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Case Discussion

Case Discussion. 成大醫院斗六分 報告者 ： 陳沛吟 醫師 張惠雯 護理師 郭師妙 營養師 日期 ： 2012/07/14. 個案討論. 2012-7-14 成大斗六分院 新陳代謝科 陳沛吟醫師. 基本資料. 61 歲 男性 身高 163.5cm, 體重 :64kg, BMI=24kg/m 2 第 2 型糖尿病，病史 17 年 ( 民國 84 年得知 ) Systemic disease: 高膽固醇血症 無其他疾病 糖尿病家族史 : 父親 Smoking (+)

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Presentation Transcript

  1. Case Discussion 成大醫院斗六分 報告者：陳沛吟 醫師 張惠雯 護理師 郭師妙 營養師 日期：2012/07/14

  2. 個案討論 2012-7-14 成大斗六分院 新陳代謝科 陳沛吟醫師

  3. 基本資料 • 61歲 男性 • 身高 163.5cm, 體重:64kg, BMI=24kg/m2 • 第2型糖尿病，病史17年(民國84年得知) • Systemic disease: • 高膽固醇血症 • 無其他疾病 • 糖尿病家族史: 父親 • Smoking (+) • Alcohol (+) occasionally • Drug allergy: denied

  4. 開始服藥控制糖尿病 • 個案長期只以飲食及運動調控血糖 • 自民國96年起才開始吃降血糖藥，但不規則 • 初始檢驗值: • 起始藥物: • Metformin(500) 1# qd • Glibenclamide (5) 1# bid

  5. 衛教師及營養師介入 • 96年6月~11月 • 服藥不規則 • Metformin自行減量，只吃0.5# • 覺得吃藥壓力很大，只想換血糖藥，不想調整頻次glibenclamide改glimepiride • 建議SMBG • 96年11月 • ↑Metformin to 1# bid • T-chol:212, 但病人拒絕使用降血脂藥

  6. 97年1月 • 前陣子父親亡故 • 服藥習慣: 偶爾會忘記 • 加入糖尿病共同照護網 • 足部單株尼龍線及脈搏檢查為正常 • 97年4月 • ↑ Glimepiride 1.5# bid • 97年11月 • 服藥習慣已有改善 • Chol 216, LDL 143, 但病人仍不想服用降血脂藥

  7. 98年~99年 • ↑metformin to 2# bid • + statin • 病人仍拒絕調高血糖藥劑量 • 測C-peptide: 1.1 ng/dL • 100年5月: • A1C 8.5->9.4% • 建議打胰島素，病人拒絕 • 之後接受加血糖藥: Acarbose 1# bid

  8. 100年7月: • 改變飲食習慣: 先吃一碗菜、再喝湯、才吃飯 • A1C降為7.3% • ↓Metformin 1# bid • 101年起: • 此後漸入佳境, A1C < 7.0% • 偶爾發生低血糖 • ↓ Glimepiride 1#

  9. 個案討論 • 2012-7-14 • 成大斗六分院 • 內科 張惠雯護理師

  10. 個案摘要 61歲男性黃先生，第二型糖尿病史已17年。 84年間因成人預防保健而發現血糖高。原在診所就診，96年6月改至本院新陳代謝科門診治療。個案血糖控制不佳：Ac，142-170mg/dl；HbA1c ：8.0%-9.4%； T-Chol：214mg/dl、個案自覺自己的糖尿病不嚴重，應該靠運動就能控制血糖，所以對口服藥不遵從。經共照網收案定期追蹤管理衛教，正向鼓勵其生活型態的維持，主治醫師調整其OAD，期望將血糖控制達成各項目標值。

  11. 問題討論 護理問題： • 一、知識不足，且未按時服藥。 • 二、監測血糖不規則。

  12. 身體檢查 • 視力：右：0.6 左：0.9 • 視網膜病變：左：NDR 右：NDR • 足部潰瘍：雙足無潰瘍 • 足部脈動：雙足有脈動 • 單股尼龍纖維檢查：正常 • 半定量音叉檢查：左：6 右：6 身高：163公分 腰圍：83公分 臀圍：87公分 體重：64公斤 血壓：132/78 mmHg 脈搏：80次/分 BMI：24kg/m2

  13. 護理計畫#1知識不足/且未按時服藥 主觀資料： • 你們說糖尿病藥要照時間吃，但我有在運動習慣，才忘記幾次沒吃藥， 應該沒你們說的那嚴重。 • 通常去找朋友時，會忘記吃藥，我血糖不會太差啦，幾次沒吃，沒差到那裏啦。

  14. 客觀資料： • 100年5月: • AC 156 ->170 mg/dl A1C 8.5->9.4% • 100年7月: • AC降為136 mg/dl A1C降為7.3% • 101年4月: • AC降為136mg/dl A1C降為6.9% • 會談中表示，平均一週會忘記2-3次，家中糖尿病口服藥物還剩下8天份藥物。

  15. 護理目標按時規則服用血糖藥，並主動與醫護人員討論，如何降低忘記服用藥物次數。護理目標按時規則服用血糖藥，並主動與醫護人員討論，如何降低忘記服用藥物次數。 護理措施 1.加強病患對糖尿病的認知度程度。 2.教導使用攜帶型藥盒放置身上，避免外出時忘記服用藥物。 3.平日將藥物放置用餐桌上，工作忙碌時，飯後立即服用血糖藥物。 4.電話追蹤了解個案服藥情形。

  16. 評 值 • 101/1/11 個案表示自從攜帶藥盒後，忘記服用藥物次數由一週3次降到1次，但臨時外出去找朋友時，還是會忘記吃藥。 • 101/04/03 個案表示目前持續使用藥盒，忘記服用藥物次數由一週1次降至一個月1-2次，並可說出規則服用藥物重要性至少一項。 • 101/07/10 電話訪視中，個案表示服用藥物已習慣了，無忘記服用紀錄，並可說出藥物用途至少一項。

  17. 護理計畫#2無效性健康維護能力/監測血糖不規則護理計畫#2無效性健康維護能力/監測血糖不規則 主觀資料： • 剛發現糖尿病時，我就買了一台血糖機。 • 我想到才會測量血糖，比較常測沒吃飯的血 糖。 • 回門診看報告，如果血糖有比較高，回家後 我才會想常測血糖。

  18. 客觀資料： • 病患並不清楚血糖自我監測對控制血糖的重要性。 • 家中有血糖機，平均一個月測量1-2次空腹血糖。 • 無居家自我檢測血糖記錄。 • 100年5月: • AC 170 mg/dl、 A1C 9.4% 、無監測血糖 • 100年7月: • AC136 mg/dl、 A1C降為7.3% 、SMBG:1-2次/月

  19. 護理目標個案可以在一週內達2次隨機配對測量血糖。護理目標個案可以在一週內達2次隨機配對測量血糖。 護理措施 1.衛教個案血糖自我監測的重要性及注意事項。 2.教導操作血糖機正確技巧，指導血糖試紙於開封後 3個月內使用完畢之重要性。 3.血糖機監測血糖，並詳細記錄數據，於下次門診與 衛教師討論。 4.電話追蹤血糖監測狀況。

  20. 評 值 • 101/1/10 電話追蹤血糖監測狀況，每周至少有1次血糖記錄， SMBG:150mg/dl。 • 101/04/03 個案可說出血糖試紙的保存日期，以及說出血糖自 我監測的重要性至少一項，每週隨機測量飯前血糖 3次，F/S:135-150 mg/dl(AC),但拒絕執行血糖紀錄。 • 101/07/01 電話追蹤近日SMBG:105-130mg/dl,有發生過低血糖症 狀1次，血糖測量由3次空腹血糖降至1次血糖配對，能 無執行血糖紀錄。

  21. 營養照顧討論 2012-7-14 成大斗六分院 郭師妙營養師

  22. 主觀資料 ‧首次飲食資料收集 ‧個案表示： (1)長久以來都是這樣吃，覺得這樣才會有飽足感。 (2)覺得這個不能吃、那個不能吃，飲食控制很難。 (3)自覺無時間運動。

  23. 未介入前攝取熱量估算 • 未包含個案”水果、椰子水、餅乾”攝取熱量。 • 若加上水果、椰子水、餅乾，熱量約2300卡/天以上。

  24. 飲食指導介入後 相較先前飲食習慣，個案願意減少正餐主食類攝取，並能控制午、晚點心餅乾攝取。 椰子水已不飲用，唯水果份量仍不拘，個案表示，天氣熱喜歡吃水果解渴。每天份量約2-4份不等。 運動量增加，每日快走、散步約30-40分鐘。

  25. 介入後攝取熱量估算

  26. 體位： 身高:163公分 體重：64公斤 BMI:24kg/m2 生化檢驗： (1)Ac:142-170mg/dl (2)HbA1c：8.0%-9.4% (3)T-Chol：214-216mg/dl 客觀資料

  27. 營養評估 • 未介入實際熱量攝取：約2000卡/天。 • 介入後，實際熱量攝取：約1800卡/天。 • 體位評估： (1)BMI:24kg/m2 (2)IBW:58.4kg(3)IBW%:109%屬正常範圍。 →體位正常 • 營養診斷： (1)碳水化合物攝取過多 (2)尚未準備好進行飲食或生活型態的改變

  28. 營養計畫 • 建議熱量攝取：30x64公斤=1920卡/天 • 蛋白質:70克/天(1.0-1.1克/公斤/天)

  29. 營養計畫

  30. 營養計畫 • 鼓勵個案積極控制血糖的好處。 • 加強教導主食類種類認識、份數替換方式。 • 建議水果攝取份數，每日以2份水果為限。 • 教導高膽固醇血症飲食原則。 • 鼓勵增加運動量，如快走，每日30分鐘。

  31. 報告完畢 建請指教 謝謝~~

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