淄博市医疗保险事业处 阚月敏

1. 淄博市城镇医疗保险基本政策 淄博市医疗保险事业处 阚月敏

2. 主 要 内 容 2012年定点医疗机构医保政策培训 • 第一部分 医疗保险概述 • 第二部分 淄博市医疗保险参保政策 • 第三部分 淄博市医疗保险待遇 一、住院医疗费用报销 二、普通门诊统筹 三、门诊慢性病进社区

3. 第一部分 医疗保险概述

4. 医疗保险概述 • 基本医疗保险的涵义 • 医疗保险的基本类型 • 基本医疗保险的特征 • 我市医疗保险简介

5. 基本医疗保险的涵义 ●基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。 ●它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险； ●基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。

6. 医疗保险的基本类型 医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。

7. 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别

8. 基本医疗保险的特征 • 强制性、普遍性、互济性 • 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 • 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的

9. 淄博市医疗保险事业处发展历程简介 • 淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。 • 淄博市医疗保险事业处人员编制51名，内设9个科室，经费来源为全额预算管理。

10. 淄博市医疗保险发展历程简介 • 2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。 • 2004年，出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者、《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。 • 2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。

11. 淄博市医疗保险发展历程简介 • 2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。 • 2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。 • 2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号)。

12. 我市医疗保险体系构成

13. 主要职责 • 负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 • 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用 • 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 • 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 • 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等

14. 我市医疗保险现状

15. 基本概念 • 城镇职工基本医疗保险 凡驻我市行政区域内的所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员及城镇个体组织从业人员、自由职业者、中止或解除劳动关系的失业人员（以上人员简称个体劳动者，下同）均属参加城镇职工基本医疗保险的范围。

16. 基本概念 • 城镇居民基本医疗保险 2007年10月1日起，我市启动城镇居民基本医疗保险试点工作，将非从业城镇居民纳入参保范围，包括“中小学阶段学生”、“少年儿童”、“老年居民”（男60周岁、女55周岁以上）和“一般城镇居民”。

17. 基本概念 • 大额医疗救助费 是指由参保人员个人缴纳（城镇职工）或按规定直接从统筹基金中划转的（城镇居民），用于支付参保人一个结算年度内发生的在统筹基金支付限额以上、年度最高支付限额以下医疗费用的专项基金。 其筹资标准、支付比例及限额由医保统筹地区根据基金使用情况适时调整。(0.5%，今年社平3166元/月)

18. 基本概念 • 统筹基金 用人单位和城镇居民缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户或门诊定额后的其余部分及个体劳动者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医保经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人的住院医疗费用及慢性病种的门诊医疗费用。

19. 基本概念 • 城镇职工个人帐户 参保城镇职工个人缴纳的全部医保费及用人单位缴纳的医保费的一部分，划入个人帐户，即参保人以本人的缴费工资为基数，45周岁以下按2.7％划入，45周岁以上按3.3%划入，退休人员按本人基本养老金的4.6％划入。个体劳动者退休后建立医保个人账户。

20. 基本概念 • 城镇居民普通门诊定额 参保城镇居民的普通门诊定额，自2012年起，成年城镇居民由原来的每人每年40元调整为20元，学生和少年儿童由原来的每人每年20元调整为10元，2013年取消门诊医疗费用定额，参保居民应参加普通门诊统筹。

21. 基本概念 • 医保门诊慢性病补助 是指经慢性病鉴定专家组鉴定通过的慢性病患者，在指定的定点医疗机构和定点药店，针对该种慢性病所作的治疗、购药所发生的费用，由医保统筹基金按规定给予补助。

22. 基本概念 • 普通门诊统筹办法 参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的普通门诊（指城镇基本医保门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗）医疗费用，由门诊统筹基金支付。 原则：保障基本、统筹共济、依托社区

23. 第二部分 淄博市医疗保险参保政策

24. 一、缴费标准 • 城镇职工基本医疗保险 参保单位职工由单位和职工个人共同按月缴纳。以职工工资总额为基数（同养老保险缴费基数），按9%缴纳，其中，单位承担7%，在职职工个人承担2%；退休人员不缴费。 参保个体劳动者 以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按5%缴纳。每年由参保个人将基本养老和医疗保险费存入银行社保缴费存折，在社会保险缴费基数公布后，由银行一次性代扣代缴。

25. 一、缴费标准 城镇居民基本医疗保险 2012年5月14日起，“老年居民”和“一般城镇居民”全年医保金的筹集标准调整为420元，其中个人缴纳180元，政府补助240元，其中的低保对象和重度残疾人个人缴纳60元，政府补助360元 ；学生和少年儿童筹资标准调整为280元，个人缴费40元，政府补助240元，其中的低保学生和少年儿童个人缴纳20元，政府补助260元。 每年的12月31日前应足额缴纳下一年度医保金的个人缴纳部分（淄财社[2012]28号），按时足额缴纳的参保居民可按规定享受政府补助。限定缴费日期之后新参保或补缴医保费的城镇居民不享受政府补助。

26. 一、缴费标准 大额医疗救助基金 城镇职工 缴费标准为上年度全市在岗职工平均工资的0.5%。个体劳动者年初缴费时随医保费一次性缴纳，退休人员全额从个人账户中扣除。 城镇居民 基金筹集为城镇居民按每人每年20元、学生和少年儿童按每人每年10元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转，不需个人承担。

27. 二、补缴标准及年限 城镇职工 自2009年1月1日起，首次办理参保手续的，统一以全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数， 按5%的比例进行补缴。 单位视同补缴时间统一为2002年1月 个体劳动者视同补缴时间为2004年7月

28. 二、补缴标准及年限 城镇居民 自2009年1月1日起，符合条件而未参保的城镇居民应按新增筹资标准（含政府补助部分）、自2007年10月份起进行补缴。 补缴标准为当年城镇居民筹资总额，包含财政补助部分。

29. 三、转换险种的年限折算 • 一般参保城镇居民实现就业转换为城镇职工医保险种的，可从城镇居民参保之日起，按补缴时上年度全省在岗职工平均工资的2%进行缴纳；补缴后，补缴时间计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限；不补缴的，每2年的城镇居民缴费年限折算为1年的城镇职工缴费年限。 • “在校学生”和少年儿童参加城镇居民医保的缴费时间每3年折算为1年的城镇职工缴费年限。

30. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 失业人员失业至领取失业金之上月的基本医疗保险费以及大额医疗救助金，在办理领取失业金手续时，由本人携带身份证、养老保险手册到参保的社会保险费征收机构办理银行卡代扣缴费手续。

31. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 失业人员领取失业金期间，基本医疗保险基数按上年度在岗职工平均工资的60%，按规定的缴费比例，由失业保险基金全额支付，个人不缴费，建立个人账户。失业人员因领取期满或其他原因终止领取失业保险金后次月，由失业保险经办机构办理终止医保缴费手续。

32. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 大额医疗补助金缴纳 失业人员在失业期间的大额医疗救助金由个人承担。失业人员应及时足额存入扣缴费的银行卡帐户，以备银行代扣代缴。如不按时足额缴费，参保人就医时，其医疗费用将暂缓报销。

33. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 失业人员领完失业金后，应办理医疗保险接续手续。参保人根据自身情况自愿参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。对于接续城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人应在本年度内办理接续手续，如不按时办理有以下后果：

34. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 办理城镇职工医疗保险的，如超过规定缴费1年【含一年】的视为中断缴费，中断缴费期间发生的医疗费用，不予报销；中断2年内重新缴费的，应补齐欠缴的医疗保险费；对于中断2年以上重新缴费的，视为首次参保，按个体参保的实行6个月过渡期，同时应补缴欠缴的医疗保险费，过渡期内发生的医疗费用，不予报销。

35. 四、失业人员接续医疗保险关系 • 办理城镇居民医疗保险的，如超过规定缴费1年办理的，实行6个月过渡期，过渡期内发生的医疗费用，不予报销。

36. 五、医疗保险退休待遇认定 • 凡是符合医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年（个体劳动者医疗保险实际缴费年限满10年）的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费（只缴纳大病救助基金），享受退休人员基本医疗保险待遇；缴费年限不足的，需补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

37. 五、医疗保险退休待遇认定 • 城镇职工及个体劳动者足额连续缴纳医保费，达到法定退休年龄的，先行办理养老金领取待遇审批，然后持本人退休审批表到市医保处“基金征缴”窗口办理医保退休待遇审批。

38. 第三部分 基本医疗保险待遇

39. 一、 住院医疗费用报销

40. 住院医疗费报销比例表（城镇职工）

41. 住院医疗费报销比例表（城镇居民）

42. 近期政策调整 • 在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的65%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。 • 城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。 • 自2012年4月1日起实行

43. 医疗保险最高支付限额 • 每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为7万元；超过7万元以上、32万元以下的部分通过大病统筹基金解决。 • 参保城镇居民每年的医保统筹基金最高支付限额为12万元。

44. 参保人在联网医院正常住院 参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处；未盖章签字的，医院将不予报销。

45. 参保人急诊住院 急症病人可就近在公立医疗单位住院抢救，但须在住院2日内补办手续，待病情稳定后，再转到市医保定点联网医院住院。

46. 外伤性疾病住院管理 参保人因外伤性疾病住院应携带所住医院开具的外伤性疾病住院登记表到医保关系所属地医保处办理审批登记。审批登记后，方可到联网医院办理医疗保险联网登记手续。

47. 疑似工伤的外伤性疾病住院审批管理 • 应由工伤保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用医保基金不予支付。 • 受伤过程基本符合《工伤保险条例》中第三章工伤认定中所列举相关情形的参保人员，外伤性疾病审批不予通过。参保人应首先向劳动保障部门申请工伤认定后，携带《工伤认定申请不予受理决定书》或《不予认定工伤决定书》到医保经办部门进行外伤性疾病住院审批，审批通过后医保基金予以支付。

48. 参保人员因生育住院的相关审批 • 机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 • 在生育保险过渡期内发生的合法生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。

49. 城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理 参保人在住院就医过程中涉及基本医疗保险、工伤保险、生育保险医疗费用需交叉报销的情况做如下处理： • 参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。 • 医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。 • 遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。

50. 出院医保结算 参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，报销金额直接退还参保人。