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第二十四章 治疗 慢性心功能不全 药

第二十四章 治疗 慢性心功能不全 药. 充血性心力衰竭（慢性心功能不全， CHF ）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。. 一、 CHF 的基本病理生理学. （一） CHF 时心肌功能和结构变化 1. 心缩舒功能障碍 2. 心肌细胞调亡 3. 心肌肥厚与重构. （二） CHF 时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 2. RAAS 激活 3. 精氨酸加压素（ AVP ）和内皮素（ ET ）增多使血管收缩。

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第二十四章 治疗 慢性心功能不全 药

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  1. 第二十四章 治疗慢性心功能不全药 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。

  2. 一、CHF的基本病理生理学 （一）CHF时心肌功能和结构变化 1. 心缩舒功能障碍 2. 心肌细胞调亡 3. 心肌肥厚与重构

  3. （二）CHF时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 2. RAAS激活 3. 精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩。 4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。 5. 内皮细胞松弛因子（NO）释出减少

  4. 二、常用抗CHF药物 1. 强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷 2. R-A-A系统抑制药： ①ACE抑制药：卡托普利 ②AT1受体阻断药：氯沙坦 ③醛固酮拮抗药：螺内酯

  5. 3. 利尿药：氢氯噻嗪 4. ß受体阻断药：美托洛尔 5.其他 ①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等 ②钙拮抗药：氨氯地平 ③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农

  6. 第一节 强心苷类（CG） 1. 定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。 2. 来源：①从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物

  7. 化学结构 • 由糖与甙元两部分组成 甾体 甙元 强心活性基团 苷类 不饱和内酯环 糖 加强甙元的作用，延长作用时间。 3.结构

  8. 常用强心苷体内过程比较 • 分类 慢效 中效 短效 • 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K • PO吸收率%90-100 50-90 3-30 • 蛋白结合率%97 25 少 • 肝肠循环%26 7 少 • 消除方式肝代谢 肾排泄 肾排泄 • t1/25-7d 33-36h 21h

  9. [药理作用] 1. 对心脏作用 （1）加强心肌收缩力（正性肌力作用） 特点： ①加强心肌收缩力； ②降低衰竭心脏的心肌耗氧量； ③增加衰竭心脏的心输出量。

  10. 影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 ↓ ↑ 心率 ↑ ↓ 心室壁张力 ↑ ↓ 总耗氧量 ↑ ↓

  11. （2）减慢心率（负性频率作用）—间接 心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓； （3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 ① 兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。 ●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。

  12. ②提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。 4. 对心电图的影响： T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 相缩短）；Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R 间期延长（A-R传导减慢）； P-P 间期延长（心率减慢）。

  13. 2. 利尿作用 ①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。 ②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。

  14. 3. 对神经系统的作用 ①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。 ②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。 4. RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。

  15. [强心作用机制] • 强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。 • 强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢? 抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内Na+ ↑ ，促进Na+ - Ca2+交换机制，使Ca2+内流↑，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。

  16. 中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞内Na+、Ca2+ 大量增加，K+减少而致各种心律失常。 禁钙补钾！

  17. [临床应用] 1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）： (1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。 (2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。 (3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。 2. 某些心律失常： （1）心房颤动 ：350-600次/分，不规则。 CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。 （2）心房扑动：250-300次/分，规则 （3）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动 ，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。

  18. 心衰（强心苷） 心收缩力↓↑ 心输出量↓↑ 心排空能力↓↑ 肾血流量↓↑→尿量↓↑ 醛固酮分泌↑↓ 回心血量↓↑ 水钠潴留↑↓ 水钠潴留↑↓ 静脉压↑↓ 左心瘀血↑ ↓ 右心瘀血↑ ↓ 肺循环瘀血↑ ↓ 体循环瘀血↑ ↓ （咳嗽、咳血、 呼吸困难） （静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水）

  19. [不良反应及防治]安全范围小。 1. 中毒症状 （1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。 ①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。 （2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。 （3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊—是CG中毒的重要标志。

  20. 2. 预防： （1）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化 ； （3）监测血药浓度，剂量个体化。

  21. 3. 治疗： （1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。

  22. [用法] 1. 全效量法（洋地黄化量）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。 （1）速给法：24h内达到全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。 （2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。 2．每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2 (36h)给药，经6~7 天可获治疗效果。

  23. [药物相互作用] 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛） 2. 苯妥英钠则可降低。 3. 拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。 4. 与β受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。

  24. 第二节┃ACEI和AT1 ACEI和AT1①通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。②抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） 常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。

  25. 【药理作用】 1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、PGI2的生成。 2．改善血流动力学：降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。 4．抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加缓激肽在血中的含量）。 3．抑制心室重构及血管壁增生，提高心肌及血管的顺应性。

  26. 【临床应用】 1．充血性心力衰竭：抑制AngⅡ的形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。 2．高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。

  27. 第三节┃β受体阻滞药 美托洛尔（metoprolol） 【药理作用】 1．逆转心肌重构：长期使用阻断β受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。

  28. 2．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。2．改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。 3．抗快速型心律失常。 【禁忌症】①支气管痉挛性疾病。②心动过缓及低血压。③房室传导阻滞。④急性心力衰竭。

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