TEKHARF

1. TEKHARF YÖNTEM ve KOHORT

2. Yöntem ve Kohort • 1990 yılında kesitlemesine bir tarama olarak başlatılmış ve daha sonra uzunlamasına bir taramaya dönüştürülmüştür. • Takip taramaları: 1994/95, 1997/1998, 2000, 2001/02 ve 2003/04 • Taramalarda temelde aynı muayene ve laboratuvar yöntemleri uygulanmıştır. • Eklenen risk faktörleri: • 1995: Bel/kalça oranları, • 1997: HDL-kolesterol, apo A-I, apo B ve fibrinojen • 2000: Apolipoprotein C-III ve C-reaktif protein • 2001: Plazma insülin • 2003: Ürik asid, gamaglutamil transferaz, fosfolipidler, kompleman C3, lipoprotein(a) ve bazı diğer parametreler

3. Yöntem ve Kohort • 2003 yılından itibaren laboratuvar analizleri merkezi olarak gerçekleştirilmeye başlanmış ve araştırmaya 900'ü aşkın bir kohortta beslenme verileri eklenmiştir. 2004 takibinde de çalışmanın genetik kolu başlatılmıştır. • Laboratuvar analizleri: Yıldız T. Ü. (Medikososyal laboratuvarı) Dr. Gülay Hergenç • Beslenme verileri:Hacettepe Ü. (Beslenme)Dr. Perihan Arslan • Genetik kol: İ.Ü. İstanbul Tıp (Genetik)Dr. Nihan Ünaltuna

4. Yöntem ve Kohort • Türkiye'de kalp-damar hastalıklarına yakalanma riskinin öngörüsüne ve koroner kalp hastalığının sıklığına ilişkin güvenilir veriler 1990 yılına kadar saptanmamıştır. • Daha önce yapılmış çalışmalarda, örnekleme usulü uygulanmamış, Türkiye geneli için geçerli yaygınlıkta veriler araştırılmamış, kandakolesterol,trigliseridler, glukoz tayini, nisbi ağırlık, fizik aktivite ve benzeri risk faktörleri incelenmemiştir. • Türk Kardiyoloji Derneği İnceleme Grubu tarafından, Sağlık Bakanlığı'nın lojistik desteği ile yürütülen ve Türkiye'de ilk kez gerçek örnekleme yöntemiyle yapılan bu taramanın metodolojisi bu bölümde özetlenmektedir.

5. Nüfus Örneklemi • 1985 yılı Türkiye nüfus sayımı verilerinin 1990 yılına projeksiyonuna göre, 20 yaş ve üzerinde 29.5 milyon erişkin içinden randomize örneklemle seçilentoplam 3687 kişi. • 1997/1998 ve 2002/03 yılı takiplerinde, ölüm ve kayıpları kısmen gidermek amacıyla 1222 kişilik yeni kohort dahil edilmiştir. • Cinsiyet, 10 yıllık yaş grupları, yerleşim birimlerinin büyüklüğü ve kent-kır özellikleri yönünden Türkiye'deki gerçek oranları taşıyacak tarzda örneklem popülasyonu hazırlanmıştır. • Türkiye'nin 7 ayrı bölgesine yayılan toplam59 (32 kentsel ve 27 kırsal) yerleşim birimi örneklem popülasyonuna kaynak oluşturmuştur.

6. Yerleşim Birimi Örnek popülasyonun 59 yerleşim birimi ve 7 bölgeye dağılımı

7. Yerleşim Birimi

8. Yerleşim Birimi

9. Yerleşim Birimlerindeki Bireylerin Seçimi • Her tarama ekibi örneklem yerleşim birimine vardığında orada seçilmiş evleri ziyaret edip, ertesi sabah için muayene randevusu vermiştir. • Yerleşim birimi başına ortalama 62 birey taranmıştır. • Çoğu kişinin aç karnına gelmesi istenmiştir. • Diğerlerinin ise, daha geç randevu verilerek postprandiyal gelmeleri sağlanmıştır. • Randevuya cevap verenlerin oranı yüksektir (genellikle %80’in üzerinde). • Muayene yeri, örneklemdeki bireylerin oturdukları yere çok yakın bir yerin (sıklıkla bir okul ya da sağlık ocağı) iki odasıdır.

10. Tarama Ekipleri • Herbirinde, iç hastalıkları uzmanlık eğitimlerinin dördüncü yıllarındaki hekimlerin çoğunluğu oluşturduğu üçer kişilik üç ekip kurulmuştur. • Hekimin görevi; taranan kişiden anamnez almak, formda belirtildiği biçimde kalp-damar muayenesi yapmak ve genellikle, EKG kaydını almak. • Teknisyenin görevleri; tek kullanımlık lansetle parmağı delmek yoluyla plazma kolesterol, trigliseridler ve şeker konsantrasyonlarını Reflotron cihazıyla tayin etmek ve bazı hallerde EKG kaydını yapmak.

11. Yürütücü Kurul • Yürütücü Kurul: • Dr. Altan Onat (Başkan) • Dr. M. Şenocak (Bilgi işlem programlanması ve verilerin analizi) • Dr. G. Şurdum-Avcı (Dr. A. Onat ile birlikte ekiplerin denetlenmesi) • 1995 yılından itibaren başkan yardımcılığı görevinde Dr. G. Şurdum-Avcı'nın yerini Dr. V. Sansoy almıştır. • 2001 yılından itibaren Dr. G. Hergenç de başkan yardımcılığı görevini biyokimya tayinleri alanında yerine getirmiştir.

12. Laboratuvarın Kalite Kontrolü • İç kalite kontrolü üreticiden alınan kontrol stikleri ile yapıldı. • Kolesterol için >300 mg/dl ya da <100 mg/dl örnek değerleri hemen tekrar ölçülmüş ve iki sonuç da kaydedilmiştir. • Dış kalite kontrolü, Amiral Bristol Hastanesi’nin (İstanbul) biyokimya laboratuvarınca yapılmıştır. • Her ekip tarafından haftada bir kez alınan venöz kan örnekleri aynı gün uçakla referans laboratuvarına ulaştırılmıştır. • Örneklemin %6’sına yakın plazma örneği kolesterol tayini, az miktarda da trigliserid düzeyleri için yollanmıştır. • Valide edilecek değerler referans laboratuvarındakilerle karşılaştırılmıştır. • Aradaki varyasyon katsayısı (standart sapmaların ortalama değere oranı) ve yanılgı yüzdeleri (ortalama değerler arasındaki fark) hesaplanmıştır.

13. Formda Sağlanan Veriler • Demografik veriler • Sosyo-ekonomik durum • Kişisel ve ailesel risk faktörleri • Angina pektoris ve egzersize tahammül • Fizik muayene

14. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler • Koroner kalp hastalığı A. Kesin tanı kriterleri (1 tam puan): • Kesin angina pektorisi bulunup, bunun aort kapak hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi durumlara bağlanamaması, kesin angina pektoris vehipertansif KH bulunması, • Anamnezinde ve EKG'sinde geçirilmiş Mİ kanıtları bulunması, • Anamnezinde miyokard revaskülarizasyonu girişimi bulunması, • Kalp yetersizliğinin klinik belirti ve bulguları bulunup, konjenital, valvüler ya da hipertansif etiyoloji saptanmaması.

15. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler • Koroner kalp hastalığı B. Şüpheli tanı kriterleri (yarım puan): • Şüpheli angina pektorisi olanlar (hipertansiyon olsun veya olmasın), • 40 yaşın üzerinde olup anginası olmayan ama EKG'lerinde sol dal bloku, iskemik tipte ST segment ya da T dalga değişiklikleri (4.1, 4.2, 5.1, 5.2) ya da kesin inferiyor veya ön duvar Mİ örneği görülüp, bundan sorumlu bir diğer hastalığı bulunmayanlar, 60 yaş ve üzerinde ve normotansif olup EKG'lerinde sol ventrikül hipertrofisi örneği (3.1 kodu) bulunanlar (voltaj ölçütü takip taramalarında KKH tanısı için kullanılmadı).

16. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler 2. Hipertansif kalp hastalığı B. Kesin tanı kriterleri (1 tam puan). • Hipertansif olup EKG'lerinde sol ventrikül hipertrofisi örneği (3.1) olanlar, • Hipertansiyonu olup fizik muayenede el kaldırıcı veya sola kaymış bir tepe vurusu ya da kalp yetersizliği bulgusunu sergileyenler, • Şüpheli angina ve/veya hipertansiyonla birlikte EKG'sinde sol dal bloku veya sol ventrikül hipertrofisi örneği bulunanlar.

17. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler 2. Hipertansif kalp hastalığı B. Şüpheli tanı kriterleri(yarım puan) • Hipertansiyonu olup EKG'sinde repolarizasyon bozukluğu (5.2, 5.3) bulunanlar. • Hipertansiyonu olup fizik muayenede 2/6 veya daha şiddetli sistolik üfürümü bulunanlar.

18. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler 3. Kalp kapak hastalığı • Konvansiyonel kriterler kullanıldı. • Mitral regürjtasyonu tanısı yalnızca holosistolik ya da en azından 2/6 apikal sistolik üfürüm varlığında kondu. • Mitral kapak prolapsı varlığı ekografik raporla belgelenmiş ya da bundan klinik olarak şüphenilen kişiler, semptomlu olmadıkça kalp hastası sayılmadılar.

19. Kalp Hastalıkları İçin Kriterler 4. Aritmiler • EKG'de saptanan aritmiler aynen kodlandılar. • Bununla birlikte, diğer bakımdan oldukça sağlıklı görünen kimselerde ancak aşağıdaki bozukluklar ayrı bir kalp hastalığı olarak sınıflandılar: • atriyal fibrilasyon, • ikinci ve üçüncü derece AV blok, • sol dal bloğu, • sağ dal bloğu yokluğunda herhangi bir diğer geniş QRS. • Taşiaritmi anamnezi elde edilmedikçe, WPW örneği de hastalık olarak sınıflanmadı.

20. Yöntemin İrdelenmesi • Taramada tüm erişkin kadınlar tamamen içerildiği gibi, 35 yaş altındaki genç erişkinler ile 65 yaş üzerindeki yaşlılar da kapsanmıştır. • Hipertansiyonlu kişiler tanımlanırken, Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği biçimde, kan basıncı tedavi ile kontrol altına alınmış kimseler de hipertansif kişi sayısına katılmıştır. • Diyabet prevalansı rakamları saptanırken, diyabetli olduğu bilinen kişiler tarama sonuçlarına bakılmaksızın hasta sayılmış, buna glukoz değerlerine dayanarak diyabetliler eklenmiştir.

21. Yöntemin İrdelenmesi • Ülkemizde KKH'nın mortalite ile morbiditesini ve risk faktörleri ile ilişkisini inceleyen epidemiyolojik takip çalışmalarına ihtiyaç vardı. • Bu amaçla, 1990 yılı kesitini oluşturan kohort, 14 yıl süreyle izlenerek bu erişkinlerde fatal ve ölüme sürüklemeyen KKH'nın sıklığı ve anılan klinik olaylar için risk faktörlerinin öngördürücülüğü araştırılmıştır.

22. 4000 Yeni Kohort Bilgi Muayene Ölüm Kayıp 3500 3687 200 3000 735 287 2500 2000 2129 2092 2064 1878 1856 1500 1000 500 119 107 64 45 75 0 -120 -111 -105 -171 -500 -861 -1000 1990 1995 1998 2000 2002 2004 TEKHARF Çalışması Kohortu Ondört yıl süreli çalışmanın bellibaşlı verileri

23. Takip Taramasının Lojistiği 2004 yılı takip taramasının orijinal kohortunda toplam birikimli ölümlerin ve izlenen kohortun coğrafi bölgelere göre dağılımı

24. Kanda Validasyon ve Ayarlama 2000 taramasında bazı parametrelerde gözlenen değerler ve validasyon uygulaması *1998, saha ölçümleri

25. Takipte İzlenemeyen Kişilerin Nitelikleri • Kohortun yılda %5.3’ü takipten uzaklaşmakta, %3.7’si her yıl kayıp hanesine geçmektedir. • Kendileri hakkında bilgi edinilse dahi, muayene edilemeyen ve 14 yılda takipten kaybedilen 693’ü erkek, 671’i kadın 1364 kişi. • Takipten uzaklaşanların büyük bölümüyle (861 kişi, kohortun %23’ü) ilk beş yılda karşılaşılmıştır. • Bu grubun cinsiyet, yaş ve risk faktör nitelikleri, izlenen kohortla kıyaslanınca, anlamlı fark görülmemiştir.

26. Ölüm ve Yeni Koroner Olaylar Hedef noktaları: • Fatal koroner olay • Fatal olmayan yeni koroner olaylar: • Yeni miyokard infarktüsü (Mİ) • Yeni angina • Yeni miyokard iskemisi • Yeni akut miyokard iskemisi • İlk taramada KKH kanıtı bulunmayan hastada daha sonra koroner bypass ameliyatı ya da anjiyoplasti/stent uygulaması

27. Yeni Kohortlar • 1997/98 yıllarında, ölüm ve izlem dışında kalma (kayıp) nedeniyle kohortun ülke nüfusunu temsilde yetersiz kalabileceği düşüncesiyle Türkiye genelinde toplam 735 kişi yeni kohort olarak araştırma kapsamına alınmıştır. • 2002/03 yıllarında 487 kişi yeni olarak kohorta dahil edilmiştir. • Yeni kohortun yapısı, coğrafi ve kır/kent arasındaki dağılım değişikliklerini yansıtacak şekilde planlanmıştır. • Yeni kohortta, koroner kalp hastalığına yakalanma şansı daha yüksek olan 35-65 yaş grubuna daha fazla ağırlık verilmiştir.

28. Koroner Hastalık Sıklığında Eski Kohortla Uyum • Yeni kohort orijinal TEKHARF kohortuna yaşa özgü koroner hastalık prevalansı açısından benzerdir.