第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病

第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概述二、病因三、临床分型四、心绞痛五、心肌梗死返回退出

一、概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease )简称冠心病，亦称之为缺血性心脏病。是由于冠状动脉因粥样硬化发生狭窄，甚至闭塞或因其伴随痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病男性多于女性，多发在40岁以后，脑力劳动者居多。调查显示在我国冠心病发病率呈上升趋势。返回退出

二、病因 引起动脉粥样硬化的原因复杂，主要与以下因素有关： ⑴年龄本病常见于40岁以上人群。 ⑵性别男性高于女性，约为2∶1。女性患者多发生在绝经期之后，提示该病发生可能与性激素平衡状态有关。 ⑶高血压高血压患者血压持续增高，动脉粥样硬化的发生率明显增高。 ⑷血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白、载脂蛋白B（Apo B）增高。高密度脂蛋白、载脂蛋白A（Apo A）降低都被认为是独立的危险因素。下一页返回退出

二、病因 ⑸吸烟可引起动脉壁含氧量下降，促进动脉粥样硬化的形成。 ⑹家族因素有高血压病、高血糖、高血脂症的家族成员，动脉粥样硬化发病率比无此类家族史明显增多。 ⑺糖尿病和糖耐量异常糖尿病多伴有高血脂，高血糖易使血管内膜受损发病率较血糖正常者多2倍。 ⑻体力活动减少，可使本病发病率增加。 ⑼其他进食动物脂肪过多、性情急燥、工作压力大、工作投入不注意身体，强制自己为成就而奋斗的A型性格易患冠心病。上一页返回退出

三、临床分型 由于冠状动脉病变部位、范围、程度不同，临床特点不同，1979年世界卫生组织（WHO）将冠心病分为5型： ⑴隐匿型或无症状性冠心病无症状，静息及运动负荷心电图有心肌缺血性改变，心肌多无组织形态变化。 ⑵心绞痛出现发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。心肌多无组织形态改变。 ⑶心肌梗死症状严重，为冠状动脉闭塞、心肌急性缺血性坏死所致。常伴心源性休克、心律失常、心功能不全等。 ⑷缺血性心肌病长期心肌缺血使心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常。 ⑸猝死突发心脏骤停而死亡，多因缺血心肌局部发生电生理紊乱，诱发严重心律失常所致。返回退出

四、心绞痛 ㈠概念㈥治疗要点㈡病因及发病机制㈦护理评估㈢临床表现㈧护理诊断㈣实验室及其他检查㈨护理措施㈤诊断要点㈩健康教育返回退出

㈠概念 心绞痛（angina pectoris ）是指冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，以发作性胸痛或胸部不适为主要临床特点。返回退出

㈡病因与发病机制 ⒈病因基本病因为冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛致心肌血液供应障碍。其他还可见于重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、肥厚型心肌病、冠状动脉扩张、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉畸形等。 ⒉发病机制当冠状动脉粥样硬化后，导致管腔狭窄或扩张性减弱，限制了血流通过量的增加。一旦心脏负荷增加时，心肌耗氧量增加，需血量增加，而狭窄或痉挛的冠状动脉不能明显增加心肌供血，以致出现心肌供血不足而发生心绞痛。返回退出

㈢临床表现 ⒈症状 ⒉体征 ⒊临床分型返回退出

⒈症状 以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为： ① 部位常见胸骨上段或中段之后，有手掌大小的范围。 ② 性质多为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛。也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样疼痛，偶伴濒死的恐惧感。 ③持续时间典型者持续3～5分钟，很少超过15分钟。可数天、数周或更长时间发作一次，亦可一日内多次发作。 ④放射痛常放射至左上肢尺侧、左肩、颈、肩胛部，甚至上腹部。 ⑤诱因常由体力劳动、情绪激动激发，其他如寒冷、饱餐、心动过速、休克、吸烟等亦可诱发。 ⑥缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，或硝酸甘油舌下含化常在1～5分钟内缓解。返回退出

⒉体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见表情痛苦，皮肤苍白、冷或出汗，心率增快，血压升高，心尖部出现第四心、第三心音奔马律或一过性收缩期杂音等。返回退出

⒊临床分型 心绞痛的临床分型有助于判断病情、选择治疗途径、评估预后。参照WHO的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，将心绞痛分为： 1）劳力性心绞痛 2）自发性心绞痛 3）混合性心绞痛返回退出

1）劳力性心绞痛 ⑴发生机制：由运动或其他心肌需氧量增加情况诱发，主要原因为冠状动脉狭窄使血流不能按需增加，导致心肌氧的供求失衡。 ⑵特点为心绞痛发生在体力劳累、情绪激动或其他足以使心肌增加需氧的情况下，含化硝酸甘油或休息后迅速缓解或消失。 ⑶三种类型：返回退出

劳力性心绞痛三种类型 ①稳定型劳力性心绞痛是最常见的心绞痛。指劳力性心绞痛在1～3个月内发作的诱因、部位、频率、程度、持续时间、缓解方式等基本相同者。 ②初发型劳力性心绞痛以前从未发生过心绞痛或心肌梗死，首次发生劳力性心绞痛的时间不足一月者；既往有稳定型心绞痛已数月未发作，而现在再次发作，时间不足一月者。 ③恶化型劳力性心绞痛原为稳定型心绞痛，近3个月发作频繁，心绞痛的程度、时限、诱因经常变化，并进行性恶化，硝酸甘油难以缓解者。返回退出

2）自发性心绞痛 ⑴发生机制：心绞痛发作与劳累或情绪激动致心肌需氧量增加无明显关系，常与冠状动脉贮备量减少有关。 ⑵特点：疼痛程度较重，时间较长，不易被硝酸甘油所缓解。 ⑶四种类型：返回退出

自发性心绞痛四种类型 ①卧位型心绞痛：指在休息或熟睡时发生的心绞痛，时间较长，症状较重，硝酸甘油难以缓解，本型可发展为心肌梗死或猝死。 ②变异型心绞痛：常在夜间或清晨发作，发作时有关导联 ST段抬高，主要为冠状动脉痉挛所致。 ③急性冠状动脉功能不全：亦称之为中间综合征。常在休息和睡眠中发生，历时可达30分钟至1小时以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。 ④梗塞后心绞痛：急性心肌梗死后一月内再发的心绞痛。有缺血性心电图改变而无心肌酶学异常，病人有随时再发生梗死的可能。返回退出

3）混合性心绞痛 混合性心绞痛是指劳力性心绞痛和自发性心绞痛同时存在，具有劳力性心绞痛及自发性心绞痛的特点。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少所致。临床上常将除稳定型心绞痛以外的各类型心绞痛称之为 “不稳定型心绞痛”，并将恶化型心绞痛及自发性心绞痛称之为“梗死前心绞痛”。返回退出

㈣实验室及其他检查 ⒈心电图检查 ⒉冠状动脉造影 ⒊放射性核素检查返回退出

⒈ 心电图检查 ⑴静息心电图约50％以上病人为正常，也可有陈旧性心肌梗死或特异性ST-T改变。 ⑵发作时心电图绝大多数出现暂时性心肌缺血性ST段下移，可见T波的倒置。变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。 ⑶心电图负荷试验常用运动负荷试验，运动时增加心脏负担以激发心肌缺血，出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV为阳性。 ⑷动态心电图通过心电图连续监测，从中发现心电图 ST-T改变来协助对可疑心绞痛的诊断，同时还可将病人的活动情况、症状、心电图改变相互对照。返回退出

⒉ 冠状动脉造影 具有确诊价值，并对诊断、治疗及预后判断极为重要。冠状动脉造影可显示冠状动脉主干及其主要分支，并能确定病变部位、范围、程度等。返回退出

⒊ 放射性核素检查 利用放射性铊或锝显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或消失区域，对心肌缺血的诊断很有价值。返回退出

㈤诊断要点 有典型的心绞痛发作史的病人可作出诊断。症状不典型者，可依据年龄、易患因素、心电图等检查也可确立诊断。必要时可作放射性核素检查，冠状动脉造影确诊。返回退出

㈥治疗要点 ⒈发作时治疗 ⒉缓解期治疗返回退出

⒈发作时的治疗 ⑴休息发作时立即休息，吸氧，酌情用镇静剂稳定情绪。 ⑵药物治疗硝酸酯类制剂作用迅速，可扩张冠状动脉，增加心肌血供，同时扩张外周血管，减轻心脏负荷，为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物。常用药物有： ①硝酸甘油，0.3～0.6mg，舌下含服1～2分钟开始起作用，持续时间约30分钟。 ②硝酸异山梨醇酯（消心痛），5～10mg，舌下含化，2～5 分钟起效，作用时间约2～3小时，可静脉应用。目前有供喷雾吸入用的制剂。返回退出

⒉缓解期的治疗 ⑴一般处理避免诱因，合理安排饮食数量和质量，积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等。 ⑵药物治疗选用作用持久、副作用小的抗心绞痛药物，可单独、交替联合使用（缓解期常用药物）。 ⑶冠状动脉介入治疗对有适应证的心绞痛病人可作经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉内支架植入术。 ⑷外科治疗对病情严重、不适合作介入治疗或治疗效果欠佳的病人，应及时作冠状动脉搭桥手术。返回退出

缓解期常用药物 ①硝酸酯制剂如硝酸异山梨醇酯5～20 mg，3次/天，长效硝酸甘油⒉5 mg， 2～3次/天。对夜间心绞痛发作者更好。 ②β受体阻滞剂主要作用为降低心率及心肌收缩力，减少心肌耗氧量。常用药物有：普萘洛尔（心得安）每次10mg，3 次/天，对支气管哮喘、心功能不全者禁用。阿替洛尔（氨酰心安）1⒉5～25mg，2次/天，该药因可使血压下降，宜从小量开始。美托洛尔（美多心安）25～50mg，3次/天。硝酸酯制剂与 β受体阻滞剂合用可提高疗效。下一页返回退出

缓解期治疗常用药物 ③钙通道阻滞剂主要作用抑制钙离子流入动脉平滑肌细胞而扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；周围血管扩张降低心脏后负荷；抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量；降低血粘度，改善心肌微循环。对变异型心绞痛效果好。常用药物有：维拉帕米80mg，3次/天，地尔硫卓30～90mg，3次/天。目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。 ④抑制血小板聚集的药物常用药物有阿斯匹林每日100～ 300mg口服，双嘧达莫（潘生丁）25～50mg，3次/天。上一页返回退出

㈦护理评估 ⒈健康史重点是评估胸痛。应详细询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间、有无诱发因素及缓解方式；有无出汗、头晕、乏力；既往有无类似发作史。了解病人的生活方式、工作性质、有无冠心病的易患因素。 ⒉身体评估测量病人的心率、心律、心音、血压等。 ⒊实验室及其他检查了解病人血脂、血糖、心电图、冠状动脉造影等结果。 ⒋心理及社会评估心绞痛病人，尤其是发作频繁者，易产生焦虑或恐惧心理，评估时应加以注意。返回退出

㈧护理诊断 ⒈疼痛与心肌缺血有关。 ⒉活动无耐力与氧的供需失衡有关。 ⒊焦虑与突发剧烈胸痛及惧怕再次发作有关。 ⒋知识缺乏缺乏预防心绞痛发作的有关知识。 ⒌潜在并发症心肌梗死。返回退出

㈨护理措施 ⒈病情观察 ⒉生活护理 ⒊用药护理 ⒋对症护理 ⒌心理护理返回退出

1.病情观察 监测心率、心律、血压、疼痛部位、性质、持续时间及疗效等，如疼痛性质发生变化，或心绞痛发作频繁、时间延长、加剧或出现心率减慢、血压波动、出冷汗、烦躁不安等应警惕心肌梗死的发生，要及时通知医师及早处理。返回退出

2.生活护理 ⑴休息：休息可降低心肌耗氧量，使心绞痛的发作减少或消失。发作时让病人立即停止一切活动、卧床休息、采取舒适体位、解开衣裤、嘱病人放松思想、减轻其不安情绪。避免重体力劳动及一切竞赛性运动。 ⑵饮食：宜进食低热量、低脂、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化饮食，提倡多食新鲜蔬菜、水果，并注意少食多餐，避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟酒。返回退出

3.用药护理 ⑴按医嘱用药：发作时立即给病人舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg。缓解期服用硝酸异山梨醇酯、β受体阻滞剂等药物。 ⑵观察药物疗效及副作用：使用速效硝酸酯制剂应告知病人舌下含化时，舌下保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽下。用药后可能出现面红、头晕、头胀痛等副作用，含药时宜平卧，以防低血压。使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂时，应密切注意脉搏，出现心动过缓时应及时与医师联系做相应的处理。返回退出

4.对症护理 缓解疼痛，指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松。必要时给予吸氧。描记心电图。返回退出

5.心理护理 针对病人的顾虑耐心解释病情，在精神、工作及生活各方面给予帮助，心绞痛发作时应安慰病人，消除其紧张、焦虑情绪，减少心肌耗氧量，缓解症状。并与病人一起制定教育计划，帮助病人建立良好的生活方式。返回退出

㈩健康教育 ⒈防治冠心病高危因素积极治疗高血压病、高脂血症、糖尿病。 ⒉ 建立良好的生活方式以低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食为主，少量多餐。保持大便通畅。戒烟限酒。控制体重。适当安排体力活动及煅炼，以不感疲劳、胸部不适及气急为限度，但也不要过分限制活动使体重增加。 ⒊告知病人及家属生活起居问题中的注意事项如洗澡、洗脸、洗脚水冷热度适中，不宜在饱餐或饥饿时进行洗澡，时间不宜过长，以防发生意外，睡觉注意空气流通等。下一页返回退出

㈩健康教育 ⒋懂得心绞痛发作的自我保健了解避免诱因及发作时自我救治的基本知识。坚持遵医嘱定时、定量服药，不能擅自加、减、停、换药，外出随身携带，家中常备硝酸甘油，盛放应按规定，注意药物易取、防受潮、变质失效。服用β受体阻滞剂时应注意禁忌证和副作用。特别在联合使用钙通道阻滞剂时需自测脉博，有心动过缓或其他症状时应及时停药并及时到医院就医。定期进行心电图、血糖、血压、血脂监测。 ⒌当病人疼痛时间延长，程度及性质加重，硝酸甘油不能缓解或全身症状明显时应警惕心肌梗死发生，必须及时送医院处理。上一页返回退出

五、心肌梗死 ㈠概述㈥治疗要点㈡病因及发病机制㈦护理评估㈢临床表现㈧护理诊断㈨护理措施㈣实验室及其他检查㈩健康教育㈤诊断要点返回退出

㈠概念 心肌梗死（myocardial infarction ）是指在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶谱升高，特征性心电图改变，出现严重心律失常、心源性休克和心功能不全等。是冠心病的严重类型。返回退出

㈡病因与发病机制 心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠脉动脉管腔严重狭窄＞75％，而侧支循环尚未充分建立，一旦血液供应减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血时间达1小时以上，即可发生心肌梗死。原因常见于： ⒈ 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血，管腔内血栓形成，管壁持续性痉挛，造成管腔闭塞。 ⒉出血、脱水、休克、外科手术或严重心律失常使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。 ⒊过度劳累、情绪激动使心肌耗氧量剧增，冠状动脉血液供应不足。下一页返回退出

㈡病因与发病机制 流行病学：本病男女之比约为2～5∶1，40岁以上占绝大多数，冬春季节多发，北方发病率高于南方。发病危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、用力大便等。冠状动脉闭塞大致需6小时后才会出现明显的组织学改变，梗死部位心肌呈灰白或淡黄色，急性心肌梗死约需6～8周才能完全愈合。上一页返回退出

㈢临床表现 与梗死面积的范围、大小、部位、侧支循环建立情况密切相关。 ⒈先兆症状 ⒉症状 ⒊体征 ⒋并发症返回退出

⒈先兆症状 约有半数以上的病人在发病前数日至数周出现乏力、胸部不适、活动时心悸、气促、心绞痛等症状。心绞痛发作的性质改变、发作次数更频繁，程度严重，持续时间更长，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。此时心电图呈明显缺血性改变。如发现先兆及时处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。返回退出

⒉症状 ⑴疼痛 ⑵全身表现 ⑶胃肠道症状 ⑷心律失常 ⑸低血压和休克 ⑹心功能不全返回退出

⑴疼痛 是最早出现的最为突出的表现。其部位、性质及放射大多与心绞痛相似，但程度更重，病人常恐惧、烦燥不安、大汗淋漓，伴压榨、窒息、濒死感。时间长达数小时或数天，服用硝酸甘油及休息疼痛不能缓解。常发生于清晨或安静时，多数诱因不明显。少数病人疼痛可向颈部、上腹部、背部等处放射。个别心肌梗死病人可无疼痛，开始即表现为心功能衰竭或休克。返回退出

⑵全身表现 病人烦躁不安、面色苍白、大汗，常有中、低热，持续约一周左右，亦常出现心动过速或过缓。返回退出

⑶胃肠道症状 常见恶心、呕吐和上腹部胀痛，重者有呃逆。返回退出

⑷心律失常 绝大多数病人并发有心律失常，多发生在发病初1～2周内，尤以24小时内发生率最高。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，以室性期前收缩最多见，特别是成对的、频发的、多源的或呈R on T现象的室早及短暂的、阵发性室速，多为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。返回退出

⑸低血压和休克 疼痛时血压下降，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人表现为面色苍白、血压下降、脉搏细速、大汗淋漓、烦燥不安、皮肤湿冷、尿量减少,神志迟钝，则为休克表现。如无其他原因，应考虑心源性休克。多发生在病后数小时至一周内，发生率约为20％。返回退出

⑹心功能不全 绝大多数为左心功能不全，可见于病初几天或疼痛、休克好转阶段，为梗死后心肌收缩力显著下降或不协调所致，表现为程度不同的呼吸困难、咳嗽、发绀、烦燥等左心衰竭症状，重者出现急性肺水肿。随后还可能出现右心衰的表现。返回退出

第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病