Degeneración corticobasal.

1. Degeneración corticobasal. Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología DIPRECA. USACH. Dr Chaná.

2. Es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que se presenta típicamente con parkinsonismo asimétrico y disfunción cognitiva. • Su diagnóstico es complicado debido a su variabilidad de presentación y sobreposición con otras enfermedades neurodegenerativas. • Diagnóstico definitivo, confirmación de anatomía patológica.

3. La primera descripción fue en 1968 por Rebeiz y cols. • “3 pctes con lentitud y torpeza de extremidades, temblor, postura distónica, rigidez y desórdenes de la marcha”. • Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 1968; 18: 20–33. • Sinónimos: • Degeneración corticonigral con acromasia neuronal. • Degeneración cortical con cromatolisis neuronal. • Corticobasal ganglionic. • Cortical basal ganglionic.

4. Epidemiología. • Se presenta entre la 6 y 8ava década de vida. Edad promedio 63 años. Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 184–89. • Se afectan hombres y mujeres, con leve predominancia en las mujeres. Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD. Corticobasal degeneration: a clinical study of 36 cases. Brain 1994; 117: 1183–96. • Es típicamente una enfermedad esporádica, aunque existen raros casos familiares documentados. • Factores de riesgos ambientales tóxicos o infecciosos no se han descrito.

5. Incidencia y prevalencia son desconocidos. • Togasaki y tanner estimaron que el 4 – 6% de los parkinsonismos corresponden a DCB. Togasaki DM, Tanner CM. Epidemiologic aspects. Adv Neurol 2000; 82: 53–59. • Incidencia estimada 0,62 – 0,92 por 100.000 por año. • Prevalencia 4,9 – 7,3 por 100.000 • Sobrevida 7 a 9 años.

6. Histopatología. • Atrofia cortical mayor en frontal posterior perirolándico y parietal asimétrica. • Con ppal afectación de área motora y sensitiva. Degeneración secundaria del tracto piramidal. • Hay una intensa gliosis y fibrosis, pérdida de la arquitectura. • Atrofia de los 2/3 externos de la sust nigra. • Neuronas pálidas grandes (acromasia) es lo característico. • El citoplasma es positivo para neurofilamentos fosforilados y Ac contra ubiquinina y tau.

7. A.- Inmunohistoquímica para TAU. B.- En sust blanca neuropilo. C.- Placas de astrocitos en putamen.

8. Patología molecular. • Acumulación de TAU hiperfosforilada formando filamentos anormales en neuronas y glias. • El gen TAU se ubica en cromosoma 17 (13 exones), que tiene similar patrón a la ELF en PSP y DCB. • Se cree que la alteración de este gen puede causar estas dos enfermedades.

11. Clínica. • 3 grandes estudios evalúan la presentación, Rinne y cols reportó 5 presentaciones iniciales en 36 casos. • La más común, 55% “useless arm”, como rigidez, distonía, akinecia o apraxia motora. • Desórdenes de la marcha (27%). • Síntomas sensitivos, alteraciones del lenguaje y del comportamiento fueron raras. • Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD Corticobasal degeneration: a clinical study of 36 cases. Brain 1994; 117: 1183–96. • Wenning et al reportó 14 pctes confirmados por anatomopatología, la torpeza fue la ppal presentación 50%, temblor 21%, luego a los 3 años rigidez unilateral 79%, bradiquinesia 71%, apraxia ideomotora 64%, inestabilidad postural 45%, distonía 43% y demencia 36%. • Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 184–89.

12. En otro gran estudio de 147 pctes (7 confirmados), todos tenían al menos un síntoma parkinsoniano (rigidez, bradiquinesia, temblor o alteración postural). El 95% tenían 2 síntomas. Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, et al. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957–61. • 93% presentó alteraciones de funciones superiores, como dispraxia, alteración sensitiva cortical, demencia y disfasia.

13. Síntomas motores. • Parkinsonismo y distonía. • Unilateral o gran asimetría es un hecho importante en la DCB. • Ppal, parkinsonismo asimétrico (brazos), rigidez, luego bradiquinesia, trastornos de la marcha y temblor (6 – 8 Hz). • Mioclonías focales estímulo – sensitivo. • Inestabilidad postural y caídas. • Distonía asimétrica, se observa en la progresión de la enfermedad. En brazos. Raro en cuello y tronco. Asociada a dolor.

14. Disfunción cortical: • Apraxia ideomotora es lo más común. Jacobs DH, Adair JC, Macauley B, Gold M, Gonzalez Rothi LJ, Heilman KM. Apraxia in corticobasal degeneration. Brain Cogn 1999; 40: 336–54. • Esta apraxia puede ser bilateral y evaluada en la extremidad menos afectada por el parkinsonismo. • Dificultad en la imitación de gestos con la mano y uso de objetos. Apraxia de EEII puede dificultar la marcha. • Apraxia facial, lengua y labios.

15. Común el fenómeno de extremidad alienígena, diferenciar con levitación de extremidades, característico de PSP. Hay vagabundeo de la extremidad alien. • Síntomas sensitivos corticales, como entumecimiento, cosquilleo de la EE afectada. • Alteración de la discriminación de 2 ptos, agrafestesia y asterognosia con conservación de las modalidades sensitivas primarias.

16. Cognición y demencia. • La declinación de la cognición es un hecho común, incluso se puede llegar a demencia que hacen errar el diagnóstico. Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD.Corticobasal degeneration: a clinical study of 36cases. Brain 1994; 117: 1183–96. • Común es la alteración del lenguaje hablado, no fluente 44%. Graham NL, Bak TH, Hodges JR. Corticobasal degeneration as a cognitive disorder. Mov Disord 2003; 18: 1224–32. • Alteración en función frontal ejecutiva, pesquisada por FAB. • También se afecta el cálculo y capacidad visuoespacial. • Memoria pobremente comprometida.

17. Síntomas neuropsiquiátricos. • Depresión 73%. • Apatía 40%. • Irritabilidad 20%. • Agitación 20%. • También ansiedad y desinhibición Cummings JL, Litvan I. Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: 147–52.

18. Otros signos clínicos. • Lentitud en el inicio de sacadas horizontales. • Sd de Balint. • Sd piramidal. • Signos cerebelosos. • Severo dolor. • Disfagia.

20. Estudio. • Estudio general sanguíneo, de orina y LCR es normal. • TAC y RNM tienden a ser normales en estados iniciales de la enfermedad. • En estados avanzados, hay atrofia asimétrica frontal y parietal posterior con dilatación de ventrículos laterales. Savoiardo M, Grisoli M, Girotti F. Magnetic resonance imaging in CBD, related atypical parkinsonian disorders, and dementias. Adv Neurol 2000; 82: 197–208.

21. EEG, normal en etapas iniciales, posteriormente enlentecimiento asimétrico. • EMG, sin hallazgos significativos. • Mayor utilidad, estudios funcionales: • “Dopamine transporter singlephoton – emission CT. Es anormal (dif Alzheimer y Pick que es normal). • No diferencia otros tipos de parkinsonismos como PSP y parkinson . • Los estudios han demostrado reducción asimétrica en metabolismo de glucosa y flujo sanguíneo en frontal post, parietal inf, temporal sup, tálamo y estriado (también en PET). Brooks DJ. Functional imaging studies in corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: 209–15. • PET activación microglial scans con el ligando PK11195, muestra asimetría en la activación de ganglios de la base y corteza.

22. PET con activación microglial.

23. SPECT. Hipoperfusión cortical y basal

24. Diagnóstico diferencial. • PSP. • Demencia frontotemporal. • Afasia progresiva no fluente. • Enf de cuerpos de Lewy y Alzheimer. • Enf de Parkinson. • Atrofia multisistémica. • Enf de Wilson. • Gliosis subcortical progresiva. • Huntington tipo akinético – rígido. • Enf de Pick atípica.

25. Criterios diagnósticos. • Criterios propuestos por Lang et al.

27. Tratamiento. • No hay tto curativo, sólo sintomático. • Síntomas motores. Levodopa, beneficio limitado (mejoría del 24%). Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, et al. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957–61. • Pueden haber disquinesias tardías. • Los agonistas dopaminérgicos y selegilina pueden tener mas RAM que la levodopa. • Amantadina para apraxia ideomotora. • Baclofeno solo o + anticolinérgicos para la rigidez. • Clonazepam para mioclonias y temblor.

28. Otros síntomas. • Disfagia, prevenir aspiración. Manejo con dieta o en su defecto SNY o gastrostomía. • Constipación: dieta, medicación. • Urgencia urinaria: anticolinérgicos. • KNT motora y TO