การดูแลรักษาผู้ป่วย วัณโรคที่มีอาการแพ้ยา

1. การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการแพ้ยาการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการแพ้ยา

2. อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา(Adverse Drug Reaction - ADR) ผลเสียที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ จากการใช้ยาในคน เพื่อการป้องกัน วินิจฉัย รักษา WHO 1972

3. แพ้ยา .. สำคัญขนาดไหน? สาเหตุของการผิดนัดและขาดยา (การศึกษาในประเทศไทย 20 เรื่องระหว่างปีพ.ศ. 2507-2540) - มีธุระ/งานสังคม (1-80%) - ย้ายที่อยู่ (1-75%) - ไม่สนใจ (2-57%) - ไม่มีเงิน (3-43%) - ไม่สบาย แพ้ยา (2-38%) - รู้สึกดีขึ้น (3-30%) - เดินทางลำบาก (1-16%) - เข้าใจผิด (7-15%) - ลืม (2-12%) - ไม่พอใจ (2-7%)

4. แพ้ยา .. ที่ไหน ? ทั่วไป - เพลีย หมดแรง ผิวหนัง - ผื่น คัน ระบบประสาท - ปวดหัว มึนงง ชา ตา - ตามัว, ตาเหลือง ทางเดินอาหาร - เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ข้อ - ตึง บวม ปวด

10. แพ้ยา .. จริงไหม? ใช้ยาวัณโรคตัวไหน? เมื่อไหร่? ขนาดเท่าไหร่? มีอาการอย่างไร? เริ่มมีอาการเมื่อไหร่? เคยมีอาการแบบนี้หรือเปล่า? เมื่อไหร่? ใช้ยาอื่น? กินอะไรผิดปกติ? หยุดยา? อาการเป็นอย่างไร?

11. แพ้ยา .. ตัวไหน? ผื่นคัน เพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ….. ตาเหลือง H R Z ตามัว E ปวดข้อ Z ชาปลายมือปลายเท้า H ชารอบปาก มึนงง เดินเซ S

12. หยุดยาทั้งหมดทันทีซอง-ยาทั้งหมด .. ไปพบแพทย์

13. Adverse drug reactions (ADRs) from antituberculosis drugs(anti-TBdrugs) Prevalence (all forms): 29 % – 74 % Reported symptoms: rash, jaundice, hepatitis, nausea, vomiting, arthralgia, malaise, visual acuity, peripheral neuropathy (กรรณิการ์ วิสุทธิวรรณ และคณะ, 2536; พรรณี หัสภาค และคณะ, 2536; อุไร พุ่มฤกษ์ และคณะ, 2539; เบญจวรรณ สายพันธ์และคณะ, 2543; วิศิษฎ์ อุดมพาณิชย์ และคณะ, 2546; วิลาวัณย์ ทองเรืองและคณะ 2009) 13

14. Naranjo’s Algorithm(ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ -1 0 +1 +2) • Definite 9 • Probable 5-8 • Possible 1-4 • Doubtful 0

15. Naranjo’s Algorithm • เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกริยานี้มาแล้วหรือไม่ • อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ • อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จำเพาะเจาะจง (specific antagonist) หรือไม่ • อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ • ปฏิกริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้หรือไม่

16. Naranjo’s Algorithm • ปฏิกริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ • สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความเข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่ • ปฏิกริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยาหรือไม่ • ผู้ป่วยเคยมีปฏิกริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้งก่อน ๆ หรือไม่ • อาการไม่พึงประสงค์นี้ ได้รับการยืนยันโดยหลักฐานที่เป็นรูปธรรม (objective evidence)หรือไม่

19. Anti-Tuberculosis Drugs induced Hepatotoxicity

20. ADRs from anti-TB drugs Hepatitis 13.9 %, พบเป็นอันดับ 1 Marra, F et al., Int J Tuberc Lung Dis., 2007; 11(8):868-875. 20

21. ADRs from anti-TB drugs ตับอักเสบ 9.2 %, พบเป็นอันดับ 2 วิลาวัณย์ ทองเรือง และคณะ, Thai Pharmaceutical and Health Science Journal., 2009; 4(1):7-12. 21

22. การศึกษาในต่างประเทศ Meta- analysis 1966-1988 Steele MA,Burk RF, DesPrez RM, Chest., 1991; 99:465-71 22

23. การศึกษาในต่างประเทศ 23

24. การศึกษาในต่างประเทศ 2.3 % - 19.8 % 24

25. การศึกษาในประเทศไทย 1.8 % - 9.2 % 25

26. Patterns of Hepatotoxicity Navarro V and Senior JR, N Engl J Med., 2006; 354:731-739. Andrade RJ et al., World J Gastroenterol., 2007; 13(3):329-340. Chang CY and Schiano TD, Aliment Pharmacol Ther., 2007; 25:1135-1151. แบ่งตาม liver chemistry tests ได้เป็น 3 รูปแบบ คือ • hepatocellular injury • cholestatic injury • mixed hepatic injury 26

27. Hepatocellular Injury isoniazid, rifampicin,pyrazinamide Clinical symptoms : malaise, abdominal pain, jaundice Biochemical parameters : มีการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์alanine aminotransferase (ALT) นำมาก่อน และมีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของเอนไซม์alkaline phosphatase (ALP) 28

28. Cholestatic Injury rifampicin Clinical symptom : jaundice, pruritus Biochemical parameter : มีการเพิ่มขึ้นของระดับของเอนไซม์ ALP แต่ระดับของเอนไซม์ ALT เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่เพิ่มขึ้นเลย 29

29. Mixed Hepatic Injury isoniazid, rifampicin,pyrazinamide Biochemical parameter : เพิ่มขึ้นของระดับ ALP และ ALT 30

30. Isoniazid 31 Tostmann A et al., J. Gastro and Hepatology., 2007; 23:192-202.

31. Rifampicin Capelle et al., Gut., 1972; 13:366-371. 32

32. Rifampicin Increase risk hepatotoxicity Yew WW and Leung CC, Respirology. 2006 ; 11(6):699-707 33

33. Pyrazinamide The mechanism of pyrazinamide induced hepatotoxicity is unknown 34

34. ภาวะแทรกซ้อนต่อตับจากยาต้านวัณโรคนิธิพัฒน์ เจียรกุล, สุพจน์ พงศ์ประสบชัยวารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2540;18(1):47-52 • ในระยะแรกที่มีการเอายานี้มาใช้โดยในขนาดสูงคือ 40 – 50 มก/กก.วัน มีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนต่อตับได้สูง • หลังจากที่มีการนำยานี้กลับมาใช้ใหม่ ใน short course regimen ในขนาดที่ใช้คือ 20– 30 มก/กก./วัน พบว่าอุบัติการณ์ไม่สูงมาก

39. Risk factors of anti-TB drug induced hepatotoxicity 40

40. Age Old age (> 60 yrs) 41

41. Sex Female 42

42. Malnutrition body mass index, serum albumin 43

43. Acetylator status Slow acetylator genotype 44

44. Abnormal Baseline Liver Enzymes 45

45. Pre-existent liver disease Hepatitis B virus and Hepatitis C virus 46

46. Alcohol abuse or Chronic Alcoholism 47

47. HIV infection 48

49. การวิจัยเชิงวิเคราะห์แบบ unmatched case - control • เพื่อหาอัตราและปัจจัยเสี่ยงของการเกิดพิษต่อตับในผู้ป่วยในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ที่ใช้ยาต้านวัณโรค 3 ชนิด คือ isoniazid, rifampicin และ/หรือ pyrazinamide • เก็บข้อมูลย้อนหลัง จากแฟ้มประวัติผู้ป่วย ระยะเวลา 3 ปี ระหว่างปี พ.ศ.2541-2543 • ผู้ป่วย 664 ราย จากผู้ป่วยในวัณโรค 1,062 ราย ที่เข้าเกณฑ์คัดเลือกผู้ป่วย

50. เกิดพิษต่อตับจากยาต้านวัณโรค 61 ราย (ร้อยละ 9.2) • ชาย 42 ราย (68.9%) หญิง 19 ราย (31.1%) • อายุเฉลี่ยของ ผู้ที่เกิดพิษต่อตับ 48.3 (±20.7) ปี • ระยะเวลาในการเริ่มเกิดพิษต่อตับ 20.92 (±18.51) วัน • ค่าการทำงานของตับกลับเป็นปกติหลังหยุดยาภายใน 18.7 (±14.1) วัน