TAR İHÇE

1. KALP VE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARIDoç.Dr. Mustafa ŞırlakAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiKalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı

2. TARİHÇE • 1893 Daniel Hale Williams, Chicago: Kavga sırasında sternumun solundan bıçaklanan 24 yaşında bir erkek hastada şok tablosu gelişmesi üzerine hastanın göğsünü açtı ve göğüs duvarında kanayan bir arter ve veni bağladı. Perikardda ve kalpde de yaralanma olduğunu fark etti. Kalpdeki yara kanamıyordu ve sadece perikarda dikiş koydu.

3. TARİHÇE • 1896 Ludwig Rehn, Frankfurt: Polis, göğsünden biçaklanmış 22 yaşında, şok tablosunda bir erkek buldu ve hastaneye yatırdı. 2 gün sonra şok tablosu ağırlaştı ve sol 4. interkostal torakotomi ile perikarddaki sürekli kan sızan yarayı gördü. Perikardı açtı ve 1.5 cm boyundaki sağ ventrikül üzerinde kesi yerindeki kanamayı parmakla kontrol altına aldıktan sonra, 3 ipek sütür ile onardı.

4. PENETRAN KALP YARALANMALARIETYOLOJİ • Bıçak, sivri aletler, silahlar, şarapnel, kırılan kemik parçaları • Sağ ventrikül (%43) • Sol ventrikül (%34) • Sağ atriyum (%16) • Sol atriyum (%7) • %5 eşlik eden koroner arter yaralanması • Nadiren papiller adale, kalp kapakları ve ventriküler septum

5. PENETRAN KALP YARALANMALARIKLİNİK VE PATOFİZYOLOJİ • Kanama ve perikardiyal tamponad (%80) • Kapak veya diğer kardiyak yapı (septal defekt, papiller kas veya koroner arter) yaralanması mevcutsa, bunlara ait bulgular

6. PENETRAN KALP YARALANMALARITANI • Göğüsde penetran travma hikayesi olan hastaların %50’si acil servise gelişlerinde stabildir ve hemodinamileri kısa sürede aniden bozulur • Yüksek Risk: Prekordiyum, epigastriyum ve superior mediasten yaralanmaları • Olası: Göğüs, boyun, sırt ve abdomen yaralanmalarında da düşünülmelidir.

7. PENETRAN KALP YARALANMALARITANI • Klinik, PA göğüs grafisi, EKG bulguları spesifik değildir • Subksifoid eksploratuar perikardiektomi • Günümüzde: Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi tanıda ve izlemde

8. ACİL SUBKSİFOİD EKSPLORATUAR PERİKARDİEKTOMİ

9. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Acil servise prearrest şok tablosunda gelen ve kalp yaralanması düşünülen hastaya 30 dk. içinde resüsitasyon torakotomisi yapılabilmelidir

10. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Tamponad bulgularıyla başvuran ve kalp yaralanması düşünülen hastanın hemoperikardiyumu ponksiyon ile boşaltıldıktan sonra hemen sternotomi yapılabilmelidir

11. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Sternotomi testeresi • Ekartör • Foley sondası • Büyük balonlu Fogarty • Vasküler klempler • monoflaman çift iğneli sütür • teflon • defibrilatör paletleri • % 5.4 kardiyopulmoner baypasa ihtiyaç olur (kalp kavitelerinde laserasyonlar ve multipl yaralanmalarda)

12. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Mediyan sternotomi sonrasında intraplevral yaralanma da varsa anterior torakotomi de yapılır • Anterior torakotomi ile önce intraplevral yaralanma onarılmışsa ardından intraperikardiyal kontrol için transvers sternotomi de yapılabilir

13. ANTERİOR TORAKOTOMİ

14. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Yaraya parmak basarak veya foley sondayla hemostaz sağlandıktan sonra teflon veya perikard destekli 3/0 monoflamenle ‘U’ şeklinde sütür atarak onarım yapılabilir • Atriyum yaralanmalarında hemostaz için klemp kullanılabilir • Ventrikül duvarındaki büyük yaralanmalar için kardiyopulmoner baypasa geçilir ve kas flepleri veya omentum greft yama olarak kullanılır

15. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ

16. PENETRAN KALP YARALANMALARITEDAVİ • Valvüler ve septal lezyonlar hemodinamiyi bozmuyorsa daha sonra sekonder bir operasyona ertelenebilir • Koroner arter yaralanmaları genellikle küçük distal dallarda olur ve ligasyonla tamir edilir • Proksimal ve orta dallardaki yaralanmalar baypas grefti gerektirir • Perikard tek tek gevşek sütürlerle kapatılıp 20-28 Fr iki dren mediyastene ve ekstraperikardiyal alana yerleştirilir

17. PENETRAN KALP YARALANMALARISONUÇLAR • Transport esnasında yaşam bulguları olan ancak acil servise girdiğinde yaşam belirtisi olmayan hastalarda mortalite-%70-90 • Acil servise getirildiklerinde %50’sinde yaşam bulguları var • Ateşli silah yaralanmalarında mortalite yüksektir (%60-70)

18. PENETRAN KALP YARALANMALARISONUÇLAR • Kesici-delici alet yaralanmalarında oluşan tamponad surviyi (%60-70) arttırır dolayısıyla mortalitesi %20-30’dur • Künt travmalara bağlı kalp yaralanmalarında mortalite %85’den fazla

19. KÜNT KALP YARALANMALARIETYOLOJİ • Motorlu araç kazaları • Yüksekten düşme • Uçak kazaları • Nadiren spor yaralanmaları

20. KÜNT KALP YARALANMALARIETYOLOJİ • Direkt: Prekordiyal basıyla intratorasik basınç artar • İndirekt: Abdominal basıyla venöz dönüş ve diyafragma basıncı artar • Kompresif: Kalp sternum ve vertabralar arasında sıkışır • Deselerasyon: Büyük damarlarda asılı duran kalpde sarkaç benzeri etkiler

21. KÜNT KALP YARALANMALARIKLİNİK VE PATOFİZYOLOJİ • Miyokardiyal Kontüzyon • Miyokardiyal Laserasyon • Ventriküler Anevrizma

22. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL KONTÜZYON • Künt travma sonucu oluşan en sık kardiyak yaralanmadır • Mikroskopik: hemoraji, lökosit infiltrasyonu, sellüler ödem, nekroz • Makroskopik: koyu kırmızı (sağlam doku arasında kesin sınır var)

23. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL KONTÜZYON • Terminal arteriyollerin dağılımı boyunca dev kapiller sinusoidler oluşur. Bunlar miyokardiyum içinde lokal arteriyovenöz şantlara sebep olur, bunun sonucunda koroner arter perfüzyonu azalır ve iskemi oluşur (yeni oluşan Q dalgası ve Troponin I yükselmesi). • İskemik bölgeler aritmilere neden olur (en sık sinüs taşikardisi, atriyal flatter ve fibrilasyon) • Ekokardiyografi: Global disfonksiyon veya bölgesel duvar hareket bozuklukları (akinezi, diskinezi, hipokinezi)

24. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL KONTÜZYON TEDAVİ: • Hasta stabilse monitörizasyonla yakın izlem yeterli olur (aritmi, kan Mg ve K seviyeleri) ve prognoz iyidir • Ventrikül disfonksiyonu varsa inotropik ajanlar ve gerekirse İABP kullanılır (genelde 2 gün-4 haftada normale döner) • Şiddetli kontüzyonda miyokardiyal fibrolizden dolayı progresif kalp yetmezliği gelişip transplantasyon gerekebilir

25. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL LASERASYON • Nadirdir, ancak künt kalp travmasına bağlı ölümlerin en sık nedenidir • Hemen veya 2. haftada ortaya çıkar • Genellikle epikardiyal ve perikardiyal yüzeylerde olur, hemodinamik değişiklik yapmaz • Derin laserasyonlar damarları etkiler ve hemoperikardiyum ve tamponad oluşur

26. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL LASERASYON • Ventrikül kavitesine ulaşan laserasyonlarda (rüptür) yaşam süresi 30 dk. • En sık rüptür sağ ventrikülde sonra sırasıyla sol ventrikül, sağ atriyum ve sol atriyumda olur.

27. KÜNT KALP YARALANMALARIMİYOKARDİYAL LASERASYON KLİNİK • Tamponad veya hemorajik şok tablosu TANI • Subksifoid perikardiyal pencere • Nadiren stabil hastalarda ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi TEDAVİ • Tedavisi acil olarak sternotomi veya torakotomi ile rüptüre bölgenin onarılmasıdır

28. KÜNT KALP YARALANMALARI VENTRİKÜLER ANEVRİZMA • Nadiren künt travmalardan sonra oluşabilir • Geç dönemde sol ventrikül yetmezliği akla anevrizmayı getirmelidir KORONER YARALANMA • Nadirdir. Distrupsiyon, laserasyon, trombosis, intimal disseksiyon, arteriyovenöz ve koroner fistüller oluşabilir. • Sırasıyla LAD, RCA ve Cx yaralanması oluşur • Mİ tedavisi yapılır • Distal veya küçük arterlerdeki laserasyonlar ligate edilir • Büyük koroner arterlerdeki laserasyonlara baypas grefti konur

29. KALP İÇİ YABANCI CİSİMLER • Mermi, şarapnel parçaları gibi intrakardiyak veya miyokardiyuma gömülü yabancı cisimler olabilir • Rekürren perikardiyal effüzyona neden olan, ileti yollarında defekt yapan, hareket eden veya kontamine olan miyokardiyuma gömülü yabancı cisimler çıkarılmalıdır

30. KALP İÇİ YABANCI CİSİMLER • Yabancı cisimler 2-3 cm’den büyükse hemen çıkarılmalıdır • Sistemik veya pulmoner emboli kaynağı intrakardiyak yabancı cisimler floroskopi/röntgen yardımıyla çıkarılabilir

31. VENTRİKÜLER SEPTUM YARALANMASI • En sık müsküler bölümde apekse yakın lokalizasyonda olur • Penetran yaralanmalarda karakteristik sistolik üfürüm • Künt travmada bulgular 1-2 gün sonra nekroz oluştuktan sonra oluşur • Tanıda EKG’de sağ dal bloğu ve sağ aks deviasyonu • Ekokardiyografi

32. VENTRİKÜLER SEPTUM YARALANMASI • Operasyonda palpasyonla tril alınabilir • Sağ atriyum ve pulmoner arterden alınan kan örnekleri yardımcı • Sağ basınçlar yüksekse, kardiyak dilatasyon ve akciğer konjesyonu oluşuyorsa acil müdahale gerekir • Stabil olmayan hastalarda IABP gerekir • Qp/Qs oranı 1.5’den azsa ve asemptomatikse opere edilmez • Onarım için hasta stabilse 2-3 ay beklenmelidir (defekt spontan kapanabilir, fibröz doku oluşumu için, CPB’da heparinizasyon için)

33. VALVÜLER YARALANMA • Künt travmalarda daha sık görülür • Torasik kompresyon ile intratorasik basınç yükselir, valvüler lifletlerde ve kommissürlerde yırtılma oluşur • Sıklık sırasıyla aort yetmezliği, triküspid yetmezliği ve mitral yetmezlik oluşur • Aortik valv yaralanması, künt travmalrda en sık ölüm sebeblerinden biridir • Klinik olarak klasik aort yetmezliği bulguları vardır • Ekokardiyografi tanı koydurur • Acil AVR gerektirebilir

34. BÜYÜK ARTER YARALANMALARI • %85’İ Penetrantravmalarnedeniyleoluşur • %57 Ateşli Silah • %25 Kesici Alet • %18 Diğer • %15’İ Künt travmalar nedeniyle oluşur • Künt toraks travması geçiren %1 hastada aort yaralanması görülür • %75-90 hasta travmadan hemen sonra eksitus olur • 4 saatten fazla survi sadece %8’inde

35. TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ • 1557 Vesalius ilk travmatik aort yaralanmasını bildirdi (attan düşen binici) • 1959 Passaro ve Pace aort rüptürüne ilk cerrahi müdahaleyi • En sık olarak lokalizasyonu inen aortanın başlangıcındaki istmus (%45) • Çıkan aorta (%23) • İnen torasik aorta(%13) • Arkus aorta (%8) • Abdominal aorta (%5) • Multipl bölgelerde rüptürler (%6)

36. İNSİDANS • 20. yüzyılda motorlu araçlar yaygınlaşana kadar travmatik aort yaralanması çok nadirdi • Günümüzde motorlu araç kullanımı arttıkça insidans da artmaktadır • Künt travma sonrasındaki ölümlerin %12-23’de travmatik aort rüptürü mevcut • Trafik kazalarında ölümün 2. en sık nedenidir (%5-16) • Ölümlerin %70-80’i erkek

37. PATOLOJİ • Künt travmalar genellikle aortada kenarları düzgün tranvers bir yırtığa neden olur • Genellikle intima ve mediyal tabaka hasar görür • Adventisiya intakt kaldığında psödoanevrizma oluşabilir • Adventisiya da hasarlandığında rüptür gelişir

38. PATOLOJİ • Mekanik etki teorileri:- • Gerilme ve bükülme • İntrasvaküler basınç • Water-Hammer etkisi • Kemikler arasındaki sıkışma • Torsiyon • Aortun en zayıf yeri istmus bölgesi • İstmus aortun mobil ve immobil yapıları arasındaki geçiş bölgesidir

39. SEMPTOMLAR • Deselerasyon ve akselerasyon yaralanmalarında, künt göğüs travmalarında torasik aorta travmatik yaralanma akla gelmelidir • Ölümler genellikle olay yerinde veya acil servise hemen getirildikten sonra olur • Yüksek hızlı deselerasyon yaralanmasında travmatik aort rüptürü triadı: • Mediastende genişleme • Hemotoraks • Hemodinamik instabilite

40. SEMPTOMLAR • Psödokoarktasyon sendromu: • Üst ekstremitede hipertansiyon • Femoral nabızlarda gecikme ve uygunsuzluk • Sistolik prekordiyal interskapular üfürüm • Bazen periferik nabızlar kaybolur • %2-5 rüptüre bağlı parapleji--

41. TANI METODLARI • Akciğer Grafisi: • Genişlemiş mediasten • Aort topuzundaki değişiklikler • Plevral sıvı • Trakeal veya nazogastrik tüpün yer değiştirmesi • Kemik fraktürleri

42. TANI METODLARI • Bilgisayarlı Tomografi: • Spiral BT tercih edilir • Periaortik hematom • Mediastinal hemoraji • Aortada intimal fleb • Psödoanevrizma formasyonu • Kontür anormallikleri • İntraluminal trombus • Yalancı koarktasyon

43. TANI METODLARI • Kontrastlı Aortagrafi: • Altın Standart • Sensitivite ve spesifitesi %100 • Aort rüptürü düşünülen ve nadiren stabil olan hastalara uygulanabilir

44. TANI METODLARI • -Tecrübeli ellerle yatak başında acilen kolaylıkla uygulanabilmesi avantaj • Transtorasik ve Transözafageal Ekokardiyografi: • Tamamlayıcı bir rol üstlenir

45. DELİCİ YARALANMALAR • 1923 Dshanelidze (Rusya), aortta ilk delici yara tamirini bildirmiştir • Çoğu ateşli silah veya bıçak yaralarına bağlıdır • Mortalitesi %62 • Yaralanmaların %50’si infrarenal seviyede TEDAVİ • Klasik olarak acil cerrahi onarım yapılır • Multiorgan travmalı premorbid hastalarda onarım ertelenir

46. İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ • CPB kullanmadan klemp ve primer sütür tekniği • Rüptüre bölgeyi şant kullanarak baypas etmek • CPB’ın kullanıldığı teknikler

47. İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ • Preoperatif rutin kan tetkikleri yapılmalı • Anestezi indüksiyonuna kadar i.v. B-bloker verilmeli • EKG, O2 saturasyonu, noninvasif tansiyon monitörizasyonu yapılmalı • Sadece sağ akciğer havalandırması için hasta, çift-lümenli tüp kullanarak entübe edilmelidir

48. İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ • Sağ femoral arter ve sağ radial arter monitorizasyonları yapılmalı • Büyük bir venöz yol sağlanmalı • Mide dekompresyonu için nazogastrik ve transözafageal eko probu heparinizasyondan önce takılmalı • Hastaya sağ lateral dekübit pozisyonu verilir

49. İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ • Kullanılan tüm cerrahi tekniklerde amaç spinal kord iskemisi yaratmadan aort bütünlüğünün sağlanmasıdır • Operasyonlarda aortik klempin yaratacağı iskemi süresinin 30 dakikayı aşmaması gerekir

50. İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ-Spinal Kord Korunması • Aorta klemp konması, klemp altına kan gidişini engelleyeceğinden klemp süresine bağlı olarak iskemi oluşacaktır • Paraplejileri engellemek için birçok teknik geliştirilmiştir ancak acil olarak operasyona alınan travmatik aort yaralanmalarında uygun olmamaktadır • Sağ radiyal arter ve sağ femoral arter kateterizasyonu yapılıp üst ve alt taraf basınçları için monitörizasyonları yapılır • Basit aortik kros klemp • Alt vücut perfüzyon sistemleri • Parsiyel sol kalp baypası • Sağ atriyum-femoral arter baypası • Pasif proksimal-distal aort şantı (Gott Şantı)