Patologické složení moče

1. Patologické složení moče mirka.rovenska@lfmotol.cuni.cz

2. Vyšetření moče • Fyzikální – objem, hustota, barva, zápach, zákal • Chemické • Analýza močového sedimentu

3. Obecný soubor: pH proteiny ketolátky glukosa krev v moči nitrity leukocyty Cílené parametry: bilirubin, urobilinogen metabolity aminokyselin hormony (kortisol, pohlavní hormony, somatotropin) Chemické vyšetření moče

4. pH moče • Fyziologické rozmezí: 5,5 – 7,0 (maximální rozsah: 4,5 – 7,5) • Acidurie – pH < 5,4 • Příčiny: • strava bohatá na živočišné bílkoviny (vázaná síra a fosfor se metabolizují na sulfáty a fosfáty) • kompenzace metabolické a respirační acidózy • v kombinaci s ketonurií svědčí o hladovění/nedostatku sacharidů; přidá-li se i glukosurie, svědčí o dekompenzovaném DM • Alkaliurie – pH > 6,5 • Příčiny: • laktovegetabilní strava • infekce močových cest (bakteriální ureasa) • kompenzace respirační a metabolické alkalózy na počátku poruchy

5. Proteiny v moči • Proteinurie = zvýšené vylučování bílkovin močí: >150 mg/d. • Příčiny: • fyziologické: proteinurie po značné tělesné námaze • patologické: • renální proteinurie – nefropatie; podle místa původu: • glomerulární proteinurie • tubulární proteinurie • glomerulo-tubulární proteinurie • postrenální proteinurie – bílkoviny se dostávají do moče buď z krvácení do močových cest, nebo při lokální sekreci imunoglobulinu • prerenální proteinurie – vlivem zvýšené plazmatické koncentrace nízkomolekulárních bílkovin ( unikají do moče ve větším množství)

6. Ketolátky • Aceton, acetoacetát, -hydroxybutyrát • Vznik: z acetyl-CoA, jehož zdrojem je -oxidace mastných kyselin • Hladovění/nedostatek sacharidů, námaha, stres   lipolýza a -oxidace FA a uvolněný acetyl-CoA je využit přednostně pro syntézu ketolátek

7. Ketonurie •  hladina ketolátek v moči (normálně – velmi nízká) • Příčiny: • těžký DM • dlouhodobé hladovění, drastické omezení sacharidů v potravě • úporné zvracení • Testovací proužky: acetoacetát (ne -HB!) tvoří s nitroprusidem v alkalickém prostředí fialové komplexy (Legalova zkouška)

8. Glukosa v moči • Fyziologické rozmezí: 0,1 – 1,4 mmol/l • Testovací proužky: glukosa je oxidována glukosaoxidasou za vzniku H2O2, který oxiduje bezbarvý chromogen na barevný komplex • (Hyper)glukosurie – příčiny: • všechny stavy s hyperglykémií nad 10 mmol/l (DM, hepatopatie, akutní pankreatitida) • renální glykosurie • zvýšená resorpce ze střeva

9. Krev v moči • A) hematurie (erytrocyturie) – příčiny: • onemocnění ledvin (glomerulonefritida, nádory ledvin) • onemocnění močových cest • hemoragická diatéza (např. trombocytopatie, hemofilie) • B) hemoglobinurie – při nadměrné intravaskulární hemolýze (hemolytické anémie, např. autoimunitní nebo po nevhodné transfúzi) • Test: • i) testovací proužek na Hb: využívá se tzv. pseudoperoxidasová aktivita hemoglobinu: Hb oxiduje substrát peroxidem na barevný produkt • ii) vyšetření přítomnosti erythrocytů v močovém sedimentu

10. Dusitany v moči • Dusičnany obsažené v moči se mohou působením některých patogenních bakterií redukovat na dusitany, které jsou tak nepřímým důkazem infekce močového ústrojí • Pozitivní reakci dávají: E. Coli, Klebsiella, Salmonella, Proteus, Aerobacter, Citrobacter, některé kmeny enterokoků, stafylokoků, pseudomonas

11. Leukocyty v moči • Zvýšené množství leukocytů (nad 20/µl) – pyurie – je příznakem zánětu ledvin nebo močových cest • Důkaz: prokazuje se aktivita esterasy granulocytů • Příčiny: • pyelonefritida • záněty močových cest • nádorová onemocnění

12. Urobilinogen a bilirubin v moči hem→ biliverdin → bilirubin transport do jater (albumin) konjugace glukuronátem  bilirubindiglukuronid vyloučen do žluče bakterie v tlustém střevě uvolňují bilirubin z diglukuronidu a přeměňují ho na bezbarvé urobilinogeny většina je oxidována na pigmenty, které se vylučují stolicí (urobilin, sterkobilin) část je ve střevech reabsorbována, dostává se zpět do jater a opět je vyloučena do žluče malá část je ledvinami vyloučena do moče

13. Různé příčiny ikteru • Ikterus (žloutenka): bilirubinemie >10 mg/l bilirubin difunduje do tkání a ty žloutnou • Prehepatální – uvolňuje se více hemu  nadměrná tvorba bilirubinu, převyšující kapacitu jater (hemolytická anemie, novorozenecký ikterus)   nekonjugovaný bilirubin v krvi a urobilinogen v moči • Hepatální – poškození jater (hepatitida, cirhóza, otravy)   schopnost zpracovávat bilirubin (vychytávání, konjugace, exkrece)  konj. i nekonj. bilirubin v krvi, při mikroobstrukci může  urobilinogen v moči, jinak stoupá (narušení enterohepatálního oběhu) • Posthepatální – obstrukční: blokáda žlučových cest (žlučové kameny, nádory)  konj. birubin přestupuje do jaterních žil a lymfatických cév   konj. bilirubin v krvi, chybí urobilinogen v moči (netvoří se)

14. Urobilinogen v moči • Urobilinogen: patologický nález v moči je od 10 mg/l • Příčiny urobilinogenurie: • zvýšené odbourávání hemoglobinu (hemolytický ikterus) • onemocnění jater interferující s enterohepatálním cyklem urobilino-genu (hepatitis, nádory jater) • Příčiny nepřítomnosti urobilinogenu v moči: • kompletní obstrukce žlučových cest • selhání produkce žluče v játrech • absence bakteriální flóry ve střevech

15. Bilirubin přímý x nepřímý • Konjugovaný bilirubin = přímý bilirubin x nekonjugovaný = nepřímý • Při normální funkci glomerulů proniká do moče jen (rozpustný) konjugovaný bilirubin hladina se patologicky zvyšuje v případech, kdy se zvyšuje hladina konjugovaného bilirubinu v plasmě • Nekonjugovaný bilirubin neprochází do moče, ale u může procházet BBB (u novorozeneckého ikteru  hrozí encefalopatie)

16.  konj. bilirubin v krvi objevuje se bilirubin v moči: poškození jater, mikroobstrukce (hepatitida, cirhóza) Dubinův-Johnsonův syndrom: defekt v sekreci konj. bilirubinu z hepatocytů do žluče obstrukční ikterus  nekonj. bilirubin v krvi  NENÍ bilirubin v moči: hemolytická anemie novorozenecký ikterus: vyšší hemolýza, a přitom ještě nezralá játra (nízká aktivita UDP-glukuronosyltransferasy) Criglerův-Najjarův syndrom:  aktivita UDP-glukuronosyl-transferasy Bilirubin v krvi a v moči

17. Klinické parametry u různých příčin ikteru

18. Fenylketonurie • Chybí fenylalaninhydroxylasa  Phe nemůže být přeměňován na Tyr, akumuluje se a je metabolizován na fenyl-acetát, fenyllaktát a fenylacetylglutamin. Zvyšuje se hladina fenylpyruvátu v moči. • Není-li rozpoznána, vede k mentální retardaci • Prevence: dieta s nízkým obsahem Phe • Screening: Phe v plasmě → genetický test

19. Urolitiáza • Tvorba konkrementů v ledvinách a/nebo močových cestách • 80-90% případů = ledvinové konkrementy z vápenatých solí (oxalát, fosfát) • Faktory predisponující ke vzniku močových konkrementů: • vysoce koncentrovaná moč (např. při dehydrataci organismu) • do moči se vylučuje větší množství: • fosfátů, vápníku (např. při zvýšeném odbourávání kostí) • oxalátů (hyperoxalurie) • kys. močové (hyperurikosurie) • cystinu (cystinurie – asi vlivem defektní reabsorpce v ledvinách ) • alkalizace moče v případě vylučování vápníku, fosfátů a oxalátů • acidifikace moče (pH<5,5) v případě vylučování kys. močové

20. Hyperurikosurie • Vylučování >700-800 mg kys. močové do moči /24h; stoupá i hladina kys. močové v séru (hyperurikemie) • Příčiny: • dna • nádorová onemocnění, zvláště po léčbě cytostatiky či ozářením ( rozpad buněk, a tedy i degradace nukleových kys.) • onemocnění ledvin • vysoký příjem purinů v potravě • dehydratace

21. Op.: katabolismus purinů

22. Dna • Enzymový defekt PRPP-synthasy nebo HGPRTasy  nadprodukce purinů, a tím i kys. močové  krystalizace urátů v měkkých tkáních a kloubech  zánět (artritida). • Léčba: allopurinol – je xanthinoxidasou přeměňován na alloxanthin, který tento enzym inhibuje   syntéza kys. močové, vylučují se rozpustnější xanthin a hypoxanthin

23. PRPPS a HGPRT v metabolismu purinů (1. krok) („salvage pathway“)

24. Močový sediment • Močový sediment: • orgánový • neorgánový – krystalické látky (oxaláty, uráty, fosfáty) • Vyšetření orgánového sedimentu: • důkaz krve – erythrocyturie (>5 ery/µl); příčiny: narušená permeabilita glomerulární membrány, infekce, krvácení do močových cest, urolitiáza • důkaz leukocytů – pyurie (>10 leuko/µl); příčiny: infekce močového ústrojí, glomerulonefritida • důkaz válců – válce pocházejí z ledvin (matrix tvoří protein produko-vaný tubuly, dále obsahují plasmatické proteiny, lipidové kapénky…), nikoli z močových cest  indikují onemocnění ledvin (různé typy válců indikují různé choroby) • vyšetření epitelových buněk • (ne)přítomnost mikroorganismů

25. Orgánový sediment makrofág hyalinní válec erythrocyty a…granulocyt; b…bakterie

26. hyalinní válec buňka dlaždicového epitelu a…buňka tubulárního epitelu uvnitř hyalinního válce b…2 buňky přechodného epitelu

27. granulovaný válec voskový válec (uvnitř – buňkyrenálního tubulárního epitelu)

28. tukový válec granulocyt šipky označují kvasinky