ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

1. Γεώργιος Φιλντίσης Αναπλ. Καθηγητής Εντατικολογίας & Υπερβαρικής Ιατρικής,ΕΚΠΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

2. Διαταραχές Mg • Υπο Mg είναι συχνή διαταραχή σε βαριά πάσχοντες ασθενείς, αλλά παραβλέπεται συχνά. • Υπερ Mg είναι λιγότερο συχνή,και είναι κυρίως ιατρογενής ή λόγω νεφρικής νόσου • Οι κλινικές εκδηλώσεις και των δύο είναι μη ειδικές και συχνά επικαλύπτονται από τις εκδηλώσεις της βασικής νόσου ή/και τις κάνουν βαρύτερες

3. Η υποMg διαφεύγει συχνά της διάγνωσης “The eyes cannot see what the mind doesnot know” • Έλλειμμα Mg περιγράφεται ως η συχνότερη διαταραχή ηλεκτρολυτών που διαφεύγει της διάγνωσης στην τρέχουσα ιατρική πράξη • Μελέτη σε 1000 δείγματα για έλεγχο ηλεκτρολυτών = είχε ζητηθεί έλεγχος Mg μόνο στο 10% των ασθενών με υπο Mg • Whang et al. Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia. Requested vs routine. JAMA 1990;263:3063-4

4. 1ο Ιστορικό • Γυναίκα, 84 ετών εισήχθη τον 6ο /12 σε Ορθοπαιδική κλινική του ΚΑΤ λόγω Υ/Κ κατάγματος ΔΕ ισχίου (πτώση εξ ιδίου ύψους) • Σε 8 ημέρες υπεβλήθη σε ημιολική αρθροπλαστική • 10 ημέρες μετά εμφάνισε επανειλημμένες Ε κρίσεις • Διακομιδή στη Ν/Λ κλινική, έναρξη Depakine • CT εγκεφάλου - παλαιές μικροισχαιμικές βλάβες • ΟΝΠ – χωρίς παθολογικά ευρήματα • Na 121, K 3.1, Ca 6.3, Mg 0.74, PO41.6

5. ΑΑ ελεύθερο για Ε κρίσεις • Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή • Την επομένη διασωληνώθηκε • 5 ημέρες μετά διακομίστηκε στη ΜΕΘ

6. Στη ΜΕΘ • Υποθερμία 36οC • Χωρίς καταστολή GCS 11/15 • Επίμονη αρτηριακή υπέρταση 190/110 mm Hg • Έντονος τρίτος χώρος • Χωρίς οργανική ανεπάρκεια • Ca 6.5 alb 2.3, Mg 1.18, Gl 247 • Κ/ες αίματος, βρογχικών, καθετήρων, ούρων = αρνητικές • MRI εγκεφάλου – μικροισχαιμική εγκεφαλοπάθεια

7. Έκβαση • Η πορεία της υπήρξε ομαλή με βελτίωση της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών • Εξήλθε της ΜΕΘ μετά 30 ημέρες για τη Ν/Λ κλινική

8. ΥποMg σε υπερήλικα • Κύρια σημεία για σχολιασμό • Πότε διαγνώστηκε • Πως εκδηλώθηκε • Που οφείλεται • Στην ασθενή μας ζητήθηκε για πρώτη φορά έλεγχος Mg μετά 15 ημέρες περίπου

9. ΥποMg = πιο συχνή από όσο φανταζόμαστε • Συχνή σε νοσοκομειακούς ασθενείς - 7-11% • Συχνότερη με άλλες διαταραχές ηλεκτρολυτών • 40% σε υποΚ • 30% σε υποPO4 • 23% σε υποNa • 22-32% σε υποCa • Ακόμα συχνότερη σε ασθενείς ΜΕΘ - 20-65% • 2-3 φορές υψηλότερη θνητότητα & παράταση νοσηλείας • Με την εισαγωγή σε MICU 52% ασθενείς είχαν υποMg, 7% υπερMg και 41% είχαν φυσιολογικό Mg. • Limaye et al. Hypomagnesemia in Critically Ill Medical Patients. JAPI 2011; 59:19 J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009 J Am Soc Nephrol 2008;19 J Intensive Care Med. 2005;20:3-17

10. ΥποMg : πως εκδηλώθηκε Νευρομυϊκές & ψυχιατρικές Τετανία με ή χωρίς σπασμούς Ίλιγγος Αταξία Νυσταγμός Μυϊκός τρόμος Αθετωσικές & χοριακές κινήσεις Ευερεθιστότητα Λήθαργος Ψύχωση Επιληπτικές κρίσεις Κώμα Το Mg συμμετέχει στη σταθερότητα του νευράξονα Σε υπομαγνησιαιμία: ▼ο ουδός διέγερσης & ▲ η ταχύτητα αγωγής του νευρικού ερεθίσματος Νευρική + μυϊκή διέγερση Το ΑΑ της ασθενούς ήταν ελεύθερο για Ε κρίσεις

11. Διουρητικά (50%) Νεφροτοξικά φάρμακα - αμινογλυκοσίδες (30%), αμφoτερικίνη, πενταμιδίνη, διγοξίνη, cisplatin Χρόνια κατανάλωση αλκοόλ Σακχαρώδης διαβήτης ΥποMg: συχνότερα αίτια στη ΜΕΘ J Intensive Care Med. 2005;20:3-17 ΟΕΜ(έως 80% μετά τις πρώτες 48 ώρες) Διάρροια Παγκρεατίτιδα Συνεχής ρινογαστρική αναρρόφηση (η συγκέντρωση Mg στα υγρά του ανώτερου ΓΕΣ είναι περίπου 1mEq/L)

12. ΥποMg:αίτια εκτός ΜΕΘ • μειωμένη πρόσληψη • 300-350 mg/24 h • μειωμένη εντερική απορρόφηση • 120 mg/24 h • αυξημένη εντερική απώλεια • αυξημένη νεφρική απώλεια • 120 mg/24 h ενδοκυττάρια μετακίνηση

13. Πρόσληψη Mg • Άνδρες 350 mg & γυναίκες 300 mg /24 h • 10% από νερό, 90% από χλωροφύλλη • Σκληρό νερό περιέχει 30mg/L Mg • Πράσινα λαχανικά, σπόροι, δημητριακά, ξηροί καρποί –μεγάλη • Φρούτα, κρέας, ψάρια- μέτρια • Γαλακτικά, επεξεργασμένα δημητριακή – μικρή • Ο σύγχρονος τρόπος διατροφής του Δυτικού κόσμου στερεί την πρόσληψη Mg με φυσικό τρόπο • Η ασθενής πρακτικά δεν σιτιζόταν και ελάμβανε φυσιολογικούς ορούς χωρίς συμπλήρωμα Mg

14. Πρόληψη ΥποMg • Συνιστώμενη ημερήσια δόση (RDA) Mg σε ενήλικες είναι 4.5 mg/Kg/24η • Οι ασθενείς με PRN διατροφή χρειάζονται τουλάχιστον 4-8 mmol Mg/24 h (100-200 mg) • Οι ημερήσιες ανάγκες αυξάνουν σε εγκυμοσύνη, θηλασμό, σοβαρά νοσήματα, κακοθρεψίακαι αυξημένη απώλεια • R SwaminathanMagnesium Metabolism and itsDisorders ClinBiochemRev 2003; 24: 47-66

15. Ισοζύγιο MgΠαράγων μετατροπής από mg σεmmol= 0.04113

16. Ιδιαιτερότητα μετακίνησης Mg σε ηλικιωμένους(Ηλικία ασθενούς 84 ετών) • Η ποσότητα του Mg στα οστά μειώνεται με την ηλικία και δεν είναι πλήρως διαθέσιμο σε έλλειψη Mg • Στον άνθρωπο, η ισορροπία Mg μεταξύ ιστών /πλάσματος φτάνει πολύ αργά ή καθόλου • 85% του ολικού Mg του σώματος είναι μη ανταλλάξιμο ή ανταλλάσσεται πολύ αργά, με βιολογικό χρόνο ημιζωής τις 1000 h Jahnen-Dechent W, Ketteler M. Magnesium basics. Clin Kidney J (2012) 5[1]:i3–i14

17. Τρίτος χώρος - διουρητικά • Η απορρόφηση του Mg στα νεφρικά σωληνάρια είναι ανάλογη της απορρόφησης του Na • Η αύξηση του ΕΞΚ όγκου υγρών αυξάνει την αποβολή Mg λόγω αυξημένης παροχής Na & νερού στο TAHL (μείωση απορρόφησης Mg) • Μακροχρόνια χορήγηση iv ορών & διουρητικών της αγκύλης αναστέλλουν την απορρόφηση του Mg στο TAHL προκαλώντας υπο Mg, ιδίως σε μακροχρόνια χρήση • Η ασθενής είχε έντονο 3ο χώρο και ελάμβανε ορούς και διουρητικά για αρκετές ημέρες

18. 2oΙστορικό • Άνδρας 57 ετών με κώμα στα ΤΕΠ του ΓΝΑ Ευαγγελισμός • Σε ημέρες καύσωνα, βρέθηκε στο σπίτι του με απώλειες ούρων και κοπράνων, θλαστικό τραύμα ινιακά και σύγχυση που γρήγορα έπεσε σε κώμα • Από εβδομάδος είχε αδυναμία βάδισης ΔΕ κάτω άκρου (CT εγκεφάλου αρνητική) • ΑΑ = ψυχωσικό σύνδρομο υπό αγωγή • Αρτηριακή υπέρταση υπό καπτοπρίλη

19. Κατάσταση στο ΤΕΠ • Κώμα (GCS 4)- Διασωλήνωση • Κόρες σε μέση θέση με αντίδραση στο φως • Τ= 38οC, ΑΠ 60/40 mm Hg, pH 7.23, pCO2 35, pO2 77 • ΟΝΠ = 1 κύτταρο, 10 ερυθρά, 51 λεύκωμα, 87 Γλυκόζη • CT ΚΝΣ = υπόπυκνη εστία βρεγματοινιακά, πιθανό ισχαιμικό • US καρδιάς = ΚΕ 55%, χωρίς υποκινησίες,

20. Κατάσταση στη Ν/Λ κλινική • Κώμα, ΑΠ 100/60 mm Hg • Οιδηματώδες ΔΕ κάτω άκρο • Ψηλαφητός αδένας στο πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο αρ • Νέα CT ΚΝΣ χωρίς διαφοροποίηση • CT Θώρακα = υπεζωκοτικό υγρό άμφω, πυκνοατελεκτασίες, ινώδη στοιχεία κορυφών, μικρός λεμφαδένας προαγγειακά

21. Εργαστηριακά • Ht 45%, Λ 28.200 (Π 93%) • Gl 107, U 91, Cr 2.12, Alb 2.8, SGOT 665, SGPT 143, LDH 1140 • CPK 40,774 (MB 317), Tr 38, CRP 35 • Na 136, K 3.3, Ca 7.31, PO4 6.64, Mg 3.17 • Επίπεδα βενζοδιαζεπινών >2200 (φ.τ 0-1000) • Την επομένη διακομιδή στη ΜΕΘ

22. ΣΤΗ ΜΕΘ • Πυρετός 39oC, ΑΠ 60/30 mm Hg, • Αιμοδυναμική υποστήριξη με κρυσταλλοειδή & κολλοειδή& Levophed 40γ/min • Οίδημα & θερμότητα ΔΕ κάτω άκρου, • Triplex αγγείων -, Ro ισχίου - • Ht 32%, Λ 20,600, U 92, Cr 2.3, K 4.1, P 6.5, Mg 3.9 • SGOT 550, SGPT 125, LDH 1579, CPK 23,300 (MB 207), CRP 151, Uric 8.5 • Κ/ες αίματος & άκρου καθετήρα = Staph epi & aureus • Κα/ες βρογχικών = Serratia mar

23. Προβλήματα στη ΜΕΘ • Κώμα - Ισχαιμικό ΑΕΕ • Αιμοδυναμική αστάθεια • Πολυοργανική δυσλειτουργία • Αιματογενής λοίμωξη • Φλεγμονώδες οίδημα κάτω άκρου • Ραβδομυόλυση

24. Ραβδομυόλυση ?CPK 40,774 • Θερμοπληξία vs Υποάρδευσης • Σοβαρή σήψη – σηπτικό σοκ • Έγινε διερεύνηση του ποδιού με νέο υπέρηχο που έδειξε κάποια συλλογή • Ακολούθησε παρακέντηση – οροαιματηρό υγρό – κ/α staph aureus

25. Αντιμετώπιση • Πλήρης έλεγχος με CT • κάτω άκρου - ποσότητα υγρού στη μέση κεφαλή του τετρακέφαλου, πίσω από το μηριαίο οστό με περιοστική αντίδραση • Λοιπό σώμα – αρνητικός πλην του ισχαιμικού ΑΕΕ • Ευρεία διάνοιξη & χειρουργικοί καθαρισμοί • Εστία προέλευσης δεν βρέθηκε • Έξοδος από τη ΜΕΘ μετά 50 ημέρες νοσηλείας

26. ΥπερMg >2.4 mg/dl 9.3% των νοσηλευόμενων ασθενών 13.5% των ασθενών στις ΜΕΘ σχεδόν αποκλειστικά μετά εξωγενή χορήγηση σε NA Το Mg είναι το 2ο ενδοκυττάριο κατιόν (5-20 mmol/L) 2.5-4 mg/dl: συνήθως ασυμπτωματική >4 mg/dl: συμπτωματική Am J Health-Syst Pharm—Vol 62 Aug 15, 2005 JPEN J Parenter Enteral Nutr.2011;35:675–685)

27. Αίτια ΥπερMg ΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗ • Οξεία οξέωση • Σύνδρομο οξείας λύσης κυττάρων ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ • Oral • Αντιόξινα • Καθαρτικά • Υποκλυσμοί • Παρεντερικά • Διουρηθρικές πλύσεις • Κατάποση αλμυρού νερού ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ • ΧΝΑ • ΟΝΑ • Ραβδομυόληση ΑΛΛΑ • Λήψη λιθίου • Οικογενήςυποασβεστιουρικήυπερασβεστιαιμία • Υποθυρεοειδισμός • Νόσος Addison • Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως • Κατάθλιψη

28. Μερικοί λόγοι για να κάνει ραβδομυόλυση ο ασθενής = καύσωνας, σήψη, ψυχοφάρμακα

29. Ισοζύγιο MgΠαράγων μετατροπής από mg σεmmol= 0.04113

30. Jahnen-Dechent W,Ketteler M. Magnesium basics Clin Kidney J (2012) 5[1]:i3–i14 • Η αφθονότερη πηγή βιολογικά διαθέσιμου Mg είναι η υδρόσφαιρα (θάλασσα, ποτάμια) • Στη θάλασσα, ησυγκέντρωση του Mg είναι ~55 mmol/L • Στη νεκρά θάλασσα φτάνει τα 198 mmol/L • Σε παρ’ ολίγο πνιγμό στη νεκρά θάλασσα, η μέση συγκέντρωση του Mg ορού σε 48 ενήλικες ήταν 3.16 mmol/L, ενώ σε έναν ήταν 13.57 mmol/L

31. Κλινικές εκδηλώσειςυπερMg Νευρομυϊκές • Σύγχυση • Λήθαργος • Καταστολή αναπνευστικού • Κατάργηση τενόντιων • Παραλυτικός ειλεός • Παράλυση κύστης • Μυϊκή αδυναμία/ παράλυση Καρδιαγγειακές • Υπόταση • Βραδυκαρδία • Κ-Κ αποκλεισμός • Ιδιοκοιλιακός ρυθμός • Καρδιακή ανακοπή Άλλες • Ναυτία, εμετοί

32. Mg και Αρτηριακή Πίεση

33. Mg = κατά της απόπτωσης