La gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio

1. La gestione delle grandi patologie cardiologiche tra ospedale e territorio GF Gensini San Giovanni di Dio Firenze 12 giugno 2009

2. Six KillersPublished: April 8, 2007They are the leading causes of illness and death in the United States today — heart disease,cancer,stroke,chronic obstructive pulmonary disease, diabetesand Alzheimer’s disease,ùin that order. And they have a lot in common.

3. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored Published: April 8, 2007

4. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored The First Call: An Ambulance Mr. Orr was incredibly lucky, said Dr. Elliott Antman, director of the coronary care unit at Brigham and Women’s Hospital. He ended up with little or no damage to his heart, even though he teetered between lifesaving decisions and critical miscalculations in his moments of crisis. The first lifesaving decision was to go to a hospital soon after his chest pain began. But the miscalculation was to call his friend for a ride. He should have called an ambulance. Published: April 8, 2007

5. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored The First Call: An Ambulance What few patients realize, Dr. Antman said, is that a serious heart attack is as much of an emergency as being shot. “We deal with it as if it is a gunshot wound to the heart,” Dr. Antman said. Published: April 8, 2007

6. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored The First Call: An Ambulance Cardiologists call it the golden hour, that window of time when they have a chance to save most of the heart muscle when an artery is blocked. But that urgency, cardiologists say, has been one of the most difficult messages to get across, in part because people often deny or fail to appreciate the symptoms of a heart attack. The popular image of a heart attack is all wrong. Published: April 8, 2007

7. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored The First Call: An Ambulance It’s the Hollywood heart attack, said Dr. Eric Peterson, a cardiologist and heart disease researcher at Duke University. … But symptoms often are less distinctive in elderly patients, especially women. Their only sign may be a sudden feeling of exhaustion just walking across a room. Published: April 8, 2007

8. Lessons of Heart Disease, Learned and Ignored The First Call: An Ambulance But most people — often hoping it is not a heart attack, wondering if their symptoms will fade, not wanting to be alarmist — hesitate far too long before calling for help. “The single biggest delay is from the onset of symptoms and calling 911,” said Dr. Bernard Gersh, a cardiologist at the Mayo Clinic. “The average time is 111 minutes, and it hasn’t changed in 10 years.” Published: April 8, 2007

9. New York Times 18 sep 2007 Dr. Michael Stern reported in the June issue of Emergency Medicine. PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs By JANE E. BRODY Published: September 18, 2007 A 78-year-old woman was found unconscious on the floor of her apartment by a neighbor who checked on her. The woman could not remember falling but told doctors that before going to bed she had abdominal pain and nausea and had produced a black stool, after which she had palpitations and felt lightheaded.

10. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs Her medical history included high blood pressure, coronary artery disease, atrial fibrillation, congestive heart failure and osteoarthritis. She also had a cold with a productive cough. For each condition, she had been prescribed a different drug, and she was taking a few over-the-counter remedies on her own.

11. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs These were the medications: ¶Beta-blocker to control high blood pressure. ¶Digitalis to help the heart pump and control its rhythm. ¶Coumadin to prevent a stroke caused by blood clots. ¶Furosemide, a potent diuretic to lower blood pressure. ¶Statins to lower serum cholesterol. ¶Baby aspirin to reduce cardiac risk from blood clots. ¶Cox-2 inhibitor for arthritis pain. ¶antidepressant for depression and anxiety. ¶Diazepam, as needed, to help her sleep. ¶Levofloxacin, an antibiotic for the cough. ¶Ibuprofen for body aches. ¶Cough medicine.

12. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking.

13. New York Times June 7, 2009 If All Doctors Had More Time to Listen By JULIE WEED WHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills — 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together.

14. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. Elderly people are especially vulnerable because they often have several medical problems for which they see different doctors, each prescribing drugs, often without knowing what else the patient is taking. The woman described above passed out because she had a bleeding stomach ulcer from a combination of drugs that irritate the stomach, Cox-2 inhibitor, ibuprofen and aspirin, and thin the blood, coumadin and aspirin, made worse by an antibiotic that raises blood levels of coumadin.

15. NY Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs She recovered after a transfusion of two units of packed red blood cells and was sent home with strict instructions to stop the Cox-2 inhibitor, ibuprofen and aspirin and advice to “contact her internist and psychiatrist regarding possible medication changes that might decrease the risk for future adverse events,”

16. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating.

17. New York Times 18 sep 2007 PERSONAL HEALTH The ‘Poisonous Cocktail’ of Multiple Drugs This is what doctors call polypharmacy, otherwise known as a “poisonous cocktail” of many drugs that can interact in dangerous ways and cause side effects that can be far worse than the diseases they are treating. NO ‘Poisonous Cocktail’ BUT APPROPRIATE POLYPHARMACY USING Multiple Drugs POLYPILL ?

18. I dati epidemiologici sullo stato di salute della popolazione evidenziano: • un progressivo aumento della durata della vita, con invecchiamento della popolazione Questo comporta un continuo aumento della domanda di salute

19. Bisogni di salute • Non solo di carattere sanitario • ma somma di esigenze personali e ambientali • (es, fratture anziani – cadute – vista- ostacoli - illuminazione ambientale)

20. Nuova organizzazione sanitariaobiettivi • adeguata ai nuovi bisogni di salute, • più orientata alla presa in carico della persona, all’ascolto del problema e all’accompagnamento, • finalizzata al miglioramento dello stato di salute e non solo alla risoluzione dello specifico problema espresso.

21. Ilconfronto e l’integrazione tra varie figure professionali(medici ospedalieri e MMG, ad esempio) sono la base per un modello efficace ed efficiente di lavoro in sanità

22. Evoluzione dell’assistenza

23. Anni 70 Prevalgono le patologie acute

24. Anni 80 L’ospedale riduce progressivamente i ricoveri per patologie croniche, ma dentro l’ospedale nascono centri per la presa in carico di patologie croniche

25. Le dinamiche socio-demografiche: incidenza delle malattie croniche Nella popolazione generale Fonte: Rielaborazione Ambrosetti da Indagine ISTAT Multiscopo“Aspetti della vita quotidiana” -Anno 2002

26. Anni 2000 Progressiva riduzione tasso ricovero (174,3 ‰ anno 2000, 146,4 ‰ anno 2006) Aumento patologie croniche Ospedale sempre più orientato verso la presa in carico di patologie acute. Territorio sempre più impegnato a prendersi carico della patologia cronica e delle condizioni di post acuzie

27. Anni 2010 Ospedale Territorio Introduzione in ospedale di degenze secondo intensità di cura.

28. Assistenza Ospedaliera ed Assistenza Territoriale

29. Ospedale • sede di concentrazione delle tecnologie complesse, • sede di nuove strategie organizzative, sempre più orientate alla gestione delle fasi acute di malattia e agli interventi diagnostico-terapeutici di elevata complessità

30. Territorio • Funzione educativa e preventiva • Gestisce le pluripatologie croniche e gli stati di non autosufficienza in continuo aumento. • Costituisce il punto di prima accoglienza dei disturbi della popolazione e ne esegue un efficace filtro

31. Nel corso degli anni • i modelli assistenziali si sono modificati coinvolgendo direttamente il ruolo dei professionisti, in particolare per quanto riguarda i Medici di Medicina Generale ( MMG).

32. Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002 WONCA is an acronym for the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, or World Organization of Family Doctors for short. Il MMG fa un uso efficiente delle risorse sanitarie coordinando le cure, lavorando con altri professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e gestendo l’interazione con altre specialità anche assumendo, quando necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti

33. Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002 …ha la responsabilità di fornire cure con una continuità longitudinale in base alle necessità dei pazienti

34. Il Medico di Medicina Generale • è il medico della persona, non solo della malattia • conosce il contesto lavorativo e familiare dell’assistito, conosce i suoi problemi, quello che è stato fatto per affrontarli e spesso li segue per tutta la vita. È al MMG, scelto dal cittadino, che è delegato il compito di attivare le cure di secondo livello quando necessario.

35. Necessità di una continuità • La medicina moderna non può più basarsi sul lavoro del singolo professionista • Il problema della comunicazione fra l’Ospedale, i Servizi Territoriali e fra i singoli professionisti stessi è sicuramente uno dei problemi più difficili da risolvere

36. Oggi i due modelli • acuzie gestita in ambito ospedaliero • postacuzie e cronicità gestite a livello territoriale lavorano sempre più in modo separato

37. Il contrasto si avverte in modo particolare …….. • al momento della dimissione di pazienti problematici (chirurgici, pazienti cronici con problemi sociali e familiari, ecc) • nello studio di problemi che richiedano un impegno diagnostico notevole, ma senza una criticità delle condizioni • nel percorso assistenziale dei pazienti cronici

38. Cure Primarie 1 – Il MMG è abitualmente il primo punto di contatto medico con il sistema sanitario; fornisce un accesso aperto e senza limitazioni ai suoi utilizzatori; (WONCA Europe 2002) Medicina di attesa

39. Cure Primarie 2 – Il MMG deve sempre più confrontarsi con la cura delle Malattie Croniche, vera emergenza della sanità dei prossimi anni Medicina di iniziativa (Chronic Care Model)

40. Cure Specialistiche (Ospedale) Cure Primarie 1 - Gestione del malato stabile: intervento coordinato Specialista – Cure Primarie (MMG – Infermiere) 2 – Gestione dei momenti critici 3 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA

41. Cure Specialistiche (Ospedale) Cure Primarie Dimissione - necessità di programmare la dimissione fino dai primi momenti del ricovero - “Triage” per l’ingresso nel Sistema delle Cure Primarie - Particolare cura nei confronti dei problemi e desideri del paziente

42. Continuity: “processo di cura condotto nel tempo da un singolo professionista sanitario o da un team di professionisti mediante una efficace e prolungata comunicazione di informazioni sanitarie” Continuity il paziente viene seguito dallo stesso medico da una visita alla successiva Longitudinality il paziente ha una relazione stabilizzata e di lunga durata con un medico J Fam Pract. 2004 Dec 53(12):974-80.Does continuity of care improve patient outcomes?Cabana MD, Jee SH.

43. Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria 2007 Continuità assistenziale(Patto per la Salute - punto 4.2)“Per rendere effettivo il diritto alla salute saranno realizzati interventi per garantire la continuità assistenziale dall’ospedale al domicilio del cittadino/paziente; oltre a generalizzare le già consolidate forme aggregative presenti sul territorio con le Unità Territoriali di Assistenza Primaria, saranno promosse ulteriori forme e modalità erogative dell’insieme delle cure primarie, attraverso l’integrazione dei medici di famiglia tra di loro e con la realtà distrettuale, con i medici della continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo scopo di migliorare le varie forme di assistenza domiciliare.”

44. 30 dec 2004

45. disease guidelines and prescription decisions Making decisions about medications for patientswith multiple conditions requires an optimaltradeoff between benefit and harm within the context of patients’ health priorities.Such decision making depends on an accurate and complete presentation of the evidence — of the absolute benefit and harm over time with respect to a spectrum of outcomes — along with a discussion of preferences and tradeoffs. NEJM, 30 dec 2004

46. DGRT 894 3/11/2008 Indirizzi per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorio – ospedale – territorio

47. Consiglio Sanitario Regionale Parere 37/2008 Approvazione dei percorsi Ospedale-Territorio nell’ambito dell’implementazione del Chronic Care Model nel territorio regionale toscano

48. Consiglio Sanitario Regionale Parere 37/2008 Pubblicazione dei percorsi ospedale-territorio di cinque patologie che saranno oggetto di sperimentazione: -scompenso cardiaco -diabete -ipertensione arteriosa -BPCO -Ictus

49. Commento sul QoF (Quality and Outcomes Framework) , base del contratto dei GPs inglesi Vertically oriented care Gestione del percorso di specifiche malattie dall’assistenza primaria a quella specialistico ospedaliera Obbiettivi largamente raggiunti con riduzione notevole delle disuguaglianze di trattamento all’interno della popolazione 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911

50. Vertically oriented care Rischio: frammentazione dell’assistenza e peggioramento della qualità complessiva delle cure. 1- I.Heath, A. Rubinstein, K. C Stange, and M.L van Driel - Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity - BMJ 2009;338, 911