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台灣鐵路局安全文化推動計畫. 安全文化之建構. 蔡嘉一 (Eric Tsai, Ph.D., P.Eng) 前加拿大環境部環境緊急應變官 台灣重大工業意外防治協會理事長 中山大學環工所副教授 地點 : 台灣鐵路局 2011 年 12 月 28 日. 內容. 1. 一般說明 1.1 歷史事故 1.2 六輕事故 2. 何謂安全文化 2.1 IAEA 的定義 2.2 安全文化特徵 3. 為何研究安全文化 3.1 傳統安全 vs 安全文化. 3.2 安全文化效益 4. 安全文化模式 4.1 完全安全文化模式 4.2 安全文化成熟模式
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台灣鐵路局安全文化推動計畫 安全文化之建構 蔡嘉一(Eric Tsai, Ph.D., P.Eng) 前加拿大環境部環境緊急應變官 台灣重大工業意外防治協會理事長 中山大學環工所副教授 地點: 台灣鐵路局 2011年12月28日
內容 1. 一般說明 1.1 歷史事故 1.2 六輕事故 2. 何謂安全文化 2.1 IAEA的定義 2.2安全文化特徵3. 為何研究安全文化 3.1傳統安全vs安全文化
3.2 安全文化效益 4. 安全文化模式 4.1完全安全文化模式 4.2安全文化成熟模式 4.3 IAEA模式 4.4 安全文化桌型模式 5. 安全文化之評量 6. 企業安全文化與案例 7. 台鐵安全文化之建立 名詞註釋
1. 一般說明 1.1 歷史事故 a. 2003年美國哥倫比亞太空梭在德州上空 解體。 b. 2005年英國石油公司德州煉油廠爆炸, 15人死亡、182人受傷,損失20億美金 c. 2010年英國石油公司墨西哥灣海上鑽油 平台爆炸,造成五人死亡受傷,原油洩 漏,損失超過US$200萬
2011年日本福島核電廠事故,預估損 • 失超過600億美金。 • 上述意外沒有一個未做過完整的風險評估,其中太空梭與核能電廠皆做過非常精密繁複的量化風險評估。美國OHSA(職業安全衛生署),在其PSM(製程安全管理)辦法中要求進行十三項要件的管理,而製程危害分析是其中的一項。
1.2 六輕事故 六輕廠區有19家公司66座工廠。六輕於九十九年七月短短二十天內發生二次嚴重化學物外洩,引發火災、爆炸。第一次是七月七日生產乙烯的烯烴一廠,因蒸餾塔塔底幫浦「軸封」破裂,使得丙烯外洩;第二次是七月二十五日,煉油二廠的重油加氫脫硫設施也疑因「軸封」失效,導致熱重油外洩(表1)。
六輕於本年五月因LPG從公共管線之法蘭外洩,引發嚴重火災。繼去年七月七日、七月二十五日二次大火為時不到一年,再度引發民眾關心。六輕於本年五月因LPG從公共管線之法蘭外洩,引發嚴重火災。繼去年七月七日、七月二十五日二次大火為時不到一年,再度引發民眾關心。 台塑石化董事長陳寶郎:改善六輕: 【利潤優先】改為【工安優先】 他認為六輕工安表面上是設備、 運轉操作出差錯,但根本原因是內部 【企業文化問題】
US NRC (核能管理委員會)政策宣言 • NRC (Nuclear Regulatory Commission)政策(1996)指出: • 「核能工業員工具有提出有關安全之問題的自由,不必害怕受到報復」
2. 何謂安全文化?(Safety Culture) 【安全文化】一詞是用來敘述於工作場所中,管理安全的方法,常常反應出對安全上之(Cox and Cox, 1991). ---態度(attitudes) ---信念(beliefs) ---了解/知覺(perception) ---價值(value)
2.1 IAEA的定義 組織每一階層之成員對員工和大眾之安全所具: 價值觀(enduring value)和優先性(priority) (IAEA 1991) 。
反應出下列程度: 對員工安全權責的承諾(commit to personnel responsibility of safety) 對保有、促進、溝通安全議題的行動 (act to preserve、enhance and communicate safety concerns)
從錯誤之教訓,主動地學習、調適和 修改行為的努力(strive to actively learn, adapt and modify behavior) 獎償情形符合這些價值(rewarded in a manner consistent with these values)
【共同價值(value)】 說明 穿衣 採購人員 設計人員 生產部門主管 遇紅綠燈
2.2 安全文化特徵 (Features of Safety Culture) (INSAG) 六大要素: (1) 個人認知(individual awareness) --安全重要性
(2) 知識與技能(knowledge & competent) --訓練 --指導 --自習 (3) 承諾(commitment ) --資深管理階段: 安全優先性 --個人之調適: 安全之共同目標
(4) 動機(motivation) -- 領導(leadership) --設定目標( setting of objectives) --獎懲(reward /sanction) (5)督導(supervision) --核實(audit) --實務回顧(review practices) (6) 權責(responsibility)
2.3 安全行為 (1) 個人安全行為 ---改善安全行為可以降低工作意外 之發生。 (2) 同事相互影響之安全行為。 (3) 組織上的安全行為: ---組織安全目標 ---員工參與組織之風險評估
【不適當安全行為例】 ---工具錯誤使用與存放 ---不正確的使用化學藥劑: MCN + HCl = HCN + MCl ---未使用適當之PPE 安全行為受到安全文化的影響。安全文化指對行為/工作程序(process)的重視。
3. 為何研究安全文化 3.1傳統安全vs安全文化
3.2 安全文化效益 《勞工安全衛生法》(草案)在降低職災上: ---採重罰措施 ---執行風險評估 【安全文化效益】----成員的共享價值觀 、信念與行為
(1) 安全績效 ---不安全行為減少 ---職災率之降低 ---損失工時之減少 ---安全價值觀之提升 ---安衛管理制度提高 ---安全工作環境之提供
(2) 團隊精神 ---全員參與的促進 ---團隊信任的加強 ---溝通的流暢 (3) 經濟效益 ---職災賠償之減少 ---職務流動之降低 ---企業管理卓越 ---正面形象之提升
4. 安全文化模式(Safety Culture Model) 4. 1 完全安全文化模式 (Total Safety Culture Model)(TSC) 圖2完全安全文化模式(TSC)
【完全安全文化三面向】 (1) 環境因子(environmental factors) ---設備、工具、幾械、物理型狀/ 佈置、熱/冷、工程 (2) 個人因子(personal factors) ---知識、技術、能力、智慧、動機 、個性 ---不可觀察到的活動
(3) 行為因子(behavior factors) ---遵守規則(e.g., OHSA)(complying) 、訓練(coaching)、鑑識 (recognizing)、溝通(communication)、 示範(demonstrating)、積極關心 ---可觀察到的活動
這些因子是動態的、相互影響的 說明 圖3 因子之相互影響---TSC模式
【行為因子--積極關心行為】(圖4) 例子---給予獎勵;正確之示範、教導 圖4 積極關心行為之影響---TSC模式
TSC的安全模式重視程序(Process)更甚於結果(outcome)TSC的安全模式重視程序(Process)更甚於結果(outcome) 說明: 安全專業人員往往把重點放在結果的統計 數字,而不是達此結果的人為過程(human process)----導致疏於防備《過程》中人員 的受傷。 【人為因子--不安全實務】(圖2) 例子---以加拿大多氯聯苯變壓器為例。
4.2 安全文化成熟模式 (Safety Culture Maturity Model)
4.3 IAEA模式 成員共享的安全【態度】、安全【價值】、安全【信念】、安全【規範】及安全【實務】
4.4 安全文化桌型模式 安全文化由四個因子支撐: 人員(person) 行為(behavior) 組織(organization) 環境(environment)
5. 安全文化之評量 確定從哪些方面對安全文化進行衡量,每一個衡量的方面可看成一個因素: (1) 組織承諾 (2) 管理參與 (3) 員工授權 (4) 獎懲系統 (5) 報告系統 (6) 教育/訓練
6. 企業安全文化與案例 安全文化在企業中的應用即所謂的 企業安全文化。企業只要有安全生產 工作存在,就會有相應的企業安全文 化存在。 開展企業組織的安全文化狀況分析和 評價,是企業安全文化得以發展的基 礎。
6.1 案例 美國通用汽車(GM)推行安全文化案例 Location: 北美廠 1993年 事故發生率(Incident Rate) 29/100員工 損失工作日比率 4.5/100員工 (Lost Workday Case Rate) Safety Culture: Leadership 2002年 總傷害紀錄率 3.8/100員工 (Total Recordable Rate) 損失工作日比率 0.25/100員工 (Lost Workday Case Rate) 資料來源: 2006 Culture Change Consultant,Inc.
美國通用汽車(GM)推行安全文化案例(續) 安全文化評量+基線清查+改善策略 改善策略 領導力 Leadership 事故調查制度 Incident Investigation 安全觀察 Safety Observation 安全會議 Safety Meeting 安全稽核制度 Safety Audit
7. 台鐵安全文化之建立 【事故問題】 運輸系統控制 軌道維護 車輛維修 人員管理 承攬商
【名詞註釋】 1.安全氣候(Safety Climate)---由安全承諾 、安全溝通(e.g., 危害溝通)、安全訓練、 安全系統(e.g.,緊急應變措施)等構成。 【氣候】是指員工對組織之工作【環境 的整體知覺】;該知覺(perception)進而 影響員工之安全行為。
2.安全績效 安全績效包括法規的符合(compliance) 、安全參與、事故發生率(Incident Rate) 等因素。 3.安全文化(Safety Culture) 指工作環境,其管理與員工將安全放在最優先。(US NRC)(A work environment where management and employees are dedicated to putting safety first)