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急性胰腺炎

急性胰腺炎. 浙江大学医学院附属第二医院 消化内科 蔡建庭. 概述. 多种病因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变 大多数患者的病程呈自限性 20 ％ -30 ％患者临床经过凶险 总体死亡率为 5 ％ -10 ％. 一、术语和定义. ( 一 ) 临床用术语 急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 ( 二 ) 其它术语. 急性胰腺炎 (acute pancreatitis ， AP). 临床上表现为急性、持续性腹痛 ( 偶无腹痛 ) 血清淀粉酶活性 ≥ 3 倍正常上限值 影像学提示胰腺有／无形态改变

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急性胰腺炎

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  1. 急性胰腺炎 浙江大学医学院附属第二医院 消化内科 蔡建庭

  2. 概述 • 多种病因引起的胰酶激活 • 以胰腺局部炎症反应为主要特征 • 伴或不伴有其它器官功能改变 • 大多数患者的病程呈自限性 • 20％-30％患者临床经过凶险 • 总体死亡率为5％-10％

  3. 一、术语和定义 (一)临床用术语 急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 (二)其它术语

  4. 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) • 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛) • 血清淀粉酶活性≥3倍正常上限值 • 影像学提示胰腺有／无形态改变 • 排除其它疾病者 • 可有／无其它器官功能障碍 • 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高

  5. 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP) • 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， • 无器官功能障碍或局部并发症， • 对液体补充治疗反应良好。 • Ranson评分<3 • APACHE-Ⅱ评分<8 • CT分级为A、B、C

  6. 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) • 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者： • 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿) • 器官衰竭(Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E)

  7. 建议 (1)早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis，ESAP)。其定义：SAP患者发病后72h内出现下列之一者： • 肾功能衰竭(血清Cr>2.0 mg／dL)、 • 呼吸衰竭(PaO2≤60 mmHg)、 • 休克(收缩压≤80mmHg，持续15 min)、 • 凝血功能障碍(PT<70％、和／或APTT>45秒)、 • 败血症(T>38.5℃、WBC>16X109／L、BE≤4mmol/L，持续48h，血细菌培养阳性)、 • 全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、 WBC>12X109／L 、BE≤2.5mmol／L，持续48h，血／抽取物细菌培养阴性)；

  8. (2)临床上不使用 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎等名称

  9. (3)诊断应包括 病因诊断、 分级诊断、 并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重症、ARDS)， 急性胰腺炎(胆源性，轻症)； (4)急性胰腺炎临床分级诊断： • 临床：可应用Ranson‘s标准或CT分级； • 科研：须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级

  10. Ranson分级标准 注：0-2项阳性者为轻症，病死率为1% 3-5项阳性者为中度，病死率为14%-38%， 6-11项阳性以上者为重症，病死率达100%

  11. APACHE评估系统 急性生理学和慢性健康评估系统 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 1981年， Knaus根据34种潜在的生理学和实验室数据，按其异常程度进行评分。在此基数 上，添加发病前病人原有的健康状况估计。创立了APACHE评估系统，其缺点： • 变数太多 • 计算繁琐 • 使用不便

  12. APACHE II评分系统 • Knaus于1986年对该系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE II系统 • 其记分是下列三个组成部分的总和：

  13. (一)急性生理学总分 *表中FiO2系吸入氧部分，AaDO4系肺泡动脉氧压差 1mmHg=0.33kPa

  14. 续 *如有急性肾功能衰竭，加倍计分

  15. (二)年龄因素评分 <44岁 0分 45～54岁 2分 55～64岁 3分 65～74岁 5分 >75岁 6分

  16. (三)慢性健康状况评分 凡有下列严重器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或紧急手术后病人者记5分，采用限期手术者记2分。 • 肝：活检证实肝硬变，伴门静脉高压，以往有上消化道出血．肝功能衰竭，脑病或昏迷史。 • 心血管：休息在轻微活动时出现心绞痛或心功能不全。 • 呼吸系统：慢性限制性、梗阻性或血管性疾病，严重限制活动，不能上扶梯或做家务，或有慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺高压(>40mmHg)，在需呼吸机支持， • 肾：接受长期透析 • 免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或爱滋病等抗感染功能低下者。

  17. (二)其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection)：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis)：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

  18. 病因 (一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 (二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)α-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三)特发性 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者

  19. 三、急性胰腺炎病因调查 • 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算体重指数(BMI)。 • 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定；腹部B超。 • 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定(CEA、CAl9-9)测定；CT扫描(必要时行增强CT)，ERCP／MRCP，EUS，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。

  20. 四、急性胰腺炎诊断流程 (一)临床表现 症状： • 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，但少数无腹痛。 • 可伴有恶心、呕吐。 • 发热常源于急性炎症、胰腺脓肿或继发真菌感染。 • 黄疽者多见于胆源性胰腺炎。 • 还可伴有并发症的相应症状。 体征： • 轻压痛（轻症者） • 腹膜刺激征， • 腹水， • Grey-Turner征/Cullen征。 • 肿块（腹部因液体积聚或假性囊肿） • 并发症的体征。

  21. (二)辅助检查 1、血清酶学检查 • 血清淀粉酶： • 尿淀粉酶： • 血清脂肪酶： 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。 鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。

  22. 2．血清标志物 • C反应蛋白(CRP)：发病后72hCRP>150mg提示胰腺组织坏死可能。 • 血清白介素6(IL-6)：增高提示预后不良。

  23. 3．影像学诊断 • B超检查：在发病初期24-48h，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 • CT扫描：诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)。

  24. 附：CT影像上胰腺炎症的严重程度分级 A级：影像学为正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括胰腺局部或 弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液。 C级：胰腺实质及周围的炎症改变。 除B级外，胰腺周围软组织有炎症改变。 D级：胰腺外的炎症改变。 以胰腺周围改变为突出表现。 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿。胰腺内积液 坏死，胰腺周围积液和脂肪坏死，胰腺脓肿。

  25. 建议： (1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。 (2)临床上不再应用“中度”或“重症倾向”； (3)必须对病情作动态观察。临床上应注意一部分从“轻症”转化为“重症”可能。 (4) 其他有价值的严重度评估指标： BMI≥28ks／m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP>150mg／L并持续增高

  26. (三)急性胰腺炎诊断流程(图1) 动态测定增高 急性胰腺炎初步建立 评分系统评估、CE-CT 血生化 严重度评估 病因诊断 MAP SAP

  27. 五、急性胰腺炎处理原则 (一)发病初期的处理和监护 • 目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。 • 内容：血尿粪常规、肝肾功能、心电监护；血气分析；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。 • 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、腹胀减轻／消失、肠道动力恢复／或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

  28. (二)补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 (三)镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品，654-2等，因前者收缩奥狄氏括约肌，后者则诱发或加重肠麻痹。

  29. (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 (1)生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。 奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25-50μg/h维持。 生长抑素用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持； 停药指证：临床症状改善、腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常。 (2) H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 (3)蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。

  30. (五)血管活性物质的应用 微循环障碍在急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。

  31. (六)抗生素应用 轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 致病菌:革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素：推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7-14 d，特殊情况下可延长应用。根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。

  32. (七)营养支持 轻症：只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。 重症：常先施行肠外营养，一般7-10d，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J／m1，如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酰胺制剂。 SAP患者需要的热量为8 000～10 000kJ／d，50％～60％来自糖，15％—20％来自蛋白，20％～30％来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。

  33. (八)预防和治疗肠道衰竭 • SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 • 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等； • 微生态制剂调节肠道细菌菌群 • 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 • 应用中药如皮硝外敷。 • 尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

  34. (九)中医中药 • 单味中药 • 方剂

  35. 单味中药 • 大黄（临床常用） • 丹参 • 甘遂 • 银杏叶 • 氧化苦参碱 • 川芎嗪 • 其他: 如石楠藤、刺五加等

  36. 大黄 • 蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及茎 • 性寒 , 味苦 , 归脾、胃、大肠、肝、心经 • 具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀等作用。

  37. 作用机制 • ①抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和释放； • ② 抑制细胞炎症因子的分泌, 阻止炎性介质的扩增及其生物效应的发挥; • ③诱导胰腺腺泡细胞凋亡 , 减轻胰腺炎症; • ④ 保护胃肠粘膜屏障, 抑制肠道内细菌过度繁殖, 防止细菌移位 , 减少肠道内毒素吸收; • ⑤促进肠蠕动 , 消除肠麻痹 , 减轻肠道淤积 ,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制; • ⑥松弛 Oddis括约肌 , 促进胆结石排出。

  38. 15~20g, 50ml 水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷却后即可给药（注意不可用药物加水煮沸以失去疗效）

  39. 中药方剂 • 大承气汤加减、 大柴胡汤 、 清胰汤、柴芍承气汤、复元活血汤等 • 大承气汤经过不同的加减， 结合其它中药或西药在临床中应用最广

  40. 腹腔灌洗 • 稀释了腹腔中的胰液、毒素和病原体，减少自我消化，防止败血症和腹腔感染 • 多用于SAP的治疗 • 可联合大黄胃肠道灌注，或大承气汤保留灌肠及胃管内注入，芒硝外敷

  41. 胆源性胰腺炎 首先要明确有无胆道梗阻，凡伴有明显胆道梗阻者， 应急诊行十二指肠镜下 Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流( ERCP+EST+ENBD) ，解除胆道梗阻 或行开腹手术，包括胆囊切除， 胆总管探查， 进一步明确胆总管下端 有无阻塞， 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。

  42. ERCP适应症 • 急诊ERCP和 括约肌切开是可行的而且有益，其适应症如下 • 1、任何重症急性胆源性胰腺炎 • 尽管还没有特别证据表明是有效的，常规行括约肌切开术仍被许多医疗机构所采用 • 2、任何轻型急性胆源性胰腺炎的症状轻治疗后无缓解 • 病因如结石可能存在，需行ERCP，根据情况选择括约肌切开

  43. (十一)并发症的处理 • ARDS：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。 • 急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。 • 低血压：密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。 • 弥散性血管内凝血(DIC)：应使用肝素。 • 胰腺假性：部分会自行吸收，若假性囊肿直径>6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。 • 胰腺脓肿：外科手术干预的绝对指证。 • 上消化道出血：应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。

  44. 外科手术适应症 需要和其他外科疾病鉴别 重症内科治疗无效 胰腺并发脓肿(绝对适应症)、囊肿(>6cm,有压迫)、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死 胆源性需手术解决

  45. 急性胰腺炎 图2：急性胰腺炎临床处理流程图 评估严重度 病因诊断 支持治疗 MAP SAP ERCP+EST 胆囊切除术 胆源性 动态增强CT 无坏死 胰腺组织坏死 治疗改善 CT/B超引导穿刺 无感染 疾病恶化 感染 外科手术

  46. Thank you！

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