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2012 年 ACCP-9 VTE 预防指南解读

2012 年 ACCP-9 VTE 预防指南解读. ACCP 抗栓和溶栓指南. ACCP ： American College of Chest Physicians, 美国胸科医师学会 涵盖了心血管内科 、 普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等 大约每 4 年更新一次. 2012 年 —— 最新抗栓和溶栓指南 ACCP-9 发表. 2012 年美国胸科医师学会 (ACCP) 基于大量循证、医学证据更新并颁布了 第九版 抗栓和溶栓指南 ACCP-9 ，包括骨科大手术 VTE 预防指南，发表在 《CHEST》 杂志 2 月 supplement.

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2012 年 ACCP-9 VTE 预防指南解读

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Presentation Transcript

  1. 2012年ACCP-9 VTE预防指南解读

  2. ACCP抗栓和溶栓指南 • ACCP：American College of Chest Physicians, 美国胸科医师学会 • 涵盖了心血管内科、普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等 • 大约每4年更新一次

  3. 2012年——最新抗栓和溶栓指南ACCP-9发表 2012年美国胸科医师学会(ACCP)基于大量循证、医学证据更新并颁布了第九版抗栓和溶栓指南ACCP-9，包括骨科大手术VTE预防指南，发表在《CHEST》杂志2月supplement

  4. ACCP-9 证据的级别 • 证据级别 • 高质量：A • 中等质量：B • 较低质量：C • Grade 1(1级推荐) • Grade 2(2级推荐) Gordon H,et al.Chest 2012;141;53S-70S

  5. 骨科大手术后非致死性有症状VTE事件发生率较高骨科大手术后非致死性有症状VTE事件发生率较高 不采取抗凝措施的患者的术后累积症状性VTE事件发生率 累积症状性VTE事件发生率(%) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  6. 骨科大手术后非致死性有症状VTE事件发生率较高骨科大手术后非致死性有症状VTE事件发生率较高 5.0% 累积的症状性 VTE 发生率 4.5% 4.0% 初步预防 长期预防 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 无预防措施 1.0% 观察性研究的例子 0.5% 低分子量肝素 0.0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 术后时间(天) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  7. VTE风险 出血危险 抗凝 如何选择抗凝剂? 抗凝药物在预防VTE的同时，不可避免的引起出血风险增加！ Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  8. ACCP9：推荐骨科大手术预防VTE至少10-14天 推荐骨科大手术采用以下一种方法预防VTE至少10-14天： LMWH,磺达肝葵钠,达比加群（仅THA和TKA）,阿哌沙班（仅THA和TKA）,利伐沙班（仅THA和TKA）,LDUH,调整剂量的VKA，阿司匹林（上述方法优先于不预防推荐证据级别1B)或IPCD（间歇充气加压装置）（优先于不预防推荐的证据级别1C) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  9. ACCP9：推荐LMWH术前12h以上给药或术后12h后给药 • 推荐LMWH术前12h以上给药或术后12h后给药，而不推荐术前或术后4小时内给药(证据级别1B) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  10. ACCP9推荐：优先推荐LMWH 对于THA或TKA患者 优先推荐LMWH而不是其他我们推荐药物：磺达肝素钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、LDUH(LMWH优先于上述方法的推荐证据级别：2B)、调整剂量VKA、阿司匹林(LMWH优先于上述方法的推荐证据级别2C) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  11. ACCP9：出院患者药物预防持续至35天 • 对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至到术后35天而不仅是10-14天(推荐级别：2B级) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  12. 延长出院患者治疗时间可有效降低患者症状性VTE发生率延长出院患者治疗时间可有效降低患者症状性VTE发生率 延长出院患者治疗时间不增加患者的出血风险 10-14天治疗组 35天 治疗组 每1000名患者中，症状性VTE事件减少9例 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  13. 出院患者使用注射性抗凝剂依从性较低 一项荟萃分析表明： 使用依诺肝素或磺达肝素钠作为抗栓药物的出院患者继续使用药物的比例仅为 13%-37% 其原因主要包括： 需要患者自我注射 或家人帮忙注射 或每天门诊护士帮助 患者依从性 37% 13% Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  14. ACCP9：拒绝或不愿接受注射或IPCD的患者推荐使用阿哌沙班或达比加群ACCP9：拒绝或不愿接受注射或IPCD的患者推荐使用阿哌沙班或达比加群 • 接受骨科大手术的患者 • 若患者不愿接受注射给药或IPCD治疗推荐使用阿哌沙班、达比加群(假如阿哌沙班或达比加群不可获得时，则推荐利伐沙班、调整剂量VKAs)而不是其他药物治疗方法 (上述方法优先于不预防推荐的证据级别1B) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  15. 为何新版指南为何新版指南优先推荐LMWH,对于拒绝或不愿接受注射或IPCD的患者优先推荐使用阿哌沙班或达比加群？为何新版指南为何新版指南优先推荐LMWH,对于拒绝或不愿接受注射或IPCD的患者优先推荐使用阿哌沙班或达比加群？ Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  16. 荟萃分析表明，相比依诺肝素，磺达肝癸钠显著增加需要再手术的出血事件荟萃分析表明，相比依诺肝素，磺达肝癸钠显著增加需要再手术的出血事件 RR M-H随机，95%CI 0.05 0.2 1 5 20 磺达肝癸钠更优 LMWH更优 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  17. 荟萃分析表明，相比依诺肝素，利伐沙班有增加出血事件*的趋势荟萃分析表明，相比依诺肝素，利伐沙班有增加出血事件*的趋势 RR M-H随机，95%CI 0.05 0.2 1 20 5 利伐沙班更优 依诺肝素更优 *：非致死性的大出血+需要再手术的出血事件 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  18. 荟萃分析表明，阿哌沙班预防非致死性PE的效果与依诺肝素相当荟萃分析表明，阿哌沙班预防非致死性PE的效果与依诺肝素相当 RR M-H随机，95%CI 0.05 0.2 1 5 20 依诺肝素更优 阿哌沙班更优 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  19. 荟萃分析表明，阿哌沙班预防症状性DVT的效果优于依诺肝素荟萃分析表明，阿哌沙班预防症状性DVT的效果优于依诺肝素 RR M-H随机，95%CI 0.05 0.2 1 5 20 阿哌沙班更优 依诺肝素更优 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  20. 荟萃分析表明，阿哌沙班预防无症状性DVT的效果也优于依诺肝素荟萃分析表明，阿哌沙班预防无症状性DVT的效果也优于依诺肝素 RR M-H随机，95%CI 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 阿哌沙班更优 依诺肝素更优 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  21. 荟萃分析表明，阿哌沙班非致死性大出血的风险与依诺肝素相当荟萃分析表明，阿哌沙班非致死性大出血的风险与依诺肝素相当 RR M-H随机，95%CI 0.05 0.2 1 5 20 阿哌沙班更优 依诺肝素更优 Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  22. ACCP9其它新的推荐 对于接受骨科大型手术的患者 • 建议住院期间联合使用IPCD和一种抗栓药物(推荐级别：2C级) • 当出血风险增高的患者（如有大出血史及以前的出血风险与现在相当者，或严重的肾功能不全者，或联合使用抗小板药者，或当前手术中有难以控制的手术出血或手术切口广泛或重复手术等出血危险因素等），建议使用IPCD或不抗栓治疗(推荐级别：2C级)， • 即使出血风险增高或者禁忌抗栓治疗或器械治疗，也不推荐预防性置入下腔静脉(ivc)过滤器(推荐级别：2C级) • 对于无症状的患者，不推荐出院前采用多普勒超声筛查患者(推荐级别：1B级) • 建议单纯的下肢损伤且需要下肢固定的患者优选不预防(推荐级别：2C级) • 对于接受膝关节镜的患者，若无VTE病史，推荐不预防(推荐级别：2B级) Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S

  23. 总结 • 骨科大手术后VTE事件发生率较高，积极采取抗栓措施可 有效降低VTE事件发生率 • 最新ACCP-9指南推荐 • 在骨科大手术的VTE预防患者中新推荐阿司匹林和新型口服抗凝药 • VTE预防中优先推荐LMWH • 拒绝或不愿意注射或IPCD的患者优先推荐阿哌沙班或达比加群 • 出院患者持续预防至35天 • 即使出血风险增高或者禁忌抗栓治疗或器械治疗，也不推荐预防性置入下腔静脉(ivc)过滤器 • 对于无症状的患者，不推荐出院前采用多普勒超声筛查患者

  24. THANK YOU！

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