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从 HP 感染现状认识共识报告

从 HP 感染现状认识共识报告. YE-Bin LiShui Central Hospital GI Dep. HP 感染现状→共识报告. 1. HP 感染耐药现状. 2. CYP2C19 基因多态性与 HP 根除. 3. 2012 年中国 HP 感染共识精要. 4. 小 结. 中国不同地区 HP 感染率. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查 中国幽门螺杆菌科研协作组 张万岱 胡伏莲 萧树东 徐智民. 理想的 HP 根除率 - Maastricht consensus. Graham 提出的标准. 理想的 HP 根除方案.

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从 HP 感染现状认识共识报告

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Presentation Transcript

  1. 从HP感染现状认识共识报告 YE-Bin LiShui Central Hospital GI Dep.

  2. HP感染现状→共识报告 1 HP感染耐药现状 2 CYP2C19基因多态性与HP根除 3 2012年中国HP感染共识精要 4 小 结

  3. 中国不同地区HP感染率 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查 中国幽门螺杆菌科研协作组 张万岱 胡伏莲 萧树东 徐智民

  4. 理想的HP根除率-Maastricht consensus Graham提出的标准

  5. 理想的HP根除方案 高效 安全 方便 经济 • HP根除率≥90% • 症状消失快 ， 溃疡愈合好 • 无明显毒副作用 • 不产生耐药性 • 依从性好 • 疗程短 • 价格便宜

  6. HP根除治疗现状 ----全球标准三联的H.Pylori根除率 95% 标准三联已不再适合作为一线疗法 延长时间约增加疗效5%

  7. HP序贯治疗Meta分析

  8. 三种抗生素的四联治疗 • Meta-analysis: four-drug, three-antibiotic, non-bismuth-containing "concomitant therapy" versus triple therapy for Helicobacter pylori eradication • Five trials compared concomitant quadruple therapy versus triple therapy with a total of 576 patients. In the ITT analysis,successful eradication rate with concomitant therapy was achieved in 267 of 293 patients (pooled rate: 90.8%; 95% confidence interval (CI): 86.8–93.6%) compared with 221 of 283 patients treated with triple therapy (pooled rate: 79%; 95% CI: 67.8–87.1%). The OR was 2.86 (95%; CI: 1.7–4.7) which demonstrated superiority of the concomitant quadruple therapy over triple therapy (Fig. 1). 使用多种抗生素可增加对耐药菌的杀灭机率，采用三种抗生素的四联治疗。HP根除率高于标准三联。 Helicobacter 2009 14(2):109-118

  9. 三种抗生素的四联治疗 Sequential and concomitant therapy with four drugs is equally effective for eradication of Hpylori infection BACKGROUND & AIMS: Sequential therapy with a proton pump inhibitor (PPI) and amoxicillin followed by a PPI, clarithromycin, and an imidazole agent reportedly have a better rate of curing Helicobacter pylori infection than PPI, amoxicillin, and clarithromycin triple therapy. The concomitant administration of these 4 drugs (concomitant therapy) is also an effective treatment strategy. We compared the efficacies of sequential and concomitant therapy and analyzed the effects of antibiotic resistance in patients with H pylori infection. RESULTS: Intention-to-treat analysis demonstrated similar eradication rates for sequential (92.3%; 95% confidence interval [CI], 87.5%-97.1%) and concomitant therapy (93.0%; 95% CI, 88.3%-97.7%)(P = .83). Per-protocol eradication results were similar for sequential (93.1%; 95% CI, 90.7%-95.5%) and concomitant therapy (93.0%; 95% CI, 88.3%-97.7%) (P = .99). Univariate analysis showed that compliance and resistance to clarithromycin were independent determinants of eradication. Dual resistance did not influence the level of eradication in the concomitant group, but significantly affected that of the sequential therapy group. Clarithromycin resistance was less frequent than expected. 三种抗生素的四联治疗和序贯治疗对根除率无差别，且不受克拉霉素耐药的影响，更适合抗生素耐药菌株的治疗。 Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Jan ;8(1):36-41

  10. 现有HP根除方案 任何一个治疗方案都很难同时达到理想标准 • 传统三联七天疗程 • 延长时间的三联治疗 • 7天的四联疗法 • 序贯治疗

  11. HP根除率降低的原因 • HP的耐药性 √ • CYP2C19基因多态性 √ • 患者的依从性 √ • 不合理的治疗方案 √ • 胃内细菌负荷量大 √

  12. 往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用） 抗生素实际上是一把双刃剑 这是相对的、暂时的 往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用） 这是必然的、永恒的

  13. HP抗生素耐药情况（中国）

  14. 2011年世界卫生日的主题—— 控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用。

  15. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅第38号令： 2009-3-23 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

  16. 避免使用HP耐药的抗生素 临床医师应遵循这样一个原则， 即“只用当地对治疗有效的药物”。 Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance David Y Graham1, Lori Fischbach2 Gut 2010;59:1143-1153

  17. HP感染现状→共识报告 1 HP感染耐药现状 2 CYP2C19基因多态性与HP根除 3 2012年HP感染共识 4 小 结

  18. CYP2C19基因多态性对HP根除疗效的影响 赵福军等,胃肠病学 2008 年 第13 卷 第10 期

  19. 关于Hp根除治疗的亚太共识 Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacterpylori infection Abstract In Asia, the currently recommended first-line therapyfor H. pylori infection is PPI-based triple therapy with amoxicillin/metronidazole andclarithromycin for 7 days, while bismuth-based quadruple therapy is an effective alternative. There appears to be an increasing rate of resistance to clarithromycin and metronidazole inparts of Asia, leading to reduced efficacy of PPI-based triple therapy. There are insufficientdata to recommend sequential therapy as an alternative first-line therapy in Asia. Salvage therapies that can be used include: (i) standard triple therapy that has not been previouslyused; (ii) bismuth-based quadruple therapy; (iii) levofloxacin-based triple therapy; and (iv)rifabutin-based triple therapy. Both CYP2C19 genetic polymorphisms and cigarettesmoking can influence future H. pylori eradication rates. CYP2C19基因多态性与吸烟会影响幽门螺杆菌根除率。 Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 1587–1600

  20. CYP2C19基因多态性对HP根除疗效的影响

  21. 选择高效PPI可提高HP的根除率 Adrian G. McNicholl ， 2011美国消化年会 • 40项研究， 2167例埃索美拉唑，2446例雷贝拉唑 3436“老派”PPIs • 结论： （1）埃索美拉唑和雷贝拉唑优于“老派”PPI 81.4% vs.77.9%； （2）埃索美拉唑（811）和雷贝拉唑（769） 功效无显著差异。

  22. 幽门螺杆菌感染的处理马斯特里赫特IV/佛罗伦萨共识报告幽门螺杆菌感染的处理马斯特里赫特IV/佛罗伦萨共识报告 Malfertheiner P, et al. Gut 2012; 61: 646-664

  23. HP感染现状→共识报告 1 HP感染耐药现状 2 CYP2C19基因多态性与HP根除 3 2012年HP感染共识精要 4 小 结

  24. 根除HP的益处 • 促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率； • 治疗低级别的胃MALT淋巴瘤； • 长期缓解功能性消化不良； • 预防胃癌等

  25. 处理HP感染尚存以下争议 1 HP“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中 的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道 肿瘤发病率低的国家和地区。 我国内镜检查费用低 普及率高，上消化道肿瘤发 病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。 2 根除HP是否增加胃食管反流病发生风险？

  26. 根除HP的适应证及推荐强度

  27. 幽门螺杆菌阳性疾病 强力推荐 推荐 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史） √ 胃MALT淋巴瘤 √ 慢性胃炎伴消化不良症状 √ 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩糜烂 √ 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 √ 长期服用PPI √ 胃癌家族史 √ 计划长期服用NASID（包括低剂量的阿司匹林） √ 不明原因的缺铁性贫血 √ 特发性血小板减少性紫癜（ITP） √ 其他HP相关性疾病 （如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病） √ 个人要求治疗 √

  28. 实施中需注意的问题 • 治疗所有幽门螺杆菌阳性者， • 若无意治疗，就不要进行检测 • (WGO Good Practice Point） • 应根据根除适应证进行HP检测，不应任意扩大检测对象

  29. HP感染的检测及注意事项

  30. 幽门螺杆菌感染的检测 治疗前 治疗后 • 尿 素 呼 气 试 验 • 基于活检标本的检测 快速尿素酶试验 病理切片试验 HP培养 • 粪 便 抗 原 试 验 • 尿 素 呼 气 试 验 • 粪 便 抗 原 试 验 • 快 速 尿 素 酶 试 验 三项之一阳性： 感 染 三项之一阴性： 根 除

  31. 实施中需注意的问题（一） Keep in mind 应用的检测试剂和 方法需经过验证 检测结果的准确性 受操作人员和方法影响 证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行. 检测前应停用抗生素铋剂 和某些抗菌作用中药至少 4周，停用抑制酸剂2周

  32. 实施中需注意的问题（二） Keep in mind 消化性溃疡活动性出血 胃MALT淋巴瘤可用血清 学方法检测作为现症感染 残胃者用快速尿素酶试验组织切片方法 或粪便抗原试验 • 胃粘膜有活动性炎症高度提示HP感染； • 活动性消化性溃疡患者排除NASID后，HP感染率＞95%； • 在此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性。

  33. 根除HP治疗方案

  34. 3 3 3 3 4 3 1 2 根除治疗推荐要点 四联疗法--PPI+铋剂+2种抗生素 方案不分一线、二线 疗程10天或14天 二次治疗失败后“踩刹车”

  35. 推荐的根除HP的四种方案 阿莫西林+克拉霉素 铋剂+PPI 阿莫西林+左氧氟沙星 阿莫西林+呋喃唑酮 四环素+甲硝唑 或四环素+呋喃唑酮 抗生素 耐药率低

  36. 推荐方案中抗菌药物剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1 阿莫西林1.0 bid 克拉霉素0.5 bid 2 阿莫西林1.0 bid 左氧氟沙星0.5 qd或0.2 bid 3 阿莫西林 1.0 bid 呋喃唑酮0.1 bid 4a 四环素 0.75 bid 甲硝唑 0.4 bid或tid 4b 四环素 0.75 bid 呋喃唑酮0.1 bid

  37. 推荐方案中药物剂量和用法 1 标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid—餐前半小时服用 2种抗生素---餐后即服 2 标准剂量的PPI：bid 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg （Maastricht 20mg 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑 40mg 3 标准剂量的铋剂：枸橼酸铋钾220mg bid

  38. 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案 1 克拉霉素+左氧氟沙星 2 克拉霉素+呋喃唑酮 3 四环素+ 甲硝唑或呋喃唑酮 4 克拉霉素+ 甲硝唑 方案中抗菌药物的剂量和用法同上

  39. 根除HP实施中需注意的问题 1 强调个体化治疗（适应症 抗生素应用史 吸烟） 2 PPI停服不少于2周，抗生素及铋剂不少于4周 3 补救治疗，建议间隔2-3月 4 告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性 5 选择作用稳定、疗效好、受CYP2C19基因多态性 影响较少的PPI，如埃索美拉唑镁、雷贝拉唑， 可提高根除率。

  40. 抗HP探索中的其他措施 1 联合应用微生态制剂： 减轻或消除根除HP治疗所致的微生态失衡， 是否可提高根除率尚待研究。 2 中药： 一些研究结果提示，某些中成药有提高HP根除率的作用， 但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。 3 胃粘膜保护剂： 个别胃粘膜保护剂被证实有抗HP作用， 替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。 4 口腔HP在胃HP根除和复发中的作用： 目前颇有争议，尚待研究

  41. 小 结 • 掌握根除适应症 • 规范合理治疗 • 全面评估，精心设计

  42. Thank You!

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