ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα παλιό πρόβλημα

1. ΚΥΠ: Μια νέα ματιά σε ένα παλιό πρόβλημα Κων/νος Χατζημουρατίδης Λέκτορας Β΄ Ουρολογικής Κλινικής ΑΠΘ Π.Γ.Ν. “ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ”

2. Η ΚΥΠ είναι μια εξελισσόμενη πάθηση • Χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) και από επιδείνωση της ποιότητας ζωής • Συνοδεύεται όμως και από σοβαρότερες επιπτώσεις όπως η οξεία επίσχεση των ούρων και η ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση

3. Σκοποί της φαρμακευτικής αγωγής • Η βελτίωση των συμπτωμάτων • Η μείωση της πιθανότητας επίσχεσης των ούρων • Το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε TURP προσέρχονται λόγω οξείας επίσχεσης • Η μείωση της πιθανότητας χειρουργικής αντιμετώπισης • Εκτιμώμενος κίνδυνος (για τα επόμενα 5 χρόνια): • 1/10 των αντρών στην ηλικία των 70 • 1/3 των αντρών στην ηλικία των 80 • Διατήρηση της σεξουαλικής ζωής Pickard R et al. Br J Urol 1998, 81:712-720 Jacobsen SJ et al. J Urol 1997, 158:481-487

4. Οξεία επίσχεση: αιτιοπαθογένεια Μηχανική απόφραξη Επίσχεση α-αδρενεργική δραστηριότητα Φάρμακα Αισθητικού/κινητικού τύπου δυσλειτουργία Υπερδιάταση κύστης McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398 Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

5. Οξεία επίσχεση: παράγοντες κινδύνου Προηγούμενη επίσχεση+++ Σοβαρού βαθμού LUTS Μη ανταπόκριση στα φάρμακα Επίσχεση Χαμηλή ροή (Qmax) Ηλικία Αυξημένο μέγεθος προστάτη Αυξημένο υπολειπόμενο McConnell JD et al. N Engl J Med 2003, 349:2387-2398 Emberton M et al. J Urol 2006, 176:1051-1056

6. Παράγοντες κινδύνου για επίσχεση p<0,01 p<0,03 p<0,01 Προηγούμενη Επίσχεση Ναι, Όχι Ηλικία <65, ≥65 PSA <3,3, ≥3,3 IPSS <20, ≥20 Αύξηση IPSS Υπό αγωγή <4, ≥4 Ενόχληση <3, ≥3 Ενόχληση υπό αγωγή <3, ≥3 Emberton M et al. Urology 2005, 66: 316-322

7. Πρέπει όλοι οι ασθενείς με επίσχεση να υποβληθούν σε προστατεκτομή; • Η ‘κλασική’ άποψη: οι περισσότεροι ασθενείς μέσα στους επόμενους 6 μήνες θα υποβληθούν σε προστατεκτομή • Πιλοτικές μελέτες έδειξαν ότι μόνο το 1/3 των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε επιτυχώς ο καθετήρας θα πρέπει να υποβληθούν σε προστατεκτομή μέσα στους επόμενους 8-24 μήνες Kumar V et al. BJU Int 2000, 86:816-819 McNeill SA. Eur Urol 2001, 39(Suppl 6):7-12

8. Επιτυχής αφαίρεση καθετήρα Πρώτο επεισόδιο επίσχεσης Επιτυχής αφαίρεση καθετήρα Διάρκεια καθετηριασμού Ηλικία< 65 Όγκος ούρων <1000ml Υψηλή πίεση εξωστήρα

9. Επίσχεση ούρων και α1-αναστολείς • Η οξεία επίσχεση των ούρων σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την υπερδιέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος • Μειώνοντας τον τόνο του συμπαθητικού στην ουρήθρα και τον αυχένα της κύστης, οι α1-αναστολείς μειώνουν την υποκυστική απόφραξη και το υπολειπόμενο των ούρων, δύο παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση οξείας επίσχεσης Schulman CC. Eur Urol 2001, 40(Suppl 3):8-12

10. ALFAUR: Σχεδιασμός μελέτης Οξεία επίσχεση ούρων Καθετηριασμός + Αλφουζοσίνη ή Placebo για 2-3 ημέρες Φάση 1 Αφαίρεση καθετήρα (μετά 2 δόσεις) Επιτυχία Αποτυχία Αλφουζοσίνη ή Placebo για 6 μήνες Φάση 2 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

11. Επιτυχής ούρηση μετά την αφαίρεση του καθετήρα *p=0.012 * n=121 n=236 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

12. Η αλφουζοσίνη διπλασιάζει την πιθανότητα επιτυχούς αφαίρεσης του καθετήρα McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

13. Ασθενείς με μεγάλη πιθανότητα ανεπιτυχούς ούρησης μετά την αφαίρεση του καθετήρα p=0.003 p<0.05 McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

14. 0.3 0.2 0.1 0.0 Πιθανότητα προστατεκτομής εντός 6 μηνών από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα Placebo Αλφουζοσίνη 10 mg OD 29% 52% Πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης 61% 1 2 3 4 5 6 0 Μήνες McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

15. Τι μάθαμε για τη φυσική ιστορία της επίσχεσης; • Συνολικά 20/83 (24,1%) των ασθενών πουέλαβαν placebo (φάση 2) υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή στους πρώτους 6 μήνες από την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα • 13/20 (65%) στον πρώτο μήνα • 17/20 (85%) στους πρώτους 3 μήνες McNeill SA et al. Urology 2005, 65:83-89

16. Συμπεράσματα • Η αλφουζοσίνη 10 mg OD διευκολύνει την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μετά την οξεία επίσχεση • Η παράταση της θεραπευτικής αγωγής για 6 μήνες μετά την επιτυχή αφαίρεση του καθετήρα μειώνει την πιθανότητα χειρουργικής αντιμετώπισης

17. LUTS και σεξουαλική δυσλειτουργία: Υπάρχει σχέση; LUTS Υπερπλασία Απόφραξη

18. Cologne Male Survey: Παράγοντες κινδύνου για ΣΔ Όλες οι ηλικιακές ομάδες (30-80 ετών), n=853 με ΣΔ και 3581 χωρίς ΣΔ Braun M et al. Int J Impot Res 2000, 12:305-311

19. MSAM-7: ΣΔ, LUTS και ηλικία Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

20. MSAM-7: Η βαρύτητα των LUTS αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΣΔ 12815 άντρες ηλικίας 50-80 ετών ** * *70-80 έναντι 50-59 ετών **σοβαρού βαθμού έναντι απουσίας LUTS Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

21. MSAM-7: Διαταραχές εκσπερμάτισης, LUTS και ηλικία 88 84 78 81 70 63 50 45 45 38 27 18 Βαρύτητα LUTS 50 – 59 ετών 60 – 69 ετών 70 – 79 ετών Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

22. MTOPS: Σεξουαλικές διαταραχές * * * * * * * p<0,05 McConnell et al, N Engl J Med 2003, 349:2387-2398

23. LUTS και ΣΔ: υπάρχει σχέση; • Η στυτική δυσλειτουργία, οι διαταραχές της εκσπερμάτισης και η ΚΥΠ/LUTS είναι κοινά προβλήματα με την πάροδο της ηλικίας • Η ύπαρξη και βαρύτητα των ΚΥΠ/LUTS αποτελεί έναν κύριο και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για σεξουαλική δυσλειτουργία • Η σεξουαλική λειτουργία πρέπει να περιλαμβάνεται στην αρχική εκτίμηση των αντρών με ΚΥΠ/LUTS Rosen R et al. Eur Urol 2003, 44:637-649

24. AUA Μετα-ανάλυση: ΣΔ και φαρμακευτική αγωγή για LUTS Αλφουζοσίνη Δοξαζοσίνη Ταμσουλοσίνη Τεραζοσίνη Φιναστερίδη Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη Placebo 0% 10% 20% Πιθανότητα AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

25. AUA Μετα-ανάλυση: Διαταραχές εκσπερμάτισης και φαρμακευτική αγωγή για LUTS Αλφουζοσίνη Δοξαζοσίνη Ταμσουλοσίνη Τεραζοσίνη Φιναστερίδη Αλφουζοσίνη/Φιναστερίδη Δοξαζοσίνη/Φιναστερίδη Τεραζοσίνη/Φιναστερίδη Placebo 0% 10% 20% Πιθανότητα AUA Guidelines on Management of BPH. J Urol 2003, 170:530-547

26. Διαταραχές εκσπερμάτισης Ταμσουλοσίνη (3 μήνες) Αλφουζοσίνη OD (3 μήνες) * *p<0,001 * Lepor H. Urology 1998, 51:892-900 Roehrborn CG. Urology 2001, 58:953-959

27. Μελέτη AbEjac 10ημέρες 10ημέρες Screening 5 ημέρες 5 ημέρες 5 ημέρες Χωρίς αγωγή Ταμσουλοσίνη 0,8mg OD Placebo Αλφουζοσίνη 10mg OD Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

28. Μελέτη AbEjac: Ορισμοί • Παλίνδρομη εκσπερμάτιση • >20% αύξηση της συγκέντρωσης σπερματοζωαρίων στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση και/ή • >5 εκατομμύρια σπερματοζωάρια στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση και/ή • >5% του συνολικού αριθμού σπερματοζωαρίων (στα ούρα μετά την εκσπερμάτιση + εκσπερμάτιση) • Μείωση όγκου εκσπερμάτισης • >20% - <100% μείωση όγκου εκσπερμάτισης • Απουσία εκσπερμάτισης • Πλήρης απουσία εκσπερμάτισης

29. AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη * *p<0,001 Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

30. AbEjac: Διαταραχές εκσπερμάτισης Placebo Αλφουζοσίνη Ταμσουλοσίνη * Μέση αρχική τιμή: 3,4 ±1,4 ml Μέση αρχική τιμή: 48± 0,5 εκατ/ml *p<0,0001 Hellstrom WJG et al. J Urol 2006, 176:1529-1533

31. Ταμσουλοσίνη και εκσπερμάτιση • Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για τις διαταραχές της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης δεν είναι γνωστοί • Υπάρχουν δεδομένα ότι η ταμσουλοσίνη: • Μειώνει σημαντικά τις συσταλτότητα των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων • Αναστέλλει κεντρικά τους μηχανισμούς της εκσπερμάτισης ανταγωνιζόμενη της δράσης των υποδοχέων της σεροτονίνης και ντοπαμίνης Giuliano FA et al. BJU Int 2006; 98:876-879 Michel MC. Br J Pharmacol 2007, 152: 289-290

32. Συμπεράσματα • Σχεδόν όλοι (90%) οι εθελοντές είχαν μείωση του όγκου εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση ταμσουλοσίνης 0.8mg • Ο 1 στους 3 δεν είχε καθόλου εκσπερμάτιση (χωρίς να πρόκειται για παλίνδρομη εκσπερμάτιση) • Το ποσοστό των εθελοντών που παρουσίασαν μείωση της εκσπερμάτισης μετά τη χορήγηση αλφουζοσίνης 10mg είναι ανάλογο με αυτό του εικονικού φαρμάκου