UM oktober 2007

1. Samenwerkingsmodule huisarts, praktijkondersteuner/-verpleegkundige en fysiotherapeut voor COPD-zorg in de eerste lijn UM oktober 2007

2. Overzicht bijeenkomst • Inleiding (10 min.) doelstelling, kennismakingsrondje en uitleg project • Thema (85 min.) handelwijze m.b.v. casus Pauze (15 min.) discussie / brainstorm werkafspraak • Afsluiting (10 min.) evaluatie en vervolgafspraken

3. Doelstelling: Verbeteren COPD-ketenzorg in eerste lijn • inzicht in elkaars handelwijze • voorbereiden van een werkafspraak Doelgroep: huisartsen, praktijkondersteuners/-verpleegkundigen en fysiotherapeuten

4. Kennismakingsrondje

5. Kader: ketenkwaliteit COPD • Opstarten samenwerkingsverbanden • Gedragsverandering COPD-patiënten mbt bewegen

6. Achtergrondinformatie • Prevalentie COPD in huisartsenpraktijk 20 per 1000 patiënten • 80% van totale patiëntengroep valt in categorie GOLD I en II (FEV1 > 50%) en wordt door de eerste lijn begeleid (Steuten et al., 2005) (16 per 1000 patiënten) • 20-40% GOLD II patiënten ervaart matig-ernstige dyspnoe en serieus spiermassaverlies (Steuten et al., 2005) (3-6 per 1000 patiënten) • Voor huisartsenpraktijk met 2800 patiënten geldt: 8-18 kandidaten voor beweegprogramma • MRC-score≥3 = matig-ernstig beperkt in activiteiten

7. MRC dyspneu schaal

8. Achtergrond (vervolg) In nieuwe NHG-standaard COPD (2007) nadruk op belang van bewegen bij COPD!

9. CASUS (50 minuten) • Let op: geen nadruk op diagnostiek of parate kennis, maar inzicht verkrijgen in het werk van de ander!

10. Lees Casus I door Vragen: • Heeft u aanvullende vragen mbt de anamnese? (roken 10 sig/dag, ca. 40 packyears; geen astma of atopie in de voorgeschiedenis; normaliter kortademig bij matige inspanning) • Welk lichamelijk onderzoek verricht u? (pulm: zacht ademgeruis, geen crepitaties; geen enkeloedeem, RR130/90, pols 80/min regulair, T37.9)

11. Wenst u aanvullend onderzoek? (geen longfunctie beschikbaar, X-thorax: 2 jr geleden gb, ECG: 2 jr geleden SR 76/min, verder gb) • Wat is uw (voorlopige) diagnose? (exacerbatie COPD dd pneumonie, hartfalen) • Welk medicamenteus beleid stelt u in? (prednisonkuur 7dg30mg; kortwerkende luchtwegverwijder zn) • Hoe bepaalt u het verdere diagnostisch traject? (MIS, longfunctie, BMI, MRC-dyspnoe, inspanningsvermogen, evt pro-BNP)

12. Lees Casus II door Vragen: • Wat is uw diagnose naar aanleiding van deze longfunctie? (goed geblazen maar duidelijk mid-expiratoir ingezakte flow-volume curve, consistent met verlaagde FER en FEV1; conclusie matig COPD zonder reversibiliteit)

13. Verandert deze uitslag iets aan uw medicamenteus beleid? (nee, geen indicatie voor ICS gezien afwezigheid atopie of astma in vg, geen aanwijzing reversibiliteit) • Welke andere behandelopties zijn mogelijk? (reactivatie mbv fysiotherapeut, begeleiding stoppen-met-roken, educatie en exacerbatie-management door PO of longverpleegkundige thuiszorg, diëtetiek)

14. Lees Casus III door Vragen: • Welk behandeldoel stelt u zich nu als behandelaar? (allereerst prioriteren in samenspraak met patiënt; bijvoorbeeld COPD-reactiveringsprogramma onder begeleiding van gespecialiseerde fysiotherapeut om de negatieve spiraal van deconditionering en kortademigheid te doorbreken. Andere prioriteiten zijn ook mogelijk, als er maar een gestructureerde, liefst tijdscontingente aanpak uit voortkomt )

15. Welke strategie is mogelijk, gericht op de motivatie van deze patiënt, om dit behandeldoel te halen? (exploreren persoonlijk streefdoel patiënt middels motivational interviewing: deze patiënt wil weer gaan vissen, maar de barrière is het oplopen van het dijkje rond de visvijver wat leidt tot piepen enkortademigheid. Hij schaamt zich hiervoor; door op dit gegeven het trainingsprogramma bij de fysiotherapeut af te stemmen kan de negatieve spiraal worden doorbroken door het persoonlijke streefdoel “de komende 6 maanden werkenwe aan het zonder piepen en kortademigheid weer op kunnen lopen van het dijkje van de visvijver” expliciet met de patiënt vast te leggen)

16. Lees Casus IV door Vragen: • Welke verwijsgegevens vindt u minimaal noodzakelijk bij aanvang van de behandeling? (personalia patiënt, diagnose, co-morbiditeit, medicatie, uitslagen spirometrie, mrc-score (op indicatie: uitslagen fietsergometrie)

17. Heeft u aanvullende vragen met betrekking tot de anamnese? (hulpvraag en verwachtingen patiënt, inventarisatie beweeggedrag bijvoorbeeld aan de hand van de Beweegwijzer van het Astmafonds, welke beperkingen in ADL ervaart patiënt door beperkingen in inspanningsvermogen, inventarisatie kwaliteit van leven, evt. vragen over vermoeidheid, slapen, depressieve klachten)

18. Welke onderzoeken verricht u? (observatie voor uitingen in mucusklaring en vermindering inspanningsvermogen: contractie scaleni, tracheadip, teken van Hoover. Spierkrachttesten dmv manuele testen, handknijpkracht of handheld dynamometrie. Testen voor algemeen uithoudingsvermogen: 6mwt, shuttle walk test, fietsergometer test. Gezondheidstesten: BMI, huidplooidiktemeting. Kortademigheid: Borg-schaal, VAS-schaal)

19. Wat is uw behandelplan? (Uitleg over opbouw van het programma. Inleidend programma is gericht op kennismaking met bewegen via instructie, voorlichting en belastbaarheidstraining. Fysieke training: training aërobe uithoudingsvermogen, lokaal spieruithoudingsvermogen, functionele training. Indien bevordering van mucusklaring nodig is worden hoest- en huftechnieken aangeleerd.)

20. Lees Casus V door • Ziet u mogelijkheden voor verbetering van de medicamenteuze therapie? (evt overstappen van kortwerkende naar langwerkende luchtwegverwijder gezien dagelijkse behoefte en ervaren belemmering bij deze patiënt)

21. Ziet u mogelijkheden voor uitbreiding van de niet-medicamenteuze behandeling? (in samenspraak met patiënt kan worden besloten tot verwijzing naar poh/longverpleegkundige voor intensieve begeleiding stoproken; verwijzing naar diëtiste voor educatie en voedingsinterventie gezien slechte voedingstoestand bij toenemend activiteitenpatroon. Tevens kan besproken worden hoe de patiënt zijn toegenomen beweeggedrag kan blijven voortzetten, o.a. in ADL en sporten buiten de zorg)

22. Welk advies geeft u dhr Habets mee als hij in de toekomst onverhoopt weer meerdere dagen moet hoesten en meer kortademig wordt? (binnen 3 dgn afspraak bij de huisarts maken en niet meer 3 wkn afwachten; voorwaarde voor een dergelijke afspraak is dat de praktijk(assistente) hier tevens van op de hoogte moet zijn, middels bijv. een attentieregel. Ook kan het bespreken en meegeven van een individueel exacerbatie-actieplan door bijvoorbeeld poh/praktijkverpleegkundige van nut zijn bij patiënten met frequente exacerbaties)

23. Naar aanleiding van de casus:(10 minuten)Werken we al op deze manier samen, aanpassingen nodig?Klopt het beeld van het werk van de ander?- rol huisarts- rol praktijkondersteuner/-verpleegkundige- rol fysiotherapeut+ korte uitleg over beweegprogramma

25. Vervolg van deze bijeenkomst: • Discussie over de inhoud werkafspraak plenair • Na afloop: subgroep schrijft de werkafspraak voor dit samenwerkingsverband uit en stuurt het rond. • Vrijwilligers voor subgroep? • van elke discipline 1 persoon • In vervolgbijeenkomst terugkoppeling

26. Werkafspraak = schriftelijk vastgelegde afspraak over afstemming van zorg tussen verschillende disciplines bij een bepaalde ziekte of problematiek

28. Communicatie en Verantwoordelijkheden

29. Brainstormen over: • Welke patiënten worden er verwezen? Eigen rol verhoging motivatie deelnemers? • Welke voorzorgsmaatregelen voor verwijzing naar fysiotherapeut? (bijv. wanneer is ergometrietest geïndiceerd?) CBO-richtlijn +flow chart • Welke verwijsgegevens minimaal aanwezig? • Welke gegevens in terugrapportage?

30. Overweging ergometrietest bij GOLD II (volgens CBO-richtlijn) • Anamnestisch ernstige dyspnoe bij inspanning • Co-morbiditeit (cardiovasculair) • Desaturatie bij inspanning • Angineuze klachten tijdens beweegprogramma (collaps of duizeligheid) Bij diagnostisch centrum of via sportarts/longarts

33. Welke verwijsgegevens minimaal aanwezig? • personalia patiënt • diagnose • relevante (cardiale) pathologie • medicatie • mrc-score • uitslagen spirometrie • uitslagen fietsergometrie • conclusie fietsergometrie • naam arts, datum en handtekening

34. Welke gegevens in terugrapportage? • gegevens van de fysiotherapiepraktijk, huisarts en patiënt • datum • verwijsdiagnose • reden van verwijzing • fysiotherapeutische diagnose • behandeldoel • verrichtingen • resultaat • adviezen aan patiënt • prognose

35. Welk eenduidig voorlichtingsmateriaal gebruiken we? Voorstel: • Nederlandse Norm Gezond Bewegen • NHG-Patiëntenbrief COPD en lichaamsbeweging • Website Astma Fonds

36. Afsluiting • Actiepunten: wie doet wat: werkafspraak uitschrijven door subgroep; alvast eerste patiënten verwijzen om ervaring op te doen • Vervolgbijeenkomst? Doel: definitieve vaststelling werkafspraak en eerste ervaringen, uitleg over beweegprogramma door fysiotherapeut, motiveren deelnemers