ 患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率 • 不同体重组新生儿总器械使用率 ×100% 不同体重组新生儿总器械使用率＝

46. 器械相关感染发病率 不同体重呼吸机相关肺炎发病率＝ ×1000‰ 不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率＝ ×1000‰ 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。

47. 我院VAP资料 • 近两年VAP千日发生率 ≤1000g： 0‰~90‰ 1001~1500 g： 0‰~250‰ 1501~2500 g： 0‰~117‰ >2500g： 0‰~333‰