تغذيه در نوزادان

1. تغذيه در نوزادان Neonatal Nutrition

2. نياز كالري اين نياز كالري براي نوزاد سالم در محيط thermoneutral فرض شده است. • براي نگهداري وزن نياز كالري kcal/kg/day 75-50 • براي رشد كافي در نوزادان ترم kcal/kg/day 120-100 • براي رشد كافي در نوزادان پرماچور kcal/kg/day 130-115 • براي نوزادان VLBW حداكثر kcal/kg/day 150 مي باشد.

3. نیاز تغذیه اي نوزادان نارس (کمتر از 1500g) بلافاصله پس از تولد بيشتر ازهر زمان دیگری در زندگی آنها است.(تقریبا دو برابر یک نوزاد ترم است ) به دليل : كاهش ذخاير داخل رحمي بيماري ها ( هيپوكسي ، اسيدوز ، عفونت و...........) نارسي فيزيولوژيك دستگاه گوارش * دیگر ویژگی های نوزادان نارس عدم هماهنگی کامل بین مکیدن ،بلع و تنفس تا 34-32 هفتگی رفلکس گاگ ضعیف وخطرآسپیراسیون افزایش شیوع ریفلاکس معدی عدم تکامل سیستم گوارشی وکاهش حرکات روده ای وآنزیمهای گوارشی (خطرعدم تحمل تغذیه) نوزادان نارس

4. Growth Rate نوزاد بعد از حدود 10 روز از تولد انتظار مي رود شروع به وزن گيري نماید. * نوزاد پرماچور حدود gr/kg/per day 20-15 * نوزاد ترم حدود /kg/per daygr 10 در محيط Thermoneutral باشد.

5. انواع روشهاي تغذيه Methods of feeding

6. تغذیه خوراکی (Enteral Nutrition ) • تغذیه دهانی یا oral feeding • تغذیه گاواژ • Nasogastric feeding(NGT) • Orogastric feeding (OGT) • تغذیه وریدی parental nutrition))

7. نکته: • بطور كلي د رنوزادان نارس ،تغذيه در سه روز اول شروع • مي گردد با اين هدف كه در هفته 2 تا 3 به تغذيهfull feedingبرسيم. • در اين نوزادان تغذيه parenteralكه شامل آمينواسيدوليپيد ميباشد درروز 1 تا 3 شروع ميگردد.شروع تغذيه parenteral هرچه زودتر باشد،منجر به افزايش وزن بهتر در نوزاد مي گردد. • براي نوزادان نارس با وزن بيش از 1500 گرم كه stable • مي باشند،شروع تغذيه مي تواند در 24 ساعت اول باشد.

8. نوزادان 1500 – 1800 چون معمولاً روز اول باید cc/kg 100 بگیرند واین حجم شیر را نمی توانند تحمل کنند باید بستری ومایع درمانی شوند بنابراین سرم می دهیم و حجم شیر را از سرم کم می کنیم . 1) سرم ( M ) 2) شیر (اگر اندیکاسیون شیر دادن داشته باشد)

9. برای نوزادان ترم شروع تغذیه از cc/kg 70 است تا نهایتاً cc/kg 120 • برای نوزادان پره ترم شروع تغذیه از cc/kg 100 است تا نهایتاً cc/kg150 • هر روز cc/kg 15 maintenance اضافه می شود تا به حد سقف برسد تغذیه وریدی مثال : نوزاد يك كيلويي مثال : 40CC هر 24 ساعت حدوداً 3/3 CC هر 2 ساعت . وقتی شیر به kg/120CC رسید می توانیم سرم را قطع کنیم و شیر را تاحد/kg 180 CC افزایش دهیم . اگر نوزاد ترم باشد همان 120 cc/kg کافی است ولی اگر نوزاد وزن نگرفت می توانیم حجم شیر را به 150cc/kg برسانیم.

10. تغذیه خوراکی شروع تغذيه • سن نوزاد( سن حاملگی نوزاد) • وزن تولد نوزاد • شرایط بالینی نوزاد (آپگار موقع تولد- نیاز به احیا داشتن- سیر بالینی نوزاد در بخش) در هنگام شروع تغذیه نوزاد نارس چندین فاکتور دخیل می باشد: نوزادانی با وزن زیر 1000 گرم در دو روز اول تولد NPO بوده وبعد از 48 ساعت در صورت stable بودن تغذیه شروع وبه تدریج افزايش مي يابد.

11. معيارهاي شروع تغذيه قبل از شروع تغذيه بايستي موارد زيردر نظر گرفته شود: • نوزاد ترشهات زياد دهاني واستفراغ نداشته باشد. • آسپيراسيون ترشحات معده صفراوي نباشد. • شكم نرم باشد وbowel sound طبيعي باشد. • تعداد تنفس كمتر از 60 در دقيقه براي تغذيه دهاني و كمتر از 80 در دقيقه براي تغذيه از طريق گاواژباشد. • تاكي پنه احتمال آسپيراسيون را بيشتر ميكند. اولین تلاش برای تغذیه دهانی از 33 هفتگی آغاز می شود

12. درموارد زير شروع تغذيه خوراكي باید به تاخير افتد. • آسيفكسي • نوزادان زير ونتيلاتور • نوزاداني كه از نظر هموديناميكstable نمي باشند واز داروهاي • وازوپرسوراستفاده مي كنند. • آپنه وبراديكاردي هاي مكرر • sepsis

13. تغذیه خوراکی *نوزادان زیر gr1000 kg/day / cc 15–cc10و همينطور ادامه مي دهيم *نوزادان gr 1500- 1000 kg/day / cc20–cc15و همينطور ادامه مي دهيم *نوزادان بالاي gr1500 kg/day / cc 20و همينطور ادامه مي دهيم نوزادان ترم در صورت مشكل عمده اي نداشته باشندوبه دليلي مجبور به تغذيه از طريق گاواژ باشيم kg/day / cc40–cc 30شروع و افزايش مي دهيم. هدف نهايي براي رسيدن حجم شير به ميزان ml/kg/day 180 -150 يا Kcal/kg/day 120 مي باشد.

14. متد هاي مختلف شير دهي در نوزادان پره ترم Methods of feeding

15. متد هاي مختلف شير دهي • شيردهي با متد kmc) kangaroo mother care ) • شيردهي از طريق گاواژ • شيردهي توسط فنجان • شيردهي توسط قطره چكان وسرنگ • شيردهي توسط قاشق • شيردهي با روش انگشتي • شيردهي توسط مكمل تغذيه (مكمل رسان) • شيردهي با متد شيشه

16. kmc • انجام مراقبت آغوشي و تغذيه نوزاددر اين روش • اولبن تلاش برای تغذیه دهانی بهتر است روی سینه مادرباشد. • در دو عفته اول از سر پستانک به دلیل گیجی نوزاد نباید استفاده شود • نوزاد باید از تغذیه تجربه خوشایند داشته باشد و غریزه مکیدن در او ارضاء شود • روشهاي ديگر تغذيه در وضعيت kmc امكان پذير است • دوشيدن شير به داخل دهان نوزاد نيز در اين روش امكان پذير است • برای نوزاد نارس 20 دقیقه فرست داده می شود تااز سینه مادر تغذیه کند وسپس بقیه شیر به روشهای دیگر (فنجان) داده می شود • Non nutriting sucking حرکت خالی کردن معده را تسریع ميکند.

17. گاواژ برای نوزاداني که هماهنگي مكيدن وبلعيدن را ندارند (29-32 هفته)

18. (OGTیاNGT)گاواژ عمده تنفس نوزاد از طریق بینی است و عمده مقاومت راه هوايي در بيني است وبا مجذور راه هوايي نسبت عكس دارد بنابراين وجود لوله در بيني مقاومت راه هوايي را بالا مي برد. به همين علت : • در نوزادان زیرkg2 توصیه بر این است که تغذیه از طریق OGT انجام شود. • در نوزادان بالاي kg2توصیه بر این است که تغذیه از طریق NGTانجام شود. • (در صورتيكه نوزاد بالايkg2 هم ديسترس تنفسي داشته باشد تغذيه از طريق NGT انجام مي شود)

19. گذاشتن لوله از دهان • سر نوزاد را فيكس نماييد • با انگشت قسمت قدامي زبان را فشار دهيد • لوله معده را در امتداد انگشت به طرف oropharynx وارد نماييد. • از گذاشتن لوله معده از طريق بيني در نوزادان خيلي كم وزن اجتناب گردد.(خطر آپنه وانسدادراه هواي) • سر را فيكس نماييد، نوك بيني را به طرف بالا گرفته( اين عمل باعث عريض شدن سوراخ بيني مي شود) • نوك لوله را در جهت اكسي پوت وارد كنيد(جهت دست به طرف پايين باشد نه بالا) • لوله را به آرامي به طرف oropharynx پيش ببريد. • نوزادرا از نظر براديكاردي كنترول نماييد. • گذاشتن لوله از بيني

20. فواصل تغذيه • نوزاد زير gr1000 فواصل تغذيه 2-1 ساعت • نوزاد gr1500- gr1000فواصل تغذيه 2-1 ساعت • نوزاد بالاي gr1500 فواصل تغذيه 2-1 ساعت

21. روش انجام گاواژbluscontinues تحمل تغذیه در روشblus بهتراست به شرط آنکه سرعت گاواژ حداقل 20 تا 25 دقیقه باشد. در شرایط کمبود پرسنل امکان تغذیه به روش continuesوجود ندارد.

23. شيردهي با فنجان Cup feeding براي نوزاداني مناسب است كه توانايي بلعيدن شير را دارند ولي توانايي مكيدن سينه را ندارند و يا پس از مدت كوتاهي خسته مي شوند

24. شيردهي با فنجان • کودک از 30-32 هفته حاملگی اغلب می توانید شروع به تغذیه از یک فنجان. • روش ساده، عملي و مطمئن • استشمام بوي شير ونوزاد مي تواند با استفاده از زبانش مزه شير را احساس نمايد • تطابق بين مكيدن و بلع را تسريع مي كند • توانايي نوزاد در هضم شير ، بيشتر تحريك مي شود • امکان بستن دهان در صورت نخواستن شير توسط شيرخوار • عدم نياز به مكيدن

25. چگونگی تغذیه نوزاد با فنجان • نوزاد نشسته یا ​نیمه نشسته روی زانوها قرار داده ، حمایت از پشت نوزاد و سر و گردن. • فنجان کوچک محتوي شیررا مماس به لب تحتاني نوزاد نگه دارید ، فنجان را به آهستگي كمي كج كنيد و اجازه دهید او شير را مزه مزه كرده وفرو دهد. • از بيدار و هوشيار بودن نوزاد بايد اطمينان حاصل گردد • بهتر است نوزاد در هنگام شير خوردن قنداق شود تا با حركت دست مانع شير خوردن نشود

26. شيردهي با سرنگ يا قطره چكان • اين روش برای مقدار بسیار کمی از شیر، برای مثال براي آغوز مناسب است • هر دفعه نبايد بيشتر از ./5cc داده شود • پس از ريختن شير به داخل دهان بايد اجازه داده شود اين مقدار بلع شود سپس مجدداً ./5cc ديگرشير به داخل دهان نوزاد ريخته شود

27. شيردهي با قاشق • می توان برای مقدار بسیار کمی از شیر استفاده می شود. • کودک نمی تواند جریان را کنترل کند، بنابراین اگر شیر به سرعت داده شود خطر آسپیراسیون وجود دارد . • دادن حجم زیادی شیر با اين روش مناسب نبوده و زمان زیادی طول می کشد.

28. شيردهي با روش انگشتيFinger Feeding • كمك به يادگيري درگرفتن و مكيدن پستان • جهت ارزيابي مكيدن و حركات زبان • لوله باريكي به يك انگشت چسبانده مي شود وسر ديگر آن داخل يك ظرف شيرقرار مي گيرد تا با مكيدن انگشت شير از طرق لوله به نوزا د برسد

29. شيردهي با شيشه • توصيه نمي شود • در صورت كنترااندكاسيون شير مادر يا فقدان مادر استفاده مي شود • ممكن است از تنفس واكسيژن گيري نوزاد جلوگيري كند ودر رفلكس مكيدن مداخله كند

30. تغذيه تروفيك Trophic Feeding(minimal entral feeding)

31. تغذيه تروفيك • هدف از تغذيه تروفيك تغذيه روده نوزاد است كه باعث مي شود دستگاه گوارش از نظر functional ، آنزيمي ، هورموني و....تكامل يابد. • اين تغذيه مانند دارويي براي روده است. • در اين تغذيه حجم تغذيه زياد نمي شود. • مي توان اين تغذيه را در نوزاداني كه شرايط باليني ثابتي پيدا كرده اند شروع نمود

32. نكته : • زمان شروع - اگر در هفته اول تولد تغذيه شروع شود اثر تروفيك دارد. • مقدار تغذيه - kg/day /cc8 - kg/day /cc 24 cc / h 1 يا كمتر • نوع شير - جهت تغذيه تروفيك بايد از شير مادر استفاده نمود در صورت اجبار به استفاده از فورمولا بايد فورمولاي استاندارد باشد. • تغذيه باوجود كتتر شرياني بلامانع است ولي در مورد كتتر وريد نافي اختلاف نظر وجود دارد

33. عدم تحمل تغذیه

34. تعريف عدم تحمل تغذيه چيست ؟ • آيا نوزادي است كه همشه تغذيه خود را تحمل مي كرده وحالا 3 – 4 cc از شير خود را لاواژ دارد؟ • آيا نوزادي است كه هميشه مقداري لاواژ داشته ؟ • آيا نوزادي است كه عدم تحمل تغذيه او بيشتر شده ولاواژ بيشتري دارد؟ • پس مهمترین تعریف اين است كه هر نوزادی را با روز قبل خودش مقایسه کنیم . • مفهوم دیگر این تعریف این است که اگر نوزادي 10٪ -15٪ از تغذیه خود را تحمل نکند.البته این عدد برای هر وعده تغذیه نمی باشد ومفومش این است که در 24 ساعت اگر 10 ٪ -15 ٪ را تحمل نکرد. بايد نوزاد را از نظر رفلکس هایش – علائم بالینی اش و نیاز به اکسیژن بطور مرتب و به علائمي نظير عفونت و NECچک کنیم.

35. عدم تحمل تغذيه اگر نوزاد ⅓ تغذیه اش را تحمل نکرده و از لحاظ بالینی مشکل دیگری نداشته باشد. 1-2 نوبت نوزاد را NPOمی کنیم.اگرپس از آن شکم نرم باشد و در لاواژترشحی نباشد و حال عمومي نوزاد خوب باشد. تغذیه رابا همان ميزان قبلي شروع می کنیم. اگر نوزاد 50٪ از تغذیه اش را تحمل نکرد باید حداقل 24 ساعت NPOباشد

36. باید به علت های عدم تحمل تغذیه بررسي شود. • درنوزادان نارس ايلئوس مي تواند باعث ترشحات صفراوي شود وجود ترشحات صفراوي هميشه نشانه sepsis نمي باشد. • ترشحات coffegrand حتماً دليل عدم تحمل ويا نيست ممكن است به دليل تروماتيزه شدن باشد. • مشكلات جراحي نيز مي تواند باعث عدم تحمل گردد. • ريفلاكس • فيزيولوژي به دليل overfeeding است و وزن گيري نوزاد خوب است.( پوزيشن proneوخوابيده به سمت راست ودر حالت KMC پوزيشن upright ) • پاتولوژي نياز به بررسي علت دارد.

37. عدم تحمل تغذيه اگر قطر لوله گاواژ مناسب نباشد نوزاد هوا را بلع می کند(سايز 8 ) يااگر محل لوله گاواژ مناسب نباشد یا در اواسط تغذیه یا آخر تغذیه بیرون کشیده شده باشد، معده نوزاد در اثر هوا متسع شده و نوزاد درست معده اش تخلیه نمی شود وباعث علائم عدم تحمل مي شود. اتساع معده باعث می شود آن زاویه ای که بین مری و معده نوزاد داریم به هم می خورد. و شانس ریفلاکس و استفراغ را زیاد می کند.همچنين ارتباط آناتومیک معده و دئودنومنيز ممكن است هم بهم بخورد و ریفلاکس صفرا ايجاد شود

38. غني كردن شير مادر اگر حجم تغذيه به 100cc رسيده باشد يا 7 روز از تغذيه نوزاد گذشته باشد و تغذيه را تحمل كرده باشد مي توانيم شير مادر را غني كنيم.

39. هر سي سي شير مادر 20 كالري است • توصيه ميشودابتدا كالري شير مادر را به 22 كالري رسانده ودر صورت تحمل سپس به 24 كالري رسانده شود. ابتدا يك بسته fortifaierرا به 50 سي سي شير مادر اضافه مي كنيم بعد يك بسته fortifaierرا به 25 سي سي شير مادر اضافه مي كنيم . يا از شير خشك نوزاد نارس استفاده مي شود. • شير مادر را تا وزن 1800gr -2000 غني مي كنيم • شير خشك نوزاد نارس را تا 34 هفتگي يا تا دو برابر شدن وزن نوزاد ادامه مي دهيم.

40. Thanks For Attention