Incidentonderzoek

1. Incidentonderzoek Leren van incidenten KAM-OR dag Waterschappen Johan van Middelaar 9 oktober 2014

2. Agenda - Incidentonderzoek Deel I: Waarom • Intentieomteverbeteren • Doel • Aanpak Deel II: Aanpak • Melding • Voorbereiding • Uitvoering Deel III: Uitvoering • Plaats incident • Feiten verzamelen • Tijdlijn Deel IV: Analyse • Modellen • Conclusies en aanbevelingen • Opvolging

3. Doel: Intentieomteverbeteren • Waarsta je nu  groeimodel • Elk niveaukenteigenkarakteristiek • Van “reactief” naar “generatief” • Waarwil je naar toe  leren en verbeteren • Geschrevenregels visie, beleid, management systeem • Ongeschrevenregels cultuur, gedrag, “zodoen we het hier”

4. Oorzaken - theorie • “People will always make mistakes; to prevent these mistakes from being made, remedy the error-favourising circumstances”

5. Oorzaken - praktijk • Mens / cultuur: • Bewust: fout, overtreding, routine; goed bedoeld, overschatting • Onbewust: uitglijder, afdwaling, gevaar niet bekend • Organisatie / management systeem: • Procedures: onbekend of onbemind • Regels: (te) veel, (te) complex • Techniek: • Ontwerp, vernieuwing, innovatie • Staat van onderhoud • Omgeving: • Orde en netheid • Locatie, externe factoren

6. Resultaat

7. Plan van Aanpak • Melding: • Beschrijving incident: wie, wat, waar, wanneer • Beoordelen van melding  start incident onderzoek • Voorbereiding: • Opdrachtgever, onderzoeksteam • Doel  Onderzoeksvragen  Onderzoeksmodel • Planning • Uitvoering: • Feitenonderzoek, oorzaken, analyse • Conclusies, aanbevelingen • Rapportage

8. Voorbereiding op de uitvoering • Opdrachtgever: • Relatie t.o.v. incident • Middelen (€, tijd) • Mandaat onderzoeksteam • Plan van Aanpak: • Doel, onderzoeksvragen, teamleden • Onderzoeksmethode • Planning • Communicatie: • Intern: organisatie, medewerkers, OR • Extern: klanten, relaties, inspectie/handhaving

9. Onderzoeksteam • Samenstelling: • PM, PL, onderzoekers • Kennis, deskundigheid • Ervaring • Vaardigheden • Voorwaarden: • Voldoende tijd • Onafhankelijk

10. Plaats Incident • Zorg voor slachtoffer(s) • Veilig stellen PI: • Afzetten, afschermen • Foto’s, metingen • Identificeer betrokkenen: • Slachtoffer(s) • Getuigen • Personen in omgeving • Veilig stellen omgeving: • Documenten • Foto’s (mobiele telefoons) • Bewakingscamera’s • Besturingssystemen, data dragers • Twitter, YouTube

11. Feiten verzamelen Objectief • Onafhankelijk van mening • Geen interpretatie • Werkelijkheid staat vast: • Zintuiglijk waargenomen • Instrumenteel gemeten • Verifieerbaar Voorbeeld: welk dier is dit? • Zwart, Vier poten • Vacht, Scherpe tanden

12. Feiten ordenen “Mindware, Hardware, Software”: • Mensen/cultuur  geschreven en ongeschreven regels • Techniek  ontwerp, onderhoud, renovaties/innovaties • Organisatie  systemen en procedures, beheer

13. Interviewen Onderwerpen • Waarom ga je interviewen? • Wie ga je interviewen? • Wat ga je vragen? • Hoe stel je vragen? • Wat doe je met de resultaten? • Hoe krijg je het beste resultaat?

14. Documentenstudie Welke documenten ga je bestuderen? • Procedures en procesbeschrijvingen • Handboeken • Tekeningen • Contracten • Functieomschrijvingen • Vergunningen • Organogram

15. Opstellen tijdlijn • Gebeurtenissen: • Menselijk handelen • Falende techniek • Kwaliteit management systeem • Externe factoren • Tijdlijn: • Initiële fase • Opbouwfase • Incidentfase • Schade-/letselfase

16. Een onderzoeksmodel is een middel en niet het doel Onderzoeksmodellen Organisatorisch Tripod Delta STAMP Vlinderdasmodel TripodBeta Mort S137 Voorspellend Analyserend Visgraat Feitenboom STEP LOPA Foutenboom Gebeurtenissen Storybuilder Technisch

17. Tripod-Beta • WAT is er gebeurd • HOE is dat gebeurd • WAARDOOR is dat gebeurd • Energie (Hazard) – Gebeurtenis (Event)– Object (Target) : EGO-diagram Welk gevaar heeft target beschadigd? (Hazard) Wat is er gebeurd (Event) Wat/wie is beschadigd? (Target)

18. Vervolgens: • Identificeer (falende, ontbrekende) barrières • Analyse per barrière: • Directe faaloorzaken (“Active failures” - grijs) • Randvoorwaarden (“Preconditions” - blauw) • Latente fouten (“Latent failures” - geel) • Vaststellen Basisrisicofactoren: Organisatie (OR), Strijdige doelen (IG), Communicatie (CO), Procedures (PR), Training/opleiding (TR), Ontwerp (DE), Materieel (HW), Onderhoud (MM), Orde en netheid (HK), Omgevingsfactoren (EC), Bescherming (DF) Overschrijding Slechte Hoge werkdruk maximum planning rijtijd select BRF... Latent Failure Precondition Active Failure Latent Failure Precondition Active Failure Aanrijding Vermoeid Regelingwerk-, rij en rusttijden Hazard Event Hazard Event Failed Barrier Failed Barrier Chauffeur Target Target

19. Rapportage “A superblywritten report cannot do much to overcome a bad investigation, but a poor report candefinitely ruin a goodinvestigation” (Wood and Sweginnis, 1995)

20. En tot slot …. • Start niet blindelings een onderzoek! Denk aan: • Proces: Opdrachtgever, mandaat • Context: Wat ‘speelt’ er op de achtergrond? • Inhoud: Doel, onderzoeksvragen en methode • “Don’tjump to conclusions”: • Blijf waardevrij • Blijf kritisch • Als je wilt leren van incidenten: • Communiceer onderzoeksresultaten (intern, extern) • Definieer haalbare en effectieve aanbevelingen • Zorg voor verbetering (mens, organisatie/procedures, techniek)