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心脏病病人 非心脏手术麻醉

心脏病病人 非心脏手术麻醉. 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科 岳云. 术前评估. 心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能 心功能分级 手术创伤 并存其它疾病 麻醉和手术者的水平 术中和术后治疗监测条件. 多因素心脏危险指数. 心肌梗死 <6 个月 ———— 10 分 年龄 >70 岁 ———— 5 分 第三心音颈静脉怒张等心衰 —— 11 分 主动脉瓣狭窄 —— 3 分 非窦性心律 房早 —— 7 分 室早 >5 次 / 分 —— 7 分 胸腹大血管手术 —— 3 分 急诊 —— 4 分

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心脏病病人 非心脏手术麻醉

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Presentation Transcript

  1. 心脏病病人非心脏手术麻醉 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科 岳云

  2. 术前评估 • 心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能 • 心功能分级 • 手术创伤 • 并存其它疾病 • 麻醉和手术者的水平 • 术中和术后治疗监测条件

  3. 多因素心脏危险指数 • 心肌梗死<6个月————10分 • 年龄>70岁————5分 • 第三心音颈静脉怒张等心衰——11分 • 主动脉瓣狭窄——3分 • 非窦性心律 房早——7分 • 室早>5次/分——7分 • 胸腹大血管手术——3分 • 急诊——4分 • PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHgK+<3mmol/L

  4. 评估方法 • 0——5分为1级 6——12分为2级 1——2级手术危险与一般人无大差别 • 13——25分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术 • >26分4级 只行挽救生命的手术

  5. 术前特殊检查 ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF)<0.35 冠脉造影

  6. 术前准备 • 利尿药 ： 酚噻嗪类 低钾 血容量不足 术前2天停用 • 洋地黄类药：地高辛 术前1天停用 • 抗高血压药：用至手术当天 • 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量 • 控制肺感染 • 加强营养

  7. 心功能分级 级别 1级 2 3 4 屏气试验 >30 s 20-30s 10-20 s 10s 临床表现 体力活动无 体力活动后 轻微活动后 不能平卧 心悸气短 心悸气短 心悸气短 端坐呼吸 临床意义 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭 麻醉耐受 良好 正确处理 充分准备 延迟手术 EF > 0.55 0.5—0.4 0.3 0.2 CI L/min.m2 > 2.5 2.5 2.0 1.5

  8. CSEA心脏病 • 有限的腰麻平面 低浓度 低剂量 • 硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入 • 麻醉前适当扩容 • 吸氧 • 早用小剂量麻黄素控制低血压

  9. 心律失常 • 良性 窦性心动过缓<60次/分 窦性心动过速>100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分 • 恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤

  10. 传导阻滞 • 室内传导阻滞:左　右束支阻滞 • Ⅰ传导阻滞 • Ⅱ传导阻滞 • Ⅲ传导阻滞 • 处理：阿托品0.5-1mg 　血压低,麻黄碱10-15mg 　血压正常,异丙肾上腺素5-10μg 　起搏器

  11. 围术期严重心律失常的处理 • 1　心动过缓<40次/分 　阿托品0.5-1mg 　血压低,麻黄碱10-15mg 　血压正常,异丙肾上腺素5-10μg • 2　心动过速>150次/分(小儿>180次/分) 　艾司洛尔0.5-1mg/kg 　维拉帕米100-150 μg/kg 　心衰西地兰0.2-0.4mg 　代偿性病因治疗

  12. 3　阵发性室上性心动过速 　血压低去氧肾上腺素甲氧胺 　血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg 　　　　　维拉帕米100-150 μg/kg 　心衰胺碘酮150mg 　西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg 　预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg

  13. ４室性心律失常（早搏→室速→室颤） 　利多卡因1-2mg/kg 　胺碘酮150mg 　同步(非同步)电复律 　胸外100Ws胸内5-10Ws 　交感神经兴奋　艾司洛尔0.5-1mg/kg 　补充钾　镁 　５％NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈

  14. 心力衰竭 • 概念:心脏泵血功能不全综合征 • 分类:低心排 高心排 充血性 • 左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 →肺充血 水肿 • 右心衰:肺动脉高压→体循环淤血 • 左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰 →全心衰

  15. 原因:①心梗 心肌炎 ②后负荷↑高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 ③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全 输液↑ ④心包填塞 ⑤肺部疾病 血流动力学:心排血量↓ 临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难 粉色痰 右-外周充血

  16. 围术期急性心衰的处理 • 纠正基础病因 诱发因素 • 高浓度吸氧 PEEP3－10 • 镇痛　静　减少氧耗　咪唑＋吗啡 • 减轻心脏负荷　利尿　扩张血管 • 增加心肌收缩力 • 激素

  17. 与麻醉相关心脏综合征

  18. 病态窦房结综合征 • 病因：窦房结功能障碍 • 表现：心率慢　快慢交替 • 诊断：阿托品心率＜９０次／分 • 处理：起搏器 　　　　禁用β受体阻滞剂

  19. 预激综合征 • 阵发性室上性心动过速 • 麻醉准备：镇静 • 麻醉管理：全麻　 　　　　　　避免用阿托品 • 异搏定5-10mg

  20. 阿－斯综合征 • 心脑综合征：由心脏病引起脑缺血 • 脑心综合征：由脑病引起心肌缺血

  21. 艾森门格综合征 • 先心病 • 左向右分流→肺动脉高压→右向左分流 　→紫绀→低氧血症

  22. 腔静脉综合征 • 上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞　 　　　　　　　　　静脉压↑ 　　　　　　　　　下肢输液 • 下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞 　　　　　　　　　上肢输液

  23. 循环监测指标 • HR(次/min):正常60~90 <50缓>160速 • BP(mmHg):SBP 100~130 DBP 70~80 MBP70~100 <50低血压 >110高血压 脉压30~40 <20心排量↓ >50老年 主动脉反流 • CVP(cmH2O): 6~12

  24. 影响动静压的因素 • 每搏输出量：收缩压高低－－多少 • 外周阻力：舒张压高低－－大小 • 心率：脉压 • 循环血量和系统容量 • 心脏收缩力 • 体位 • 呼吸

  25. BP与CVP 原因 处理 BP↓CVP↓ 容量↓↓ 充分补液 BP CVP↓ 容量↓ 适当补液 BP↓CVP↑ 心衰 容量↑ 强心纠酸 BP CVP↑ V血管收缩 扩V血管 BP↓CVP 心衰 容量↓ 补液试验

  26. 呼吸监测指标 空气SpO2(%) 95~99 氧>97 PaO2(mmHg) 80~100 氧合指标 低氧血症SpO2 <90 PaO2<60 　　 严重缺氧SpO2 <75 PaO2<40 PETCO2(mmHg)肺通气血流 35~45 维持28~32 PaCO2(mmHg)<35低碳酸血症 >45高碳酸血症 PvCO2(mmHg)45~48

  27. 血气(A) • PH:7.35~7.45 • SaO2:90~100% • PaO2:80~100mmHg • PaCO2:35~45mmHg • BE:±3mmol/L 5%NaOH100~200ml • Hct:35~45% • K+ 3.5~5.5mmol/L<3室颤>7心跳停止 • Ca+2.2~2.7mmol/L<2低　>5高

  28. 心血管活动的调节 • 神经调节:①心脏血管神经支配 ②心血管中枢 ③心血管反射 • 体液调节:①肾素-血管紧张素系统 ②肾上腺素-去甲肾上腺素 ③血管加压素

  29. 心脏血管神经支配 • 心脏: 交感（）—儿茶酚胺—β受体 　副交感—乙酰胆碱--M受体 • 血管：交感－－α受体

  30. 强心药 　作用　　 指征　　　用法 • 西地兰 强心　 心衰　 0.2-0.4mg • 米力农 强心 25μg/min.kg 　　　　扩血管 0.5μg/min.kg 　　　　肺体循环↓ 　　　　前后负荷↓ 心排量↑

  31. 抗心律失常药 指征　　　　　　用法 利多卡因　　室性　　　　　1-2mg/kg 艾司洛尔　　快速 0.5-1mg/kg 异搏定　　　室上性 0.15mg/kg 胺碘酮　　　室性 房性 150-300mg

  32. 扩血管药 作用 指征 硝酸甘油 扩血管(V>A) 　 心绞痛 硝普钠 扩血管(V<A)　　控制性降压 合心爽 扩血管心率↓　 心绞痛高血压 压宁定 扩血管　　　　 高血压危象 酚妥拉明　　扩血管（α）　 拮抗肾上腺素

  33. 血管活性药 受体作用 指征 肾上腺素α↑β↑↑ 强心 血压↑ 心肺复苏 去甲肾 α↑↑β↑ 血压↑ 细胞嗜铬瘤 异丙肾 αβ↑↑ 心率↑ 血压↓ 传导阻滞 间羟胺 α↑↑ β↑ 血压↑ 心率↓ 休克 麻黄碱 α↑β↑ 血压↑ 心率↑ 休克 苯肾 α↑↑β血压↑ 休克 多巴胺 α↑↑β↑↑DA 强心 血压↑ 心衰休克 阿托品 M↓心率↑ 窦缓 酚妥拉明 α ↓ 血压↓ 细胞嗜铬瘤

  34. 硝酸甘油 0.1-1μg/kg.min 硝普钠 0.1-5μg/kg.min (200mg) 合心爽 5-10mg iv 5-15μg/kg.min 压宁定 0.4mg/kg iv 肾上腺素 1mgiv 0.01-0.15μg/kg.min 去甲肾 0.01-0.15μg/kg.min 异丙肾 0.05-0.1μg/kg.min 间羟胺 1-2mgiv 麻黄碱 10-20mgiv 苯肾 1-5μg/kg.min 多巴胺 2-20μg/kg.min 阿托品 0.5-1mgiv

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