Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

1. Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 19/3/2010

2. ΣΥΝΟΨΗ • Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή • Ευκαιριακά παθογόνα • Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV • Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων • Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις • Συστηματικές Μυκητιάσεις • PCP • Τοξόπλασμα • Κυτταρομεγαλοϊός

3. Ανοσοκαταστολή • Η καθ’ οποιοδήποτε τρόπο έκπτωση της λειτουργίας του ανοσολογικού συστήματος • Άμυνα του οργανισμού απέναντι σε παθογόνα • Συγγενής • Επίκτητη (+κύηση) • Απότοκος άλλων νοσημάτων • Σ. Διαβήτης • Νεοπλασίες • Χ.Ν.Α. • Ιατρογενής

4. Τρεις κατηγορίες ανοσίας • Φυσική (μη ειδική) • Δέρμα-βλεννογόνοι • Φαγοκυττάρωση • Ουδετερόφιλα - μακροφάγα • Κυτταροκίνες-Συμπλήρωμα • Κοινά βακτήρια (Gram +, Gram -) • Μύκητες (Candida, Aspergillus) Ουδετεροπενία, Αιμ/κές κακοήθειες Δ/χη Φαγοκυτταρωσης: Χρ. Κοκκ/δης Νοσος

5. Τρεις κατηγορίες ανοσίας 2. Χυμική • Β-λεμφοκύτταρα • Παραγωγή αντισωμάτων • Κόκκοι και βακτήρια με κάψα Strep. Pneumoniae Haemophilus infl. N. Meningitidis Σπληνεκτομή, Πολλαπλούν μυέλωμα

6. Τρεις κατηγορίες ανοσίας 3. Κυτταρική • Τ-λεμφοκύτταρα • Κυτταροκίνες • Ενδοκυττάρια βακτήρια (Listeria, Nocardia) • Ιοί (HSV, VZV, CMV, RSV) • Μύκητες (Cryptococcus) • Παράσιτα (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma) • Μυκοβακτήρια (ΤΒ, άτυπα) ΣΕΑΑ, Αιμ/κές κακοήθειες, Στεροειδή, Ανοσοκατασταλτικά

7. Σπάνια οι διαταραχές είναι αμιγείς • Συνήθως συνυπάρχουν • (π.χ. λευχαιμίες, Σ.Δ.: δ/χες και των 3 τύπων) • ή επιπροστίθενται • (π.χ. καρκίνος, λεμφώματα: δ/χες κυτταρικής και επιπλέον φυσικής ουδετεροπενία από ΧΜΘ) • Τα συχνότερα (κοινά) λοιμώδη αίτια πρέπει να μας έρχονται στο νου σε κάθε περίπτωση • Ειδικά στοιχεία θα μας προσανατολίσουν στα λιγότερο συνήθη αίτια

8. Σε ανοσοκαταστολη • Αυξημενη συχνοτητα λοιμωξεων • Συνηθεις Λοιμωξεις αλλα • ασυνηθως μεγαλης βαρυτητας • που αργουν να αποδραμουν • Λοιμωξεις από ασυνηθεις μικροοργανισμους • Ευκαιριακα παθογονα • Ασυνηθεις επιπλοκες λοιμωξεων

9. Ενδελεχης ληψη ιστορικου και κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας • Οικογενειακο ιστορικο • Πολλοι συγγενεις με αυτοανοσα ή κακοηθη νοσηματα • Μπορει να υποκρυπτουν ανοσοκαταστολη • Μπορει ο ασθενης να εχει αυξημενο κινδυνο • Λοιμωξεις ή θανατοι σε παιδικη ηλικια συγγενων • φυλοσυνδετη ή σωματικη υπολειπομενη νοσο • Καλη σχεση/συνδεση με το εργαστηριο • Καλλιεργειες

10. Ευκαιριακά παθογόνα • Μικρόβια χαμηλής συνήθως παθογονικότητας που προκαλούν λοίμωξη στους ανοσοκατεσταλμένους • Οι ανοσοεπαρκείς είναι συχνά αποικισμένοι • (π.χ. Pneumocystis, Aspergillus, άτυπα ΜΒ) • 1° αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας στους ανοσοκατεσταλμένους

12. Ευκαιριακά παθογόνα • Λοιμώξεις σε: • Ασθενείς με ΣΕΑΑ • Δέκτες μετμόσχευσης μυελού οστών • Δέκτες μετμόσχευσης συμπαγών οργάνων • Ασθενείς υπό κορτιζονοθεραπεία (ή ανοσοκατασταλτικά)

13. Είδος λοίμωξης διαφέρει με το βαθμό ανοσοκαταστολής (αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων) Η επίπτωση χαμηλή σε ασθενείς με επιτυχή ART Συχνότερες σε ασθενείς χωρίς ιατρική φροντίδα ή υπό αποτυγχάνουσα θεραπεία Ευκαιριακές λοιμώξεις σε HIV/AIDS

15. 0 Typical AIDS Indicator Opportunistic Infection Diseases • Pneumocystis jiroveci pneumonia • Cerebral toxoplasmosis • Cerebral cryptococcosis • Oesophageal candidiasis • Mycobacterial infection M. Tb & MAC • CMV of eye or systemic sites • Herpes Simplex ulcers • Herpes zoster • disseminated or multidermatomal

16. Mycobacterial infections Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) Toxoplasmosis Hepatitis B, hepatitis C Cytomegalovirus (CMV) infection Varicella-zoster (VZV) infection Cryptococcal infection Progressive multifocalleukoencephalopathy (PML) Immune Reconstitution Syndromes • Characterized by fever, worsening clinical signs of the OI; symptoms of new OI • Occur in the first weeks after starting ART • May occur with:

17. Λοιμώξεις σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation Fishman J and Rubin R. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

22. 0 The Big Five OIs • Pneumocystis jerovicii ( PCP) • Mycobacteria • Toxoplasma gondii • CMV • Cryptococcosis

23. Συστηματικές μυκητιάσεις • Καντιντιάσεις • Ασπεργίλλωση • Νεώτεροι μύκητες • Ανοσοκατεσταλμένοι • Νοσηλευόμενοι • Καθετήρες • Χρήση αντιβιοτικών • Παρεντερική διατροφή

25. Καντιντίαση • Κ/α αποτελεί gold standard για διάγνωση • Καλύτερη θεραπεία παραμένει η Φλουκοναζόλη εάν ευαίσθητο • Candida non-albicans συχνά ανθεκτική • Βορικοναζόλη ή εχινοκανδίνες

30. Διάγνωση • CT χαρακτηριστική αλλά μη ειδική • “halo sign”, έπειτα σπήλαια (“crescent sign”) • Γαλακτομαννάνη ορού • Κ/α παθογόνου (επιμόλυνση?) • Βορικοναζόλη • Εναλλακτικά Αμφοτερικίνη • Επί μακρόν • Μείωση ανοσοκαταστολής εάν γίνεται Θεραπεία

37. Θεραπεία • Αμφοτερικίνη έχει το ευρύτερο φάσμα • Ποζακοναζόλη • Βορικοναζόλη σε κάποιες περιπτώσεις

38. Cryptococcus neoformans • Το συνηθέστερο αίτιο μυκητιασικής μηνιγγίτιδας • 5-8% στο ΣΕΕΑ πριν ART • Συνήθως CD4 <50 CNVG : River Red Gum, Forest Red Gum CNVN : avian guano

39. Προσβάλλει • Πνεύμονα • Αποικισμός>πνευμονία >ARDS • ΚΝΣ • Υποξεία μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα • ↑ ενδοκράνια πίεση συχνά (κεφαλαλγίες) • Δέρμα • Προστάτης • Μάτια • Γενικευμένη λοίμωξη

40. CT chest : pulmonary cryptococcosis

41. CT brain: Cryptococcal meningitis with elevated intracranial pressure

42. Κρυπτοκόκκωση: Διάγνωση • ΕΝΥ • Ελαφρά ↑ protein, n/↓ glucose, λίγα λεμφοκύτταρα • ↑ πίεση εξόδου • Αντιγόνο στον ορό ή ΕΝΥ • Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα • Κ/ες αίματος • Κρυπτοκοκκαιμία συχνή στο AIDS • Κ/α ή ιστολογικη ιστού

43. Κρυπτοκόκκωση: Θεραπεία • Αμφοτερικίνη +/- Φλουκυτοσίνη (αρχικά) • Φλουκοναζόλη (έπειτα) • Συνήθως 2ο γενής προφύλαξη δια βίου • Βορικοναζόλη εναλλακτικά • IFN1 • Anti-CD40 Συχνά απαιτούνται διαδοχικές ΟΝΠ 1. Summers SA, Dorling A et al.Am J Transplant 2005;5(8):2067-9.

44. ΗP jiroveciείναι κοσμοπολίτικο παθογόνο και βρίσκεται παντού στο περιβάλλον Αποικισμός συνήθως στην παιδική ηλικία PCP από ενεργοποίηση ή μετάδοση Παλαιότερα στο 70% ΣΕΑΑ Σήμερα σε ασθενείς που δεν έχουν διάγνωση/Τχ και σε αυτούς με CD4<200 PCP

45. PCP:Κλινικές εκδηλώσεις-Διάγνωση • Προοδευτική δύσπνοια κόπωσης • Πυρετός • Μη παραγωγικός βήχας • Υποξεία διαδρομή (μέρες-εβδομάδες) • Ακροαστικά ευρήματα ποικίλλουν • Σπάνια η πλευριτική συλλογή ή σπήλαια • Υποξαιμία (PO2 <70 mm/Hg or A-a gradient >35 mm/Hg) και LDH >500 mg/dL μη ειδικά • Δεν καλλιεργείται • Ανοσοφθορισμός ή PCR

46. CXR PCP PNEUMONIA: typical presentation withdiffuse interstitial infiltrates • Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax • Cavitation or pleural effusion is uncommon

47. CT CHEST : PCP patchy ground glass attenuation

48. PCP Θεραπεία • Στεροειδή σε βαριές περιπτώσεις (υποξαιμία) • Διάρκεια 21 ημέρες • Έναρξη ART • 2ογενής πρόληψη έως ότου CD4>200

49. Τοξοπλάσμωση • Toxoplasma gondii • Μετάδοση από γάτες-λαχανικά • Συνήθως ασυμπτωματική • Κύηση • Ανοσοκαταστολή • Συνήθως επανενεργοποίηση • Εγκεφαλίτιδα • Πνευμονίτιδα • Μυοκαρδίτιδα • Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα • Γενικευμένη λοίμωξη

50. Toxoplasma encephalitis • Τυπικά υποξεία πορεία • Εστιακά νευρολογικά σε 58-89% • Δ/χες συνείδησης • Οξέα Sx 15-25% • Σπασμοί, εγκεφαλική αιμορραγία • Διάγνωση αβέβαιη εάν IgG - • Ανάδειξη ταχυζωιτών στη Βy • Χαρακτηρηστική CT • βλάβες με δακτυλιοειδή πρόσληψη • PCR: T.gondii DNA σε ιστούς, υγρά (όχι ΕΝΥ) • DDx: αποστήματα άλλης αιτίας, λέμφωμα ΚΝΣ