ภญ.ธิดาพร จิรวัฒนะไพศาล ภม , ภบ. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

1. การคุมกำเนิด สำหรับผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ภญ.ธิดาพร จิรวัฒนะไพศาล ภม, ภบ. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 1

2. การคุมกำเนิดสำหรับผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ปัจจัยหลายปัจจัยที่มีผลต่อการการตัดสินใจ คุมกำเนิดของผู้ติดเชื้อเอชไอวี 1. สุขภาพและคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อ คู่และบุตร 2. การเข้าถึงยาต้านไวรัส 3. ความกลัวต่อการถูกเปิดเผยผลเลือด กลัวต่อการถูกปฏิเสธจากคนรอบตัวความรุนแรงการตกงาน 4. ความรู้ทัศนคติ ความเชื่อเกี่ยวกับการคุมกำเนิด ที่เกี่ยวข้องกับประเพณี ศาสนาวัฒนธรรม 5. การแบ่งเพศและความขัดแย้ง

3. 1. ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดนั้นๆ 2. ระยะเวลาในการคุมกำเนิด 3. อาการข้างเคียง 4. ความยากง่ายในการใช้ 5. ราคาที่ถูกและหาใช้ได้ง่าย 6. ผลต่อการให้นมบุตร 7. มีผลปฏิกริยาต่อยาอื่นที่ใช้อยู่โดยเฉพาะยาต้านไวรัส 8. วิธีที่ใช้ : สามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ และเชื้อเอชไอวี ร่วมด้วย? 9. ความร่วมมือของคู่ ปัจจัยที่มีผลต่อการเลือกวิธีการคุมกำเนิด

4. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี 6 กลุ่ม 1. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่มีอาการ (ไม่ต้องกินยา ARV, OI หรือ TB (CD4>200) 2. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่กำลังรักษาด้วย ARV ได้ผลดี 3. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่กำลังรับประทานยารักษา OI 4. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่กำลังรับประทานยารักษา TB 5. ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่กำลังรับประทานยา ARV, OI หรือ TB 6. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการแต่ไม่ได้รักษาด้วยยา ARV

5. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาต้านไวรัสผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทานยาต้านไวรัส วิธีคุมกำเนิดแบบที่มีฮอร์โมน(Hormonal Contraceptives) 1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม : (Combined oral contraceptive pills (COCs)) 2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสตินอย่างเดียว : (Progestin-only oral contraceptive pills (POPs)) 3. ยาฉีดคุมกำเนิด : (Injectable (Depo-Provera/DMPA)) 4. ยาฝังคุมกำเนิด : (Implant)

6. NRTI Abacavir ABC Didanosine DDI Emtricitabine FTC Lamivudine 3TC Stavudine D4T Zidovudine ZDV Tenofovir TDF NNRTI Delavirdine DLV Efavirenz EFV Nevirapine NVP PI Atazanavir ATV Indinavir IDV Lopinavir LPV Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Fusion Inhibitor Enfuvirtide T-20 Current Antiretroviral Medications

7. ปฏิกิริยาระหว่าง ยาคุมกำเนิด กับ ยาต้านไวรัสเอชไอวี

8. Nevirapine (NVP) NVP กระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ตับ CYT P-450 ให้มาทำลายปริมาณยา หรือ ฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิด • ทำให้ปริมาณฮอร์โมน Ethinyl estradiol ลดลงร้อยละ 20 • ทำให้ปริมาณฮอร์โมน Norethindrone ลดลงร้อยละ 16-19 xxx

9. Efavirnz (EFV) • ปริมาณ ฮอร์โมน Ethinyl estradiol จากยาเม็ดคุมกำเนิด ในกระแสเลือด เพิ่มขึ้นร้อยละ 37 • ทำให้ปริมาณฮอร์โมน Norethindrone ลดลงร้อยละ 16-19 • อาจเกิดอาการข้างเคียงจากฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิดที่สูงขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มากกว่าปกติ xxx

10. Indinavir (IDV) • ปริมาณ ฮอร์โมน Ethinyl estradiol จากยาเม็ดคุมกำเนิดในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นร้อยละ 24 • ทำให้ปริมาณฮอร์โมน Norethindrone ลดลงร้อยละ 26 • อาจเกิดอาการข้างเคียงจากฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิดที่สูงขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มากกว่าปกติ xxx

11. Lopinavir (LPV) • ทำให้ฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในกระแสเลือดลดลงร้อยละ 42-58 • ทำให้ฮอร์โมน Norethindrone ในกระแสเลือดลดลงร้อยละ 16 xxx

12. Atasanavir (ATV) • ทำให้ฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในกระแสเลือดมีปริมาณเพิ่มขึ้น ร้อยละ 48 • ทำให้ฮอร์โมนNorethindrone เพิ่มร้อยละ 110 • อาจเกิดอาการข้างเคียงจากฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิดที่สูงขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน มากกว่าปกติ xxx

13. Ritonavir (RTV) • ทำให้ฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในกระแสเลือดลดลงร้อยละ 32 - 40 xxx

14. สรุปการใช้ยาคุมกำเนิด กับ ยาต้านไวรัสเอชไอวี ยาต้านไวรัสบางชนิดมีผลเสริมฤทธิ์(เพิ่ม) และบางชนิดมีผลยับยั้งฤทธิ์(ลด) ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมกัน และควรปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษา และควรใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

15. ปฏิกิริยาระหว่าง ยาคุมกำเนิด กับยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

16. การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด มีปฏิกิริยากับยาหลายชนิด • ยารักษาวัณโรค ยาปฏิชีวนะ ยากันชัก ยาต้านภาวะซึมเศร้า ยาแก้ปวด ยาแก้แพ้ สเตรีรอยด์ฮอร์โมน • อาจส่งผลทำให้การคุมกำเนิดผิดพลาด • อาจพบการมีประจำเดือนผิดปกติ รวมถึงการมีเลือดออกระหว่างเดือน

17. ตัวอย่าง • รายงานพบว่าผู้ที่รับประทานยารักษาวัณโรคและยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกัน • ตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 21 • มีประจำเดือนไม่ปกติร้อยละ 41 • ส่วนที่เหลือร้อยละ 48ไม่พบความผิดปกติ • ยาที่พบปฏิกิริยาได้บ่อยและชัดเจน เช่น Rifampicim รักษาวัณโรค 17

18. โรคติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์โรคติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ • โรคติดเชื้อราแคนดิดาในปาก (Candidiasis) • วัณโรค • ปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมซิสติส (Pneumocystic Carinii pneumoniaor PCP) • โรคเยื่อหุ้มสมองอับเสบจากการติดเชื้อราในสมอง

19. โรคเชื้อราแคนดิดาในปาก (Candidiasis) ยาที่ใช้รักษา Nystatin Fluconazole Itraconazole Amphotericin-B Clotrimazole Ketoconazole Tioconazole Miconazole Butoconazole ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Fluconazole, Ketoconazole,traconazole

20. ยารักษาโรคเชื้อราแคนดิดาในปากที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิดยารักษาโรคเชื้อราแคนดิดาในปากที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Fluconazole, Ketoconazole, Itraconazole เพิ่มระดับเอสโตรเจนและโปรเจสติน โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ P450 ที่ตับ ซึ่งทำให้มีปริมาณ Estrogen และ progestin สูงกว่าระดับที่ควรในกระแสเลือด

21. โรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมซิสติส (Pneumocystic Carinii pneumonia or PCP) ยาที่ใช้รักษา co-trimoxazole Dapsone Pentamidine pyrimethamine ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด co-trimoxazole Dapsone Pentamidine pyrimethamine

22. ยารักษาโรคเชื้อราแคนดิดาในปากที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิดยารักษาโรคเชื้อราแคนดิดาในปากที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด • co-trimoxazoleมีรายงานการ ทั้งเพิ่ม และ ลด ระดับฮอร์โมน • จากยาเม็ดคุมกำเนิด • Dapsone , pentamidineและ pyrimethamine • มีรายงานว่ามีผลทำให้ลดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในกระแสเลือดจากการกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ Cytochrome- P เป็นการกระตุ้นให้เอนไซม์ทำลายฮอร์โมน เอสโตรเจนและโปรเจสติน • และยังลดEnterohepatic circulation • ของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสติน • ทำให้ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดลดลง

23. โรคติดเชื้อคริปโตคอคคัส (Cryptococcosis) ยาที่ใช้รักษา Fluconazole Itraconazole Amphotericin-B Ketoconazole ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Fluconazole, Ketoconazole,Itraconazole

24. ยารักษาโรคติดเชื้อคริปโตคอคคัส (Cryptococcosis) ที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Fluconazole, Ketoconazole, Itraconazole เพิ่มระดับเอสโตรเจนและโปรเจสติน โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ P450 ที่ตับ ซึ่งทำให้มีปริมาณ Estrogen และ progestin สูงกว่าระดับที่ควรในกระแสเลือด

25. โรคติดเชื้อ เพนนิซิเลียม และ ฮิสโตพลาสมา ยาที่ใช้รักษา Itraconazole Amphotericin-B ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Itraconazole

26. ยารักษาติดเชื้อคริปโตคอคคัส (Cryptococcosis) ที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Itraconazole เพิ่มระดับเอสโตรเจนและโปรเจสติน โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ P450 ที่ตับ ซึ่งทำให้มีปริมาณ Estrogen และ progestin สูงกว่าระดับที่ควรในกระแสเลือด

27. สมองอักเสบจากเชื้อท็อกโซพลาสมา(Toxoplasmic encephalitis) ยาที่ใช้รักษา pyrimethamine sulfadiazine co-trimoxazole clindamycin azithromycin ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด co-trimoxazole , pyrimethamine,

28. ยารักษาสมองอักเสบจากเชื้อท็อกโซพลาสมา(Toxoplasmic encephalitis)ที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด • co-trimoxazoleมีรายงานการ ทั้งเพิ่ม • ลดระดับฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิด pyrimethamine มีรายงานว่ามีผลทำให้ลดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในกระแสเลือดจากการกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ Cytochrome- P เป็นการกระตุ้นให้เอนไซม์ทำลาย ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสติน และยังลดEnterohepatic circulation ของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสติน ทำให้ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดลดลง

29. โรคติดเชื้อMycobacterium avium complex (MAC) ยาที่ใช้รักษา Azithromycin Clarithromycin Ethambutol Ciprofloxacin Amikacin ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Clarithromycin

30. ยารักษาโรคติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC) ที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Clarithromycin เป็นยาที่ถูกทำลายโดย Cytochrome P3A4 และขณะเดียวกันหยุดยั้งการ ทำงานของ Cytochrome P3A4 จึงมีปฏิกิริยาระหว่างที่มีผลต่อการทำงานของเอนไซม์ชนิดนี้ ไม่ควรใช้ Clarithromycin ร่วมกับ Rifampicin มีรายงานการ ทั้งเพิ่ม / ลดระดับฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิด

31. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาวัณโรค (Tuberculosis) ยาที่ใช้รักษาวัณโรค Kanamycin Amikacin Ethionamide Cycloserine PAS Ofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin ยาที่มีปฏิกิริยากับยาเม็ดคุมกำเนิด Rifampicin, Isoniazid,Pyrazinamide

32. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาวัณโรค (Tuberculosis) Rifampicin, Isoniazid และ Pyrazinamide หยุดยั้งการ ทำงานของ Cytochrome P3A4 จึงมีปฏิกิริยาระหว่างที่มีผลต่อการทำงานของเอนไซม์ชนิดนี้ เร่งเมตาบอลิซึมของฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิด คือ เอสโตรเจน และ โปรเจสติน โดยเฉพาะ Rifampicinทำให้เกิดความล้มเหลว ในการคุมกำเนิดสูงถึงร้อยละ 31 พบว่า Isoniazid และ Pyrazinamide มีปฏิกิริยาต่อฮอร์โมนจากยาเม็ดคุมกำเนิดในทิศทางเดียวกันกับ Rifampicinแต่มีอัตราน้อยกว่า

33. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาวัณโรค (Tuberculosis) Rifampicin, Isoniazid และ Pyrazinamide ลดEnterohepatic circulation ของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสติน ทำให้ระดับฮอร์โมนในกระแสเลือดลดลงอีกทางหนึ่งด้วย

34. สรุปวิธีคุมกำเนิด สำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี

35. ข้อพิจารณาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมน กับการติดเชื้อเอชไอวี • เพิ่มโอกาสติดเชื้อ ที่ปากมดลูก เนื่องจากการยื่นออกมาของเยื่อบุปากมดลูก จากฤทธิ์ของฮอร์โมนเอสโตรเจน • 2. เพิ่มการหลุดของเชื้อเอชไอวี • ทำให้โอกาสการติดเชื้อของคู่เพิ่มขึ้น

36. 1. ผู้ติดเชื้อ เอชไอวีที่ยังไม่มีอาการ (ไม่ต้องรับประทานยา ARV, ยารักษาโรค OI หรือ TB) ( CD4 > 200) • วิธีคุมกำเนิด • ใช้วิธีคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนได้ทุกวิธีไม่มีข้อห้าม • ใส่ห่วงอนามัยได้(ใหม่ และใส่ต่อไปได้กรณีที่ใส่มาก่อน) • ทำหมันชาย/หญิงได้ ใช้ถุงยางอนามัยควบคู่ด้วยทุกครั้ง ที่มีเพศสัมพันธ์

37. 2. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรักษาด้วยยาต้านไวรัส ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ยาฝังคุมกำเนิดได้โดยปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ AZT,ddI,3TC,ABC,TDF Enfurvitide Delaviridine ใช้ถุงยางอนามัยควบคู่ด้วยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

38. 2. ผู้ติดเชื้อ เอชไอวีที่กำลังรักษาด้วยยาต้านไวรัส NVP,Efavirenz Atazanavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir ไม่แนะนำใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด แต่สามารถ ใช้ยาฉีดคุมกำเนิดและยาฝังคุมกำเนิด ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ แนะนำให้ฉีดยาคุมกำเนิดให้ตรงเวลาอย่าเลยกำหนด ใช้ถุงยางอนามัยควบคู่ด้วยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

39. 2. ผู้ติดเชื้อ เอชไอวีที่กำลังรักษาด้วยยาต้านไวรัส • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฉุกเฉิน ใช้ได้แต่ไม่ควรใช้บ่อย • ห่วงอนามัย ใช้ได้ ถ้าการรักษาได้ผล • (ทั้งใส่ใหม่ และใส่ต่อไปได้กรณีที่ใส่มาก่อน) • ทำหมัน ทั้งชาย/หญิง ใช้ได้ ใช้ถุงยางอนามัยควบคู่ด้วยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

40. 3. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส(OI=Opportunistic Infection) • - โรคติดเชื้อแคนดิดา(Candidiasis) • ที่ได้รับยา Fluconazole,KetoconazoleและItraconazole • โรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมซิสติส(Pneumocytis pneumonia or PCP) • โรคติดเชื้อคริปโตคอคคัส(Cryptococcosis) ที่ได้รับยา Fluconazole • โรคติดเชื้อ เพนนิซิเลี่ยมและฮิสโตพลาสมา(Penicillium and Histoplasmosis • ที่ได้รับยาItraconazole • โรคสมองอักเสบจากเชื้อ ท๊อกโซพลาสมา(Toxoplasmic encephalitis) • โรคติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC) ที่ได้รับยาClarithomycin ไม่แนะนำยาเม็ดคุมกำเนิด

41. 3. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส(OI=Opportunistic Infection) โรคติดเชื้อ Mycobacterium avium complex (MAC) ที่ได้รับยา Ciprofloxacin สามารถใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดได้

42. 4. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กำลังรับประทานยารักษาวัณโรค ไม่แนะนำยาเม็ดคุมกำเนิด

43. 5. ผู้ติดเชื้อ เอชไอวีที่กำลังรับประทานยาต้านไวรัสยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส หรือวัณโรค ไม่แนะนำยาเม็ดคุมกำเนิด

44. 6. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการแต่ไม่ได้รักษาด้วยยาต้านไวรัส ห่วงอนามัย : ไม่แนะนำให้ใส่ห่วงอนามัยใหม่ หากใส่อยู่ก่อนสามารถใส่ต่อไปได้ไม่ต้องถอดออก

45. ข้อสังเกตุ ยาคุมกำเนิด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส แต่ ยาต้านไวรัส /ยารักษาโรค OI และ TB มีผลต่อระดับฮอร์โมนในยาคุมกำเนิด ทั้งลด และเพิ่มระดับฮร์โมน โดยเฉพาะ ยาคุมกำเนิดชนิดกิน

46. สวัสดี