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结、直肠癌病人的护理. 保山中医药高等专科学校 刘伟道. 教 学 目 标 了解： 大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。 熟悉： 大肠癌的辅助检查和处理原则 。 掌握： 结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断/问题、护理措施及健康教育 。. 解剖及生理概要. 结肠解剖. 组成部分 回 盲 瓣 肝 曲 脾 曲 肠壁结构 血液供应 淋巴回流 神经支配. 回盲瓣. 结肠生理功能 ： 吸收水分、部分电解质和葡萄糖： 右半结肠 贮存和转运粪便
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结、直肠癌病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道
教 学 目 标 了解：大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。 熟悉：大肠癌的辅助检查和处理原则 。 掌握：结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断/问题、护理措施及健康教育 。
结肠解剖 • 组成部分 • 回 盲 瓣 • 肝 曲 • 脾 曲 • 肠壁结构 • 血液供应 • 淋巴回流 • 神经支配 回盲瓣
结肠生理功能： • 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：右半结肠 • 贮存和转运粪便 • 分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便 • 含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成Vit.K、 Vit.Bco、短链脂肪酸等
直肠解剖： 上段：腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹 下段：全部位于腹膜外 肌层：— 外层：纵肌，与肛提肌及括约肌相连 — 内层：环肌，增厚成为肛管内括约肌 直肠生理功能： • 排便：直肠下端是发生排便反射的主要部位 • 吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物 • 分泌粘液，利于排便
1993年1月20日直肠癌吞噬了 永远的“公主”奥黛丽·赫本
概 述◆ 消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位◆ 直肠癌发生率较结肠癌高◆高发年龄段：40～60岁(近年有年轻化趋势)◆好发部位：—结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处 —直肠癌：直肠中下段（占70～80%） [腹膜返折以下的直肠壶腹部]
一、病 因尚不确切，有关的因素包括：1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。2. 腺瘤、息肉癌变：其中绒毛状腺瘤癌变率高；家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为 癌前期病变，不经治疗，恶变率可达100%。3. 慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。4.其他因素：遗传因素、亚硝胺类、放射线。
二、病理生理1.大体分型 肿块型 浸润型 溃疡型
2.组织学类型 — 腺癌：占75-85%，预后较好— 粘液腺癌：占10-20%，预后较差— 未分化癌：预后最差 — 其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌。罕见 3.转移途径 — 淋巴转移：最主要播散方式— 直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、 前列腺、阴道等— 血行转移：少见— 种植播散：少见
4.分期：据癌肿浸润范围分 多采用Ducks改良分期法A期：癌肿局限于肠壁内B期：癌肿侵及肠壁以外，无淋巴转移C期：癌肿侵及肠壁任何层，有淋巴转移D期：癌肿已广泛浸润或转移
三、临床表现早期症状不明显，至中晚期可出现：—排便习惯改变：最早出现的症状腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多—直肠刺激症状：见于直肠癌病人。便意频繁、 便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等—腹部症状：持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀
1.结肠癌的症状： ①排便习惯与粪便性状的改变 ②腹痛 ③腹部肿块 ④肠梗阻症状 ⑤全身症状
右半结肠癌的特点： 全身症状、贫血、腹部肿块 左半结肠癌的特点： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状
2.直肠癌的症状： ①直肠刺激症状 ②癌肿破溃感染症状 ③肠狭窄症状 后退
—癌肿破溃感染症状：便血（直肠癌最常见的早—癌肿破溃感染症状：便血（直肠癌最常见的早 期症状）、粘液便或脓血便，多附于粪便表面。 —肠腔狭窄症状：便秘、大便变形（如凹槽、变 细）、肠梗阻（晚期症状）等。 —其他症状： 临近器官及组织受侵症状：腹部包块、尿频、 尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。全身症状：贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄 疸、腹水、恶病质等。
四、辅助检查—直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现 70－80%以上的直肠癌。—大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于高危人群初筛和普查。—内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效, 最可靠,可发现绝大多数早期病例。— CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。—X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查—其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、B－US、CT
五、处理原则以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。（一）手术治疗：1.根治术：五、处理原则以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。（一）手术治疗：1.根治术：
右半结肠切除术 横结肠切除术 结肠癌根治术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 Miles手术 手术治疗 直肠癌根治术 Dixon手术 姑息性手术 前进
（1）结肠癌根治术： —切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 1) 右半结肠切除术： 适应症：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌 方 法：切除末端回肠约10～15cm、盲肠、 升结肠、肝曲、右半横结肠及相应 肠系膜和淋巴结，最后行回肠－横 结肠端端或端侧吻合。
2）横结肠切除术 适应症：横结肠癌 方 法：切除全部横结肠、肝曲、 脾曲及其系膜、血管和 淋巴结，最后行升结肠 与降结肠端端吻合。
3）左半结肠切除术 适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌 方 法：切除左半横结肠、降结肠和部 分或全部乙状结肠及其所属系 膜、血管和淋巴结，最后行横 结肠与乙状结肠或直肠端端吻 合。
4）乙状结肠切除术 适应症：乙状结肠癌 方法： 上段：切除部分降结肠和全部乙状结肠。 下段：切除部分降结肠、全部乙状结肠及 直肠上段，同时切除所属系膜及淋 巴结，行降结肠与直肠端端吻合。
（2）直肠癌根治术 1）局部切除术● 适应症：瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌●手术方式：经肛门局部切除术 骶后径路局部切除术
2）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）●适应症：腹膜返折以下的直肠癌●特 点：切除范围大，彻底，治愈率高， 但手术范围广、损伤大，需作 腹部乙状结肠近端永久性人工 肛门。
直肠癌腹会阴联合直肠切除术范围示意图 直肠癌腹会阴 联合直肠切除术 （Miles手术）
切断乙状结肠，包扎近端，缝合远端 分离系膜 乙状结肠造口示意图
3）经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除 术，Dixon手术）：●适应症：距肛缘3～5cm以上的直肠癌●手术方式：切除乙状结肠及大部分直 肠，保留足够直肠与乙状结肠吻合。●特点：损伤小、保留正常肛门排便功能 但近期内可出现便次增加、排便控制功 能减弱，但可逐渐改善。
4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭术（Hartmann手术）5）经腹腔镜Miles手术或Dixon手术6）其它手术： 后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术（2）姑息性手术：对晚期病人施行姑息性局部癌肿切 除术、短路手术、结肠造口术等。
（二）非手术治疗1.化疗：●术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病 变，控制体内潜在的血行转移，提高 术后5年生存率●无法手术或复发者的主要治疗手段 ●常以5-Fu为主，采用联合多疗程化疗给药途径：腹腔灌注、区域动脉灌注、 门静脉给药、静脉给药等
2.放疗：术前放疗：—提高手术切除率，降低盆腔复发率； — 适用于瘤块较大、固定或浸润较深 的溃疡型直肠癌。术后放疗：—杀灭残留微小癌灶，降低复发率。— 适用于晚期、手术未达到根治或局部 复发的直肠癌。
3.局部治疗：— 局部介入治疗（金属支架置入扩张 肠腔）、电灼、液氮冷冻、激光烧 灼等— 适用于低位直肠癌引起肠管狭窄 但不能手术切除者4.其它治疗：—基因治疗、免疫治疗、中医中药 治疗等
六、护理评估（一）术前评估1. 健康史及相关因素：一般资料、家族史、 既往史等2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等3. 心理-社会状况（二）术后评估：手术方式 、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、心理和认知状况
七、常见护理诊断/问题1.焦虑、恐惧2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、 人工肛门3.营养失调：低于机体需要量4.自我形象紊乱5.知识缺乏6.自理能力缺陷7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等
八、护理措施（一）术前护理：1.心理护理：针对人工肛门将带来的心理 问题进行解释和安慰。2.营养支持：“三高一少”，必要时静脉补 充营养，纠正低蛋白、贫血等。3.阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前3日每晚冲洗阴道。4.术前常规留置气囊导尿管：免误伤及排 尿困难。
5.肠道准备：包括三部分l控制饮食：术前三天改进流质 术前三天口服缓泻剂(番泻叶、MgSO4、石蜡油等) 术前一天禁食、补液l口服肠道抑菌药：术前三天开始 常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、 甲硝唑、替硝唑等，同时补充维生素K
