380 likes | 2.15k Views
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA. Prof. Višnja Majerić - Kogler. DEFINICIJA. NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994. ARDS je upalni proces u plućima sa: - akutnim nastupom respiratorne insuficijencije
E N D
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA Prof. Višnja Majerić - Kogler
DEFINICIJA • NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994. • ARDS je upalni proces u plućima sa: - akutnim nastupom respiratorne insuficijencije - novonastalim obostranim infiltratima na RTG-u - odsustvom lijevostranog srčanog zatajenja
DEFINICIJA - hipoksemijom – PaO2/FiO2< 27 kPa ( 300 mmHg ) neovisno o razini PEEP-a • Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim što je PaO2/FiO2 između 27 kPa ( 200 mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg )
DEFINICIJA • LISS – Lung Injury Severity Score • Na ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaO2/FiO2, RTG, popustljivost pluća i razina PEEP-a • Konačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDS
ETIOLOGIJA • direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće uzrokovana pneumonijom, aspiracijom želučanog sadržaja, kontuzijom • indirektna ozljeda pluća – posljedica sistemne upale ( sepsa, peritonitis, pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni bypass)
PATOFIZIOLOGIJA • Intersticijski i alveolarni edem → porast ekstravaskularne plućne vode → smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te povećani mimotok → atelektaze uzrokovane težinom “mokrih“ pluća i povećanim intraabdominalnim tlakom
KLINIČKA SLIKA • PLUĆNI SIMPTOMI: - cijanoza - tahipneja → hipokapnija - dispneja - auskultatorni nalaz • MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE
3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS 1. Unutar nekoliko dana razvija se nekardiogeni edem pluća 2. Upalna reakcija i organizacija edema ( hijaline membrane) 3. Razvoj fibroze
MONITORING • dubina sedacije • frekvencija disanja • FiO2 • periferna saturacije kisika • end-tidal CO2 • parametri ventilatora • plinske analize • RTG ( najmanje dva puta tjedno) • invazivno mjerenje tlaka • balans tekućine, diureza
CILJ LIJEČENJA • Osigurati adekvatnu izmjenu plinova PaO2 > 8 kPa SaO2 > 90 % pH 7.2 - 7.4
LIJEČENJE • Ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ali održava PaO2 iznad 8 kPa uz suplementaciju kisika putem maske, indicirana je hemodinamska, prije ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije mogu uzrokovati značajan kardiovaskularni kolaps tijekom hipovolemije.
LIJEČENJE • Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa frekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaO2 < 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa porastom PaCO2 ili pH < 7.3 indicirana je mehanička ventilacija.
NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim tlakom • Ukoliko je bolesnik pri svijesti • Kooperativan • Hemodinamski stabilan • Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske potpore • Može duboko udahnuti • Ne pokazuje znakove umora
INDIKACIJE ZA INTUBACIJU • Neadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPV • U slučaju kontraindikacije za NIPPV • Kod poremećaja svijesti • Nemogućnosti održavanja dišnog puta • Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem) • Akutnog kirurškog zahvata
INTUBACIJA • Oralna intubacija • Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na budnom bolesniku • Nazalna intubacija na slijepo
TRAHEOTOMIJA • Rijetko mjera prvog izbora osim kod kompromitiranog gornjeg dišnog puta • Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod odvajanja od respiratora • Relativno kontraindicirana u akutnoj fazi • Kontraindicirana kod poremećaja koagulacije
“OPEN LUNG“ KONCEPT • Lachmann i Jonson • "Recruitment" manevar za otvaranje kolabiranih regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će prevenirati kolaps regija u kojima je manevar primijenjen. • Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama (ECMO).
“OPEN LUNG“ KONCEPT • Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da otvori većinu dijelova kolabiranog pluća. • Kako pleuralni tlak raste iz "ne-zavisnih" prema "zavisnim" dijelovima pluća, kolaps nastaje samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom tendencijom kolapsa "zavisni", te je potreban visoki tlak u dišnim putevima da se ti "zavisni" dijelovi otvore.
“OPEN LUNG“ KONCEPT • Posljedice primjene tlaka od 40-60 cmH2O: - distenzija "ne-zavisnih" dijelova pluća - otvaranje dišnih puteva u "zavisnim" regijama - otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u donjim regijama pluća
PEEP od 15-20 cmH2O • METODA MANUELNE HIPERINFLACIJE -ventilacija pomoću balona sa manometrom, valvulom i dodatkom za mješavinu O2/zrak pod tlakom, sa PEEP-om 15-20cmH2O. Pluća se prenapušu do tlaka 45-55 cmH2O i taj tlak se drži 20-30 sekundi. Manevar se ponovi dva puta.
PEEP • PRIMJENA CPAP-a • METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE INSPIRATORNE PAUZE - ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 cmH2O nakon čega se primijeni inspiratorna pauza od 20 sekundi. Manevar se ponovi tri puta.
PEEP • Lachmann METODA • - primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1, frekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmH2O, vršni inspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmH2O te se tako ventilira bolesnika 2 minute
PARAMETRI VENTILATORA • Manji volumeni – 6 ml/kg • Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u dišnim putevima < 30-35 cmH2O ( uzeti u obzir plućnu popustljivost) → permisivna hiperkapnija • PEEP – 18-20 cmH2O
PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a • METODA "NAJBOLJE ARTERIJSKE OKSIGENACIJE" -titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon "de - recruitmenta“ - nakon "recruitment" manevra PEEP je postavljen na 18 - 20 cmH2O - PEEP se postupno snižava za 1 cmH2O svake 2-3 minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak kolapsa - učini se novi "recruitment" manevar, a PEEP se postavi 1 cmH2O više od tlaka kolapsa
PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a • METODA NAJBOLJE "BREATH TO BREATH “ POPUSTLJIVOSTI - snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do maksimalnih vrijednosti, a nakon toga pada - tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa - postupak je isti kao kod prethodne metode
SUPORTIVNE MJERE 1. LIJEČENJE INFEKCIJE 2. UNOS TEKUĆINE → nema konsenzusa za primjenu kristaloida ili koloida (uključujući albumin) → restrikcija ili negativna bilanca tekućine, bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili tkivne perfuzije mogu poboljšati oksigenaciju i ishod
SUPORTIVNE MJERE 3. PREHRANA → preferira se enteralna prehrana → nema konzistentnih podataka o korisnom učinku imunomodulatorne nutritivne terapije
SUPORTIVNE MJERE 4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE POLOŽAJ → pleuralni tlak se više homogeno distribiura te uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim regijama → oksigenacija se povećava u 70 % bolesnika → kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura kosti lica, rano nakon sternotomije
SUPORTIVNE MJERE 5. FIZIOTERAPIJA 6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA → plućni vazoaktivni lijekovi NO i prostaciklini almitrin → kortikosteroidi – u velikom dozama kroz prva 24 sata kao profilaksa nemaju učinak na oksigenaciju - indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis carinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisa
SUPORTIVNE MJERE 6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA → surfaktant - redovna terapija u djece - kod odraslih primjena u obliku aerosola ili transtrahealno poboljšava oksigenaciju i plućnu mehaniku
SUPORTIVNE MJERE 7. ECMO - indiciran kod teške hipoksije i hiperkapnije - vensko-arterijski pristup - potrebna je sistemna heparinizacija - preživljenje iznosi 60-70%
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE 1. HEMODINAMSKE - ventilatorna terapija generira pozitivni tlak u toraksu → smanjenje venskog punjenja i pad CO - primjena tekućine je obično dostatna terapijska mjera
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE 2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP - selektivna digestivna dekontaminacija i subglotična drenaža smanuju incidencu VAP-a 3. VALI – ventilator associated lung injury VILI – ventilator induced lung injury - nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka (barotrauma) i velikog distendiranog volumena pluća ( volutrauma)
KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE • PEEP! • KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, subkutani emfizem, retroperitonealni emfizem • TERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksa - sniziti tlakove u dišnim putevima smanjenjem tidal volumena i inspiratornog vremena ( smanjenje I:E omjera) - ventilacija tubusom dvostrukog lumena