برنامه هاي كميته حاكميت باليني مرکز آموزشی، درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني

1. برنامه هاي كميته حاكميت باليني مرکز آموزشی، درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني

2. مقدمه: • ارتقاء کيفيت خدمات باليني وافزايش پاسخگويي ارائه دهندگان خدمات درماني در قبال کيفيت ارائه شده به مردم، از مهمترين اهداف تعيين شده در برنامه استراتژيک مرکز آموزشی درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني مي باشد. • در اين راستا کميته حاکميت باليني اين مرکز در دي ماه سال گذشته، پس از ابلاغ ضرورت استقرار حاکميت باليني در مراکز درماني از سوي وزارت بهداشت و درمان ، فعاليت خود را آغاز نمود .

3. اهداف کميته حاکميت باليني در مرکز آموزشی درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني • هدف کلي: - استقرار و اجراي حاکميت باليني در مرکز آموزشی درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني • اهداف جزيي: - آموزش و ترويج مباني حاکميت باليني در داخل بيمارستان - تمرکز بر بالا بردن کيفيت مراقبت هاي باليني با تاکيد بر استانداردهاي معتبر - دريافت و بررسي نظرات و شکايات بيماران و تبديل شکايت به رضايت - شناسايي و تعريف شاخص هاي عملکرد باليني - شناسايي، تحليل و مديريت ريسک هاي باليني در بيمارستان - مميزي باليني و بازنگري نتايج مميزي باليني بر اساس شاخص هاي تعريف شده و ايجاد توصيه هايي براي بهبود؛ و بازنگري مميزي مدارک پزشکي و پرستاري - بازنگري حوادث باليني نامطلوب و عوارض جانبي دارو - شفاف سازي خدمات درماني براي ارائه کنندگان و دريافت کنندگان خدمات درماني

4. فراهم کردن زير ساخت هاي اوليه استقرارحاکميت خدمات باليني: • تشکيل کميته حاكميت باليني در بيمارستان • تعيين دفتر واحد آموزش به عنوان محل انجام امور حاکميت باليني • صدور ابلاغ جهت اعضاء اصلي و برقرار منظم جلسات حاکميت باليني • فرهنگ سازي و آموزش • تعيين مهمترين اجزاي حاکميت باليني با توجه به دستور العمل هاي وزارت بهداشت و درمان و معاونت محترم درمان

5. تشکيل کميته حاکميت خدمات باليني • کميته حاکميت خدمات باليني مرکز آموزشی، درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني که متشکل از کارشناسان، صاحب نظران، مديران مرتبط و نمانيدگاني از ارائه دهندگان خدمات باليني اين مرکز است، در دي ماه سال 1389 با هدف ارتقاء کيفيت خدمات باليني به طور رسمي کار خود را آغاز نمود. اين کميته به صورت ماهیانه در دفتر مديريت بيمارستان تشکيل جلسه مي دهد و در آن خط مشي ها و برنامه هاي کلي و نحوه پياده سازي حاکميت باليني در بيمارستان سياست گذاري مي شود.

6. اعضاي اصلي کميته حاكميت باليني در بيمارستان • آقاي دكتر كاظم زاده (رياست بيمارستان و رئيس كميته) • آقاي دكتر سلطاني (مديريت بيمارستان) • آقاي تربت زاده (مدير پرستاري بيمارستان) • خانم اسماعيل زاده (سوپروايزر آموزشي بيمارستان و دبيركميته) • آقاي دكتر آبيلي (مسؤول گروه جراحي اعصاب) • آقاي دكتر آريامنش (متخصص ارتوپدي) • آقاي دكترقرايي (مسؤول فني اورژانس و مسوول گروه ارتوپدي) • آقاي دكتر صداقت (مسؤول گروه بيهوشي ) • آقاي دكتر صالحي (مسؤول پزشكان عمومي اورژانس) • خانم عليون (سوپروايزر باليني بيمارستان) • آقاي مالك (كارشناس كنترل عفونت بيمارستان) • خانم گلمكاني (كارشناس ارزشيابي و تعالي بيمارستان)

7. فرهنگ سازي و آموزش • تهيه و توزيع بسته هاي آموزشي حاکميت باليني در کليه واحدهاي بيمارستان • تهيه و نصب پوسترهاي حاكميت باليني در کليه واحدهاي بيمارستان • برگزاري جلسات آموزشي در رابطه با حاکميت باليني جهت کليه سرپرستاران بخش ها • برگزاري کلاس آموزشي حاکميت باليني براي کليه پرسنل • استفاده از پيشنهادات افراد مختلف شاغل در كليه واحدهاي بيمارستان در راستاي استقرار نظام حاکميت باليني

8. هماهنگي و تطابق در برنامه هاي مختلف ارتقاي کيفيت و كميته هاي بيمارستاني • نظر به اينکه ارتقاي همه جانبه كيفيت خدمات بيمارستان، در قالب برنامه حاکميت خدمات باليني در حال انجام مي باشد، ارتباط کليه کميته هاي بيمارستان و بهره گيري از پيشنهادات، تجربيات و اقدامات انجام شده در اين کميته ها، در دستور کار تيم حاکميت باليني قرار گرفته است.

9. فعاليت هاي كميته مرکز آموزشی، درمانی و پژوهشی سوانح طالقاني در حيطه هاي حاكميت باليني

10. 1) مشاركت همراهيان و بيماران: • تشكيل دفتر رسيدگي به شكايات و مشكلات بيماران با مسووليت مترون بيمارستان • طراحي و تهيه فرم "دريافت شكايت، انتقاد، تقدير و پيشنهاد" • تعبيه صندوق دريافت فرم هاي مذكور در محل مناسب • اطلاع رساني به همراهيان و بيماران در مورد دفتر رسيدگي به شكايات و مشكلات بيماران • رسيدگي فوري به فرم هاي دريافت شده و اطلاع به فرد مطرح كننده مشكل • آموزش به پرسنل در مورد اخلاق حرفه اي و نحوه برخورد و تكريم ارباب رجوع • تعبيه صندوق دريافت فرم هاي طرح تكريم ارباب رجوع در كليه بخش ها • تهيه و نصب تابلوهاي راهنماي بيماران و خط كشي مسيرهاي موردنياز آنان • سازماندهي فضاي سبز بيمارستان • پيگيري نصب پل هوايي عابر پياده در محل ورودي بيمارستان

11. نمونه فرم "دريافت شكايت، انتقاد، تقدير و پيشنهاد"

13. 2)آموزش و يادگيري: • تشكيل كميته آموزش و پژوهش و سازماندهي فعاليت هاي آموزشي بر اساس مصوبات كميته • نياز سنجي آموزشي جهت برگزاري كلاسها و كنفرانسهاي آموزشي داخل بيمارستاني • برنامه ريزي و اجراي دوره هاي آموزشي كددار • تهيه جزوات آموزشي مورد نياز پرسنل • تهيه كاردكس هاي دارويي، آموزشي و مراقبت هاي مديريت شده در كليه بخش ها • اجراي برنامه هاي مختلف آموزش CPR با تشكيل كميته سازماندهي CPR (كلاس تئوري و عملي CPR، برگزاري آزمون در چند نوبت از كليه پرسنل، تهيه پوستر مناسب، ابلاغ دستورالعمل شرح وظايف اعضاي گروه كد99، ابلاغ آخرين پروتكل CPR و...) • آموزش نحوه برخورد با بيمار ترومايي با توجه به ماهيت بيمارستان سوانح • برنامه ريزي و آموزش پرسنل جديد الورود • آموزش به پرسنل در مورد اخلاق حرفه اي و نحوه برخورد و تكريم ارباب رجوع • آموزش به پرسنل شاغل در گروه هاي مختلف (كلاس هاي عمومي مانند بانكداري الكترونيك، اطفاي حريق و... و كلاس هاي تخصصي مانند ترانسفوزيون خون و... براي پرسنل پرستاري)

15. 3)مديريت خطر: • سازماندهي فضاي فيزيكي بخش ها و تجهيزات به منظور پيشگيري از سقوط آن ها در زمان بروز احتمالي بحران • بررسي مجدد كپسول هاي اطفاي حريق بيمارستان و برگزاري كلاس آموزشي روش هاي اطفاي حريق براي كليه پرسنل • سازماندهي ترالي اورژانس كليه بخش ها و تهيه دفاتر مناسب جهت كنترل ترالي در تمام شيفت ها • ملزم نمودن كليه بخش ها براي كنترل دقيق ترالي اورژانس از نظر وجود دارو و تجهيزات لازم به تعداد استاندارد و كنترل تاريخ مصرف داروها و تجهيزات بخش • تهيه شناسنامه تجهيزات پزشكي براي كليه تجهيزات بخش ها • پارتيشن بندي مناسب بخش اورژانس • طراحي فرم گزارش خطاهاي پزشكي • نصب صندوق دريافت فرم هاي مذكور و بررسي و اطلاع رساني به سايرين به منظور پيشگيري از تكرار خطا

16. نمونه فرم گزارش خطاهاي پزشكي

17. 3)مديريت خطر: • نصب كمدهاي مناسب در اتاق CPR جهت دسترسي سريع به وسايل و تجهيزات اتاق • در نظر گرفتن فضاي مناسب براي اتاق كار اورژانس • فيكس نمودن كپسول هاي اكسيژن بخش ها • كنترل فضاي فيزيكي محوطه بيمارستان با تعبيه دوربين هاي مدار بسته مناسب در نقاط كور بيمارستان • گشت مداوم واحد نگهباني در كليه قسمت هاي بيمارستان و در ساعات مختلف بيمارستان • تجهيز امبولانس ها و كنترل مناسب و مرتب آن ها • حضور مداوم پرسنل نگهباني و پليس بيمارستان در ورودي اورژانس و بخش ها • كاهش طول زمان ملاقات روزانه به منظور كنترل بيشتر بخش ها و كاهش ريسك عفونت هاي بيمارستاني • خريد تجهيزات مناسب براي كنترل بيشتر بخش ها و كاهش ريسك عفونت( ترالي پانسمان مناسب، لگن شوي، ترالي دارو، سطل هاي زباله مناسب و...)

19. 3)مديريت خطر: • واشينگ منظم كليه بخش ها و واحد هاي بيمارستان براي كاهش عفونت • آموزش نحوه صحيح ضدعفوني سطوح و تجهيزات • در نظر گرفتن فضاي نسبتا مناسب براي انبار بخش هاي جراحي و اعصاب • پيگيري مشكل پذيرش بيماران endstage داخلي اعصاب از بيمارستان قائم ، و بستري طولاني مدت آنان در بخش هاي ICU و اعصاب- و در كنار بيماران جراحي اعصاب- كه با مشكلات متعددي بخصوص افزايش خطر عفونتهاي بيمارستاني همراه است(درحال پيگيري) • برگزاري جلسات كميته مرگ و مير بيمارستان و پيگيري اجراي مصوبات كميته مرگ و مير بيمارستاني به منظور پيشگيري از بروز خطاهاي احتمالي به وقوع پيوسته

20. 3)مديريت خطر:فعاليت هاي كميته كنترل عفونتهاي بيمارستاني: • بررسي سير تجويز و مصرف آنتي بيو تيک به منظور كنترل آن ( درحال بررسي) • تماس با رابطين کنترل عفونت در بخشها • دريافت نتايج کشتهاي مثبت از آزمايشگاه، بررسي در كميته و تصميم گيري به منظور كاهش موارد عفونتهاي نازوكوميال • پيگيري بيماران با علائم عفونت بيمارستاني و بررسي علت ايجاد، احذ تصميمات لازم • بررسي عفونتها در کميته کنترل عفونت بصورت ماهيانه • بررسي و کنترل دستگاهها درCSR و گرفتن کشتهاي راندوم سه مرتبه در ماه و بررسي نتايج • اجراي برنامه هاي آموزشي در خصوص نيدل استيک، آموزش نحوه کار با مواد شوينده و .. • کنترل حوادث شغلي در بيمارستان • تشکيل و تکميل پرونده بهداشتي براي 201 نفر از پرسنل درماني و اداري • پيگيري تزريق واکسن هپاتيت و انفولانزا براي پرسنل در معرض خطر • پيگيري موارد گزارش موارد برخورد با ترشحات • پيگيري موارد گزارش شده با انجام آزمايشهاي اورژانسي • پيگيري اقدام به پروفيلاکسي موارد لازم طبق دستور متخصصين عفوني • آموزش به پرسنل در خصوص تزريق ايمن و چگونگي برخورد با مبتلايان به بيماري هاي واگير دار ( برگزاري كلاس، نصب بنر و ...) • نظارت بر اجراي تزريق ايمن و گزارش در صورت نياز به کميته کنترل عفونت • پيگيري نمونه خون هاي فرستاده شده از بيمار يا فرد تماس يافته • افزايش موارد گزارش شده عفونتهاي بيمارستاني از 0 مورد درنيمه اول سال 89 به 14 مورد در نيمه دوم سال 89

22. 4) استفاده از اطلاعات: • تعيين رابطان حاكميت باليني در كليه بخش ها و واحدهاي بيمارستان و ارتباط نزديك رابط حاكميت باليني بيمارستان با آنان به منظور اجراي بهتر حاكميت باليني در بيمارستان و جلب همكاري پرسنل كليه واحدها با آنان • طراحي فرم گزارش خطاهاي پزشكي • نصب صندوق دريافت فرم هاي مذكور و بررسي و اطلاع رساني به سايرين به منظور پيشگيري از تكرار خطا • راند بخش ها و واحدها توسط مسوولين بيمارستان (رياست، مديريت، مترون و سوپروايزران) و ارتباط نزديك با كليه پرسنل و در تمامي شيفت ها • برگزاري جلسات منظم سوپروايزر آموزشي باپرسنل گروه هاي مختلف شاغل در كليه بخش ها و بويژه رابطان آموزشي به منظور بررسي مشكلات موجود از ديدگاه پرسنل • ارتباط مناسب و نزديك سوپروايزر آموزشي و ساير سوپروايزران با پزشكان بخش ها به منظور تعیین مشکلات درمانی و مراقبتی • راند منظم بخش ها توسط سوپروايزران و مترون بيمارستان بر اساس چك ليست هاي دانشگاه، به منظور بررسي نقاط قوت و ضعف موجود در نحوه ارائه مراقبت در بخش ها و برگزاري جلسات منظم با سرپرستاران • برگزاري منظم جلسات كميته هاي بيمارستاني و پيگيري اطلاع رساني و اجراي مصوبات كميته هاي فوق • مشاوره با سرپرستاران جهت استفاده موثر آنان از اطلاعات مفيد پرسنل

23. 5) اثربخشي باليني: • تدوين فرايند كلي بخش ها ونصب آنها در ورودي بخش ها • تدوين فرايندهاي كاري براي پرسنل گروه هاي مختلف (سرپرستاران،پرستاران، كمك بهيار، منشي و خدمات) • آموزش پرسنل جديدالورود در مورد فرايندهاي كار و اجراي آنها • تهيه شرح وظايف گروهاي مختلف پرستاري مصوب وزارت بهداشت • در نظر گرفتن كاردكس دستورالعمل ها در كليه بخش ها به منظور ابلاغ و اطلاع رساني دستورالعمل ها به كليه پرسنل و اخذ امضا از آنان به منظور مطالعه آنها • اطلاع رساني دستورالعملهاي مراقبت مديريت شده و تهيه كاردكسي براي ابلاغ و اطلاع رساني و نصب تابلوهاي آن ها در بخش ها • تهيه دستورالعمل شرح وظايف اعضاي تيم CPR • اطلاع رساني خلاصه مقالات علمي جديد بخصوص در حيطه مراقبت هاي پرستاري در قالب طرح evidence based practice(EBP)توسط سوپروايزر آموزشي • ابلاغ دستورالعمل هاي كميته كنترل عفونت دانشگاه توسط سوپروايزر كنترل عفونت • تدوين فرايند برخورد با بيمار تروما ( درحال تهيه) • اجراي برنامه 5S در كليه بخش ها و واحدهاي بيمارستان پس از آموزش به مسوولين واحدها

24. نمونه فرايند كلي بخش

25. 6)مميزي باليني: • تشكيل منظم كميته مرگ و مير بيمارستاني و بررسي موارد مرگ و مير • تشكيل كميته سازماندهي CPR به منظور پيشگيري از قصور در هنگام احياي بيماران( با توجه به ماهيت سوانح بيمارستان و اينكه حدود 50 درصد موارد مرگ ومير بيمارستاني به اورژانس اختصاص دارد، سازماندهي CPR ضروري به نظر مي رسيد؛ بدين منظور كميته فوق براساس پروتكل هاي CPR به بررسي موارد CPR پرداخته و پس از بررسي لازم، به آموزش تئوري و عملي، برگزاري آزمون در چند نوبت، تهيه چك ليست ارزيابي CPRو نظر سنجي از كليه پرسنل در مورد فرد ارزشيابي كننده، ارزشيابي موارد CPR و بررسي ارزشيابي هاي انجام شده پرداخته است. فعاليت كميته فوق همچنان ادامه دارد. • كميته حاكميت باليني بيمارستان در نظر دارد در آينده با تشكيل كارگروه مميزي باليني بيمارستان، به فعاليت هرچه بيشتر در اين امر مهم بپردازد.

26. 7) مديريت نيروي انساني: • آموزش کليه پرسنل در خصوص مباني نظام حاکميت باليني • جابجايي و تنظيم برنامه پرسنل پرستاري، كمك بهيار و خدمات به منظور سازماندهي نيروها بر اساس نياز بخش ها و طرح انطباق • تامين نيروي انساني در شرايط خاص با توجه به مركز تروما بودن بيمارستان( مانند ايام نوروز و ...) • تامين نيروي انساني لازم در مواقع اعزام بيماران به ساير مراكز درماني( با توجه به كمبود شديد نيرو و تعداد زياد موارد اعزام اين مساله حائز اهميت مي باشد) • محاسبه ساعات كاري پرسنل و پزشكان • ارزشيابي نحوه عملكرد پرسنل درماني • آموزش پرسنل به منظور ارتقاي عملكرد آنان • تهيه شرح وظايف گروه هاي مختلف و ابلاغ آن به كليه پرسنل • برنامه ريزي معارفه و آموزش پرسنل جديدالورود • تدوين فرايندهاي كاري و ارتقاي آنها

27. همتم بدرقه راه كن اي طاير قدسكه دراز است ره مقصد و من نو سفرم

28. به اميد جلب رضايت تمام بيماران مراجعه كننده به مركز آموزشي درماني و پژوهشي سوانح طالقاني كميته حاكميت باليني بيمارستان بهار 1389