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病例讨论

病例讨论. 李小刚 北京大学第三医院神经内科. 病例摘要. 患者：赵某 ，女 ， 64 岁，病例号： 4545157 。 主诉：言语不利伴右侧肢体无力 9 小时。 现病史：患者于 2009 年 11 月 4 日晨 6 点 ( 昨晚 11 点入睡 ) 醒后起床后出现言语不利，能间断说出一些字；同时起来行走过程中发现右侧肢体无力，右下肢活动不灵活；无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍等。 到达医院急诊的时间是： 8 点 10 分 。 既往史：否认 HP 、 DM 、 CHD 等病史；有“腰间盘突出史” 9 年。 个人史和家族史：右利手；无特殊。. 急诊室处理.

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论 李小刚 北京大学第三医院神经内科

  2. 病例摘要 • 患者：赵某 ，女 ，64岁，病例号：4545157。 • 主诉：言语不利伴右侧肢体无力9小时。 • 现病史：患者于2009年11月4日晨6点(昨晚11点入睡)醒后起床后出现言语不利，能间断说出一些字；同时起来行走过程中发现右侧肢体无力，右下肢活动不灵活；无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍等。 • 到达医院急诊的时间是：8点10分。 • 既往史：否认HP、DM、CHD等病史；有“腰间盘突出史”9年。 • 个人史和家族史：右利手；无特殊。

  3. 急诊室处理 • 查体：Bp170/90mmHg。内科检查无明显异常；神经系统检查：神清，不全混合型失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，余颅神经未见异常；右侧肢体肌力5ˉ级，左肢体肌力正常，四肢肌张力正常，指鼻试验和跟膝胫试验正常，四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），双侧深浅感觉对称正常。 • NIHSS：5分。 • 辅助检查：头CT、血常规、肝肾功、血糖、凝血Ⅱ号、ECG。 • 诊断：急性脑梗死（左大脑中动脉）。

  4. 急查头颅CT报告：左大脑腔隙性脑梗塞

  5. 单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标 • 卒中接诊流程 1、卒中接诊流程（15分钟内）； 2、神经功能缺损NIHSS评分 （出入院各一次）； 3、45分钟完成头颅CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查。 • 组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）应用的评估:超过时间窗。 • 急诊处理：口服阿司匹林300mg，当天收入病房。

  6. 病房处置 • 查体：Bp170/85mmHg；内科系统检查未见明显异常； • 神经系统检查：主要阳性体征同急诊检查。 • NIHSS：5分。 • 吞咽功能评估：正常。 • 定位诊断： • 根据患者言语不利，检查发现不全混合性失语，定位于左侧大脑半球额下回和颞上回，属左大脑中动脉供血区；根据右侧中枢性面瘫和右侧轻偏瘫，左病理征阳性。定位于左皮质脑干束和皮质脊髓束，综合言语障碍，定位于左大脑中动脉。 • 定性诊断： • 患者，女性，63岁，急性起病，短时间出现局灶神经系统症状和体征，结合头CT，考虑左大脑中动脉缺血性病变，以栓塞的可能性大。 • 鉴别诊断（略）。

  7. 1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND） 1．全前循环梗死（TACI） 2．部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗塞（POCI） 4、腔隙性梗塞（LACI） 缺血性卒中的分型—TOAST 分型和OCSP分型

  8. 辅助检查（1） • 血液：WBC 9.92×1010/L, plt 203×109/L, 余正常； • 血脂：TG 2.94(0.45-1.8)mmol/L, T-C: 4.05(2.9-5.7)mmol/L, HDL-C 0.77(0.78-2.08) mmol/L, LDL-C 1.65(0-3.62) mmol/L； • 血糖:5.4 mmo l/L； • 肝肾功、凝血2号（-）；免疫八项正常。 • HCY 18.53 umol/L； 叶酸、VITB12 （-） • US-CRP：1.86mg/L。 • ECG：窦性心律，非特异性室内传导阻滞，T波异常； • 超声心动图：左房稍大，左室舒张功能减退，左房压增高LAP：16mmhg LVEF 69%。

  9. 辅助检查（2） • 颈部血管彩超：左侧颈总A及颈内A起始段可见多发的中低回声斑块，大者约0.4×0.2cm，内膜不光滑，管腔未见狭窄。双椎A正常。 • 头MRI+DWI：左侧颞枕、岛叶及顶叶皮层、侧脑室旁多发新鲜梗塞，双侧基底节区多发梗塞，部分软化灶形成。

  10. DWI T2 flair

  11. DWI T2 flair

  12. 头MRA：双侧大脑中、后动脉可见管腔狭窄、闭塞，以右侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉为著，自起始部完全闭塞，远端未见显影。头MRA：双侧大脑中、后动脉可见管腔狭窄、闭塞，以右侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉为著，自起始部完全闭塞，远端未见显影。

  13. 治疗和病情经过 • 入院后医嘱： • 拜阿司匹林：0.3g Qd • 代文降血压治疗 • 克林澳改善脑代谢、必存清除氧自由基、疏血通活血化瘀、盈源扩容 • 入院后第3天开始患者出现病情加重： • 右侧肢体无力加重，以右上肢明显，睡眠增多。 • 查体： Bp150/80mmHg。思睡，混合性失语，双瞳孔等大同圆，对光反应（+），眼球同轴，各方向可活动，右鼻唇沟浅，伸舌不配合；右侧肢体肌力3级，肌张力不高，腱反射对称正常，右巴氏征（+）。 • NIHSS：14。 • 复查头DWI-MRI。

  14. 治疗调整 • 予以波立维（75mg Qd）、拜阿司匹林（0.1g Qd）加强抗血小板聚集、 • 加用立普妥（20mg Qn）强化降脂治疗。 • 给与灯盏花素活血化淤等治疗。 • 一周后病情逐渐好转。到出院时（住院20天）遗留右手握力稍差，余症状消失。 • 出院时查体：BP130/80mmhg 。神清语利，右侧鼻唇沟稍变浅，右侧肢体肌力5-级 ，病理征未引出。 • NIHSS：1。

  15. 卒中接诊流程 卒中接诊流程（15分钟内） 神经功能缺损NIHSS评分 （出入院各一次） 45分钟完成头颅CT、血常规、急诊生化、 凝血功能检查 房颤患者的抗凝治疗 组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）应用的评估 入院48小时阿司匹林或氯吡格雷治疗 评价血脂水平 评价吞咽困难 单病种管理——缺血性卒中的质量控制指标

  16. 预防深静脉血栓 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 为患者提供卒中的健康教育 戒烟 接受康复训练 住院24小时内接受血管功能评价 平均住院日/住院费用

  17. 讨论问题 • 卒中的病因? • 加重的原因? • 为什么患者的颅内血管那么差，临床的症状和体征却较轻? • 中医药在脑卒中所起的作用？ • 一年输中药液二疗程可否二级预防?

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