METRORRAGIA

1. METRORRAGIA SilvanaSarabia 2011

2. Menstruación: Proceso cíclico fisiologico en el cual se produce la perdida hemática a traves de la vagina como consecuencia de la descamación brusca del endometrio. Transtornosmenstruales o sangradouterinoanormal: todasaquellasateracionespatológicas en el patron normal del ritmo menstrual: -intervalo: 25 y 34 dias -duración: 3 a 7 días -cantidad: 25 y 75 ml

3. SANGRADO UTERINO ANORMAL: • No ciclica: cuando es independiente de la regla, no ciclico, intermenstrual, se llama metrorragia. • Ciclica: - Polimenorrea: menstruacionesfrecuentesseparadasporintervalos de menos de 21 dias. -Oligomenorrea: intervalosmayores a 35 dias -Hipermenorrea: sangrado en cantidadexcesiva (+ 80ml) durantelasmenstruaciones de duracion normal. -Hipomenorrea: disminucion de la cantidad de sangrado en ciclosmenstrualesregulares. -Amenorrea: ausencia de menstruacionpormas de 90 dias -Menorragia: menstruacion de duraciónexcesiva. -Menometrorragia: sangradouterinoexcesivo y prolongadoque se produce con intervalosfrecuentes e irregulares

4. Clasificacion de metrorragia: • Metrorragia de origenorganicoconocido • Metrorragia no causadaporpatologiaorganica o hemorragiauterinadisfuncional

5. CLASIFICACION DE METRORRAGIAS (FIGO 7/6/2011) PALM-COEIN Entidadesestructurales: Polipo Adenomiosis Leiomioma Malignidad y/o hiperplasia Entidadesfuncionales: Coagulopatia Ovulatoria Endometrio Iatrogenica No clasificada

6. Metrorragia de origenorganicoconocido: Procesosmorbosos de origenuterinoquepueden en algunmomentoocasionarmetrorragia. • Relacionadas con el embarazo: aborto, enfermedad del trofoblasto, ectopico, placenta previa, dpni, etc • Lesionescervicales: cervicitis, polipo cervical, ectopia. Son de escasamagnitud, porcontacto, postcoital. Si la hemorragia es leve a severapensar en Ca. • Lesionesintrauterinas: Pólipo endometrial, hiperplasia endometrial, adenomiosis, neoplasiasbenignas (mioma), neoplasiasmalignas (carcinoma, sarcoma). -Son metrorragiasciclicas. • El intervalo entre ciclos es habitual • Patron menorragico o hipermenorreico (manchas) • Hemorragiaintermenstrual(endometritis, DIU)

7. METRORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: El sangrado uterina disfuncional (SUD) es un tipo de sangrado anormal proveniente del endometrio y provocada por desbalances hormonales, y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores.Pueden ser de causas: Ovulatorias Anovulatorias

8. OVULATORIOS • Asociado a síntomaspremenstruales: hipersensibilidadmamaria, menstruación o aumento de peso y con unaperiodicidad normal. • Secundario a unalesiónorgánicaaunquetambién a disfunción del cuerpolúteo ANOVULATORIOS • Con másfrecuenciadespués de la menarca y antes de la menopausia. • Es acíclica • De apariciónimpredecible • Duración variable • La magnitud del sangrado es variable

10. Hemorragia uterina disfuncional ovulatorias: • Deficiencia folicular ó lútea: origina frecuentementehemorragias pre o postmenstruales, o bien se presentan como polimenorreas. • Enfermedad de Halban: la persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias. • Alteración de las prostaglandinas: la alteración de su síntesis origina hemorragia uterina tanto en ciclos ovulatorios como anovulatorios. Una disminución de la PG F2α ( que produce vasoconstricción y contracción miometrial ) y de la PG E2 ( que estimula la contracción miometrial ) junto a un incremento de la PG I2 ( que provocaría vasodilatación, relajación miometrial y reduciría la agregación plaquetaria ),serían las responsables de la hemorragia uterina. • Alteración de la coagulación-fibrinolisis:

11. Acción hormonal: - endógena: los quistes funcionales del ovario y los tumores funcionantes ováricos ( arrenoblastomas, tumores de células del hilio, de la granulosa y de la teca ), por la alteración endocrina que producen, son causas de hemorragias uterinas. Los trastornos de la nutrición (obesidad) producen alteración hormonal periférica ( mayor conversión de andrógenos en estrógenos ). Los trastornosautoinmunitarios ( artritisreumatoide, tiroiditis de Hashimoto, lupus eritematoso sistémico ) provocar cambios endocrinos como consecuencia de insuficiencia ovárica prematura. - exógena: ciertos fármacos que actúan a nivel hipotalámico, como morfina, reserpina, fenotiacida, inhibidores de la M.A.O., drogas anticolinérgicas y clorpromazina, van a alterar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico La ingestión de hormonas, bien como fármacos (anticonceptivos, tratamiento sustitutivo en menopausia ) o involuntariamente con los alimentos ( carne de animalesengordados con estrógenos )

12. Alteracionesvascularesendometriales: fibrosis de las arterias espirales que hacen a éstas más susceptibles a la ruptura, y por tanto a la presencia de hemorragias. • Causasgenerales: - Patología suprarrenal: la patología de las glándulas suprarrenales (hiperplasiasuprarrenal, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, tumores productores de estrógenos y el síndrome de A.C.T.H. ectópico ) • Patología tiroidea: el hipotiroidismo y el hipertiroidismo • Hepatopatías: se asocia con conjugacion defectuosa de los estrogenos y disminucion de la sintesis de fibrinogeno y factores de coagulacion. • Insuficiencia renal: alteracion en la excrecion de estrogenos y progesterona

13. - Discrasias sanguíneas : la enfermedad de Von Willebrand , la deficiencia de protombina, la púrpuratrombocitopénicaidiopática y las deficiencias de factores II, V, VII y XI. Estos trastornospueden originar hipermenorreas o menorragias tanto en pacientes conciclosovulatorios como anovulatorios, dado que el problemahematológicono perturba el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. - Psicológicas: el estrés y las situaciones emocionales conflictivas

14. INVESTIGACION DIAGNOSTICA: Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomático sin antes haber llegado a un diagnósticoetiológicoseguro. • Anamnesis: - Historiaclínicadetallada: edad, antecedentes familiares y personales, alteraciones nutricionales y factores psicógenos y emocionalespredisponentes - Causas de la hemorragiauterinaanormal. - Patron menstrual, intervalos, duracion, cantidad - Antecedentessexuales y anticonceptivos. - Antecedentesginecológicos y obstétricos. • - Examenfísico: - Biotipología: obesidad hay aumento de la conversión de androstendiona a estrógenos - Examenfísico general: palparse la glándula tiroides para detectar agrandamiento o nodularidad, debe evaluarse el hígado para determinar tamaño y contorno y debe inspeccionarse la piel para detectar signos de enfermedad suprarrenal, que incluyen estrías de la mama o el abdomen, hirsutismo panículo adiposo excesivo en la región cervical posterior y la región del hombro ( “giba de búfalo” ) y petequias o equimosis. - Presión arterial, temperatura y peso. - Inspección de vulva, vagina y recto. - Especuloscopia: ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales, además de evidenciar el origen uterinO - Examen bimanual: para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos.

15. Pruebas de laboratorio: • - Hemogramacompleto. • - β-HCG en suero. • - Prolactinemia. • - Pruebas de funcióntiroidea. • - Andrógenosséricos. • - Progesterona en 2ª fase. • - Gonadotrofinashipofisarias. • - Factores de la coagulación. • - Pruebasrenales y hepáticas. • - Pruebas de funciónsuprarrenal.

16. Pruebascomplementarias: - Ecografía ginecológica: endovaginal, con el objeto de estudiar el endometrio y de descartar patologías útero-ováricas. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina, ver la vitalidadembrionaria o zonas de desprendimientoplacentario. - PAP, Colposcopia: permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio. - Histeroscopia: técnica endoscópica, cada vez en mayor auge, que permite una visualización directa de la cavidad uterina - Citología endometrial: puede realizarse el estudio del endometrio mediante una tomacitológica endometrial. - Legrado-biopsia: puede realizarse en consulta, consiguiendo suficiente mucosaparaestudiohistológico endometrial. • Legrado fraccionado: en quirófano, con anestesia. Indicado cuando se sospeche patologíaorgánica y/o maligna. Si se descarta patología orgánica y se ha llegado al diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional, es importante determinar si ésta es ovulatoria o anovulatoria. Para ello, puede ser de utilidad valorar parámetros como la temperatura basal, progesterona plasmática en fase luteínica media, características del moco cervical y volumen de la pérdida sanguínea