CAS CLINIC: Sònia

1. Objectius: Conèixer la guia de pràctica clínica sobre el maneig de la depressió major en l’adult Blocs Diagnòstic Tractament Seguiment Eines d’Avaluació CAS CLINIC: Sònia

2. BLOC 1: Detecció/diagnòstic

3. DAVANT D’UN PROBLEMA EINES UTILS I RECOMANADES • Els símptomes,la clínica • Tipus i severitat • Els riscos i la seguretat • La funcionalitat • Entrevista i escales • Entrevista, PHQ-9 • Entrevista, Mini • EEAG

4. @GPC Depressió Major. Procés diagnòstic Mini-interview screening Cribatge senzill Mini-interview Mòdul Dep. Major. Diagnòstic Avaluació activitat global: EEAG Diagnòstic diferencial Dol, secundària, bipolar, alcohol Risc suïcidi: mòdul MINI Valoració severitat PHQ-9

5. Cribratge de la depressió: situacions de risc en què està indicat • S’ha de tenir en compte la possibilitat de patologia depressiva en persones amb factors de risc:  antecedents de depressió,  malalties físiques discapacitants,  altres problemes de salut mental significatius. • De forma general no es recomana el cribratge de la depressió, ja que existeixen dubtes raonables sobre la seva efectivitat a l’hora de modificar el curs de la malaltia si no s’acompanya de mesures de seguiment. • Els qüestionaris a utilitzar haurien d’incloure, com a mínim, dues preguntes referents a l’ànim i a la capacitat de gaudi de la persona.

6. Detecció de la depressió. Preguntes de cribratge.

7. Instruments d’avaluació @GPC Depressió Major • MINI: Diagnòstic. - Depressió - Suïcidi • EEAG: Funcionament global (activitat psicosocial, social i laboral): 2 components: símptomes i activitat • PHQ-9: Gravetat/Canvi

8. MÒDUL DIAGNÒSTIC EPISODI DEPRESSIU MINI-INTERVIEW EPISODI DEPRESSIU MAJOR

9. MÒDUL DIAGNÒSTIC EPISODI DEPRESSIU MINI-INTERVIEW EPISODI DEPRESSIU MAJOR

10. PHQ-9 <10: s. depressius mínims o lleus 10-14: depressió lleu 15-19: depressió moderada 20-27: depressió greu

11. EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global

12. Durant l’últim mes: C1 Ha pensat que seria millor morir-se o ha desitjat estar mort? NO SI 1 C2 Ha volgut fer-se mal? NO SI 2 C3 Ha pensat en el suïcidi? NO SI 6 C4 Ha planejat suïcidar-se? NO SI 10 C5 Ha intentat suïcidar-se? NO SI 10 Al llarg de tota la vida: C6 Alguna vegada ha intentat suïcidar-se? NO SI 4 Puntuació de 0-33 Punts de tall: Risclleu: 1-5 punts Riscmoderat: 6-9 punts Riscalt: ≥ 10 punts Detecció, avaluació i maneig del risc de suïcidi. Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini International Neuropsychiatric Interview).

13. Sònia és una pacient de 43 anys, està casada des de fa 14 i te dos fills de 7 i 11 anys, treballa en un despatx d’arquitectura com administrativa. No refereix antecedents patològics importants i no te hàbits tòxics, excepte ser fumadora de 10 cigarretes/dia. • Acudeix a la consulta del seu metge de família i li explica que es troba molt malament: està cansada, li fa mal el cap molt freqüentment, te sensació de mareig o vertigen i es sent molt trista, no te ganes de fer res, no dorm bé, es sent incapaç de treballar i està molt preocupada, "tot em desborda". • La pacient es defineix com una persona molt perfeccionista i responsable, i sempre –sempre!— preocupada perquè tot vagi bé, no bé, perfecte, això li fa patir per tot el que pot anar malament, especialment amb la família i la feina. • Sempre ha estat una persona molt nerviosa però mai no s’havia trobat tan desbordada i malament com ara. • Quan va complir 40 anys va estar en tractament amb “pastilles per l’ansietat”, no recorda com es deien, el tractament va durar uns mesos, però ho va deixar pel seu compte perquè li feia por de que li poguessin fer mal o fins hi tot patia pel fet de poder arribar a “dependre” de les pastilles. Cas Clínic: Sònia

14. La pacient es mostra nerviosa, mou​contínuament les mans damunt la taula, estreny una ma contra l’altra, i sovint, s'asseca dissimuladament la suor dels palmells o fa el gest d’arreglar-se el coll del vestit o d'estirar la faldilla, cobrir-se amb ella genolls. La seva expressió facial és tensa i sembla poder començar a plorar en qualsevol moment. • Metge : Bon dia tinguis Sònia, Quin és el motiu de que hagis vingut avui a visitar-te? • Pacient : No em trobo bé , estic molt, molt cansada, m'he quedat sense energies, amb mal de cap casi cada dia i no tinc ganes de fer res ... si pogués no m'aixecaria del llit • M : Des de quan fa que tens aquestes molèsties i et trobes així ? • P : Porto varies setmanes cada dia més cansada, per sobre de lo normal en mi, amb molt mal de cap, em costa molt anar a la feina, és per mi un esforç , i després he d’ocupar-me de les coses de casa ... jo ho intento però no sé què m'està passant ... Cas Clínic: Sònia

15. M: Sònia, quan em dius que estàs nerviosa, et refereixes a que et trobes inquieta físicament, amb sensació d’ofec, palpitacions o sudoració en moments o situacions concretes? O més aviat es tracta d'una tensió més constant, una inquietud interna que pots relacionar amb les teves preocupacions? • P: Si són les preocupacions i la inquietud i també sento ansietat, de vegades em suen molt les mans i em fa vergonya que la gent se n'adoni ... això em posa molt nerviosa ..... i llavors també em fa venir palpitacions ... De totes maneres sempre he estat molt nerviosa i em preocupo sempre per tot, soc patidora. • Sempre tinc la por al cor ... no és res concret, sempre penso que passarà el pitjor a casa, o amb els meus fills, a la família o a la feina ... ja em van donar pastilles pels nervis, per això fa uns anys ... Però les vaig deixar perquè no volia enganxar-me ... Però no era com ara, ara estic molt pitjor … • Em fa por que els meus fills prenguin mal, pateixo molt per la meva mare que és gran, i sobre tot ara em fa por d'anar a la feina, pateixo per d'haver d'explicar perquè no he anat a treballar aquests dies, penso que m’acomiadaran, malgrat s'han portat sempre molt be amb mi... Cas Clínic: Sònia

16. Cas Clínic: Sònia • S’informa a al pacient que es realitzarà l'entrevista clínica d'una manera més estructurada del que és habitual , indicant-li que se li van a fer unes preguntes precises sobre els seus problemes psicològics i que se n'esperen respostes de si o no . • M: Sònia ara et faré una sèrie de preguntes més precises perquè em diguis dir si durant les últimes 2 setmanes t'has trobat així, has de respondre amb un si o no

17. Instruments d’avaluació @GPC Depressió Major • MINI: Diagnòstic. - Depressió - Suïcidi • EEAG: Funcionament global (activitat psicosocial, social i laboral): 2 components: símptomes i activitat • PHQ-9: Gravetat/Canvi

18. Cas Clínic: Sònia M: En el transcurs de les dues últimes setmanes, t'has sentit particularment trista , decaiguda la major part del temps, al llarg del dia i això gairebé tots els dies ? P : Si la veritat ... no em trobo bé i em sento trista , amb ganes de plorar ... M: En el transcurs de les dues últimes setmanes, has tingut la majoria del temps , el sentiment de no tenir ganes de res , d'haver perdut l'interès o el plaer en coses que habitualment li agradaven ? P : Si. No tinc ganes de fer res , ni de sortir, ni quedar amb les meves amigues . Només aconsegueixo estar bé quan estic amb el meu marit o els meus fills ... , però de vegades també m'atabalen, salto per qualsevol cosa ... En el transcurs de les DUES ÚLTIMES SETMANES, quan et senties decaiguda i / o sense interès per la major part de coses: M ¿Es va modificar la gana notablement, o vas guanyar o vas perdre pes, sense tenir aquesta intenció? P: No, crec que més o menys igual que sempre, potser mengi una mica menys ... no sé ... no m'he pesat ... M Gairebé totes les nits, tenies problemes de son (dificultats per quedar adormida, desvetllaments nocturns, despertar precoç o tens son excessiu)? P: Si. Des de fa setmanes gairebé tots els dies, trigo més de 2 hores en agafar la son des que me'n vaig a dormir

19. Cas Clínic: Sònia M ¿ Gairebé tots els dies, parlaves o et movies més lentament del que és habitual , o per contra , et senties agitada i tenies dificultats per romandre quieta ? P : Si. Estic molt més intranquil·la, ja ho he comentat ... molt angoixada ..., m'agradaria estar ajaguda tot el dia M ¿ Llavors et notes més lenta o al contrari tens dificultats per romandre quieta ? P : Doncs cap de les dues, estic nerviosa per dins però no és que em mogui més ... M: Gairebé tots els dies, senties fatigada , sense energia ? P : Si , és horrible , em costa aixecar-me del llit i estic malament tot el dia M: DURANT AQUESTES DUES ÚLTIMES SETMANES. Gairebé tots els dies, et senties sense valor o culpable ? P. Em sento així a la feina, alguna vegada, és perquè em costa molt concentrar-me i no rendeixo com abans . L'altre dia em vaig equivocar en uns plànols per a una reunió d'un projecte i ho vaig passar fatal ... Em volia morir. Si segueixo així segur que m’acomiadaran perquè, ja no ser fer la feina... M: Et passa aquesta sensació gairebé tots els dies ? P : No , alguna vegada

20. Cas Clínic: Sònia M Gairebé tots els dies, tenies dificultats per concentrar-se o per prendre decisions ? P : Em costa moltíssim concentrar-me, no m'assabento del que llegeixo, encara que, la veritat, ara gairebé no llegeixo. M: En ocasions vas desitjar fer-te mal, vas tenir idees suïcides o desitjat estar morta? P : Alguna vegada he pensat que millor desaparèixer... per estar així ... però no he pensat en matar-me ... no ho faria mai , ... pels meus fills, la meva familia. ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

21. PHQ-9 <10: s. depressius mínims o lleus 10-14: depressió lleu 15-19: depressió moderada 20-27: depressió greu 17

22. EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global

23. M: Ara ja puc fer-me una idea de la teva situació actual però m'agradaria que em parlessis d'aquesta sensació de nerviosisme i por i des de quan la tens: P: Des de fa anys,. La veritat em preocupo per tot, el meu marit diu que són tonteries, que soc massa patidora, que pateixo per res... però no puc evitar pensar que sempre passarà el pitjor ... per això sempre estic més nerviosa, i vaig tenint palpitacions, mals de cap, dormo pitjor que els altres ... porto anys així i ho passo malament, ja he comentat que em van donar pastilles fa uns anys i dormia millor però les vaig treure per no enganxar-me. Me les van donar per que passava una època de més nervis i insomni, el meu marit va passar tres mesos a l’atur i jo em vaig preocupar molt. Però com he dit ara és pitjor i diferent .... M: Alguna vegada t'havies sentit com ara? P: mai.

24. M: I sentir el contrari, haver estat en alguna època de la teva vida amb més energia del que és habitual o excessivament activa i contenta? P: No, no, tampoc M: Estàs consumint alguna substància o, bé, fas servir l'alcohol per intentar calmar els nervis o intentar millorar la situació? P: mai he fumat i no m'agrada massa l'alcohol ... alguna vegada prenc vi als àpats.. M. Ha passat alguna cosa en la teva vida que pugui estar influint en el que et passa ara ? P : Així , crec que en concret res que jo sàpiga ... tinc les preocupacions de sempre, la feina per exemple, encara que ara en fa més por que em acomiadin o fer-lo malament. Em fa por d'anar i haver d'explicar per què no he anat a treballar ahir i avui ... penso que com estan les coses m'acomiadaran... Necessito el justificant d'aquests 2 dies que no he anat ... Em preocupa també la meva mare viu sola al poble, és gran i he començat a pensar que pot emmalaltir o passar-li alguna cosa.. però ella està bé, és molt forta, més que jo... Porta sola des que va morir el meu para fa més de 10 anys i sempre ha estat bé. Potser hi ha alguna cosa que m’ha passat fa temps, però no soc conscient.

25. Diagnòstic diferencial amb altres categories diagnòstiques específiques i amb l’existència de malestar emocional • Diferenciar d’altres situacions • Tristor normal • Dol: ha presentat una pèrdua • Trastorn adaptatiu: estrès identificable • Trastorn Bipolar • Antecedents fases maníaques o hipomaníaques • Antecedents familiars de trastorn bipolar • Comorbiditat amb abús de substàncies, especialment alcohol

26. DIAGNÒSTIC: TRASTORN DEPRESSIU MAJOR MODERAT TRASTORN D’ANSIETAT GENERALITZADA Cas Clínic: Sònia

27. Cas Clínic: Sònia M. Ara Sònia , et vaig a demanar unes anàlisis per descartar qualsevol alteració que pugui influir en el que et passa, però has de saber que per lo que hem comentat sembla que presentes un episodi depressiu , - una depressió - , i que cal que la tractem perquè aquests símptomes desapareguin i puguis recuperar la teva capacitat anterior . P: Ja m'ho pensava, jo no soc així M: Et recomano començar amb un tractament antidepressiu , no et preocupis , aquesta medicació " no enganxa" , però és important que la prenguis cada dia i esperar que faci el seu efecte, aquest sol començar a les 2-3 setmanes , i encara que milloris has de mantenir el tractament fins que et digui quan hem retirar-lo. Ja que dorms molt malament , t'ajudaré amb una altra medicació per a aquests primers dies que encara no t'estarà fent efecte l'antidepressiu . Més endavant la retirarem quan et trobis millor. M: La medicació antidepressiva es diu Citalopram 20 mg , començarem amb ½ comprimit al matí, en l'esmorzar , i al 5è-6è dia augmentes a un comprimit sencer . És una medicació que no sol donar efectes secundaris , pots notar alguna molèstia digestiva , els primers dies però això desapareix . A dormir et prens Lormetazepan 1 mg / nit per poder descansar i ens veiem en unes tres setmanes M: Sònia, com el teu estat actual no permet que responguis a les responsabilitats i exigències del teu treball cursaré la baixa laboral fins que veiem. que veiem que estàs una mica millor. T'anirà bé allunyar una mica de la tensió del treball.

28. BLOC 2: Tractament

29. Maneig terapèutic de la depressió segons nivells de gravetat i altres paràmetres

30. Pacient amb símptomes emocionals, psicològics i/o conductuals que provoquen disfunció significativa en una o més àrees de la seva vida (família, treball o acadèmica…) i que en les dues darreres setmanes: • S’ ha sentit particularment trist, decaigut/a, quasi tot el temps, al llarg del dia i això quasi tots els dies? • Ha tingut, quasi tot el temps, el sentiment de no tenir ganes de res, d’haver perdut l’ interès o el plaer en coses que habitualment li agradaven? Sí Entrevista diagnòstica Depressió Major (DM) + Valoració inicial. Risc de suïcidi? Sí Considerar ingrés i/ o consulta psiquiatre/a No Antecedents de mania o hipomania? Sí Descartar t. bipolar / consulta psiquiatre/a No Depressió major lleu * (nivell funcional conservat) Depressió major moderada* (nivell funcional afectat) • Depressió major moderada amb riscos / greu o DM amb: • Resistència al tractament. • Comorbilitat psiquiàtrica rellevant. • (incapacitat funcional i/o risc vital) • Tractaments inicials no farmacològics. • Observació expectant (< 15 dies). • Intervencions psicològiques de baixa intensitat: • Counselling • Autoajut, resolució de problemes • Exercici físic • Considerar tractament farmacològic en casos específics: • Antecedents de DM. • Comorbilitat mèdica • Comorbilitat psiquiàtrica • Tractament farmacològic: • ISRS 1ª elecció. • Monitoratge sistemàtic. • Durada del tractament: mínim 6 mesos un cop assolida la remissió. Més temps en casos específics. • Intervencions psicològiques (16-20 sessions): • Teràpia cognitivo-conductual • Teràpia interpersonal • Consulta amb especialistes de salut mental de referència . • Resistència als antidepressius: • Canvi a altre AD • Combinació AD • Potenciació amb liti, antipsicòtics... • Combinació amb Intervencions psicològiques: • Teràpia cognitivocconductual • Teràpia interpersonal • Valorar ingrés hospitalari i TEC *Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes reavaluar diagnòstic i compliment terapèutic i seguir recomanacions GPC. Si no hi ha resposta en 6-8 setmanes realitzar interconsulta amb especialista referent de salut mental (Cartera de Serveis des salut mental en atenció primària).

31. Selecció de fàrmacs Criteris de selecció • Resposta anterior antidepressius • Edat • Embaràs/lactància • Comorbiditat: insuf hepàtica, insuf renal, obesitat, enf cardiovascular, deterioro cognitiu, ansietat significativa • Interaccions medicamentoses: ACO, tamoxifè, antiretrovirals • Cal informar al pacient dels possibles efectes adversos i del temps de resposta al tractament. • En les depressions moderades valorar al pacient als 15 dies d‘iniciar el tractament i en les depressions greus als 8 dies. Fàrmacs de primera elecció Fluoxetina Paroxetina Sertalina Citalopram

32. Després de dues setmanes de tractament la pacient torna a la consulta , assenyala que ha empitjorat. Inicia l'entrevista manifestant els comentaris descrits a continuació : No només no sent cap millora respecte a les setmanes prèvies , sinó que s'han afegit diferents molèsties físiques, des que va començar el tractament, principalment molèsties de tipus gastrointestinals, en concret nàusees, malestar gàstric, ara està millor, però no sent que estigui canviant res i també es nota més angoixada i ha començat a pensar que potser no ha de millorar. Dins d'aquest context , han començat des de fa un dies a pensar que millor seria deixar-ho tot, desaparèixer. Cas Clínic: Sònia

33. Durant l’últim mes: C1 Ha pensat que seria millor morir-se o ha desitjat estar mort? NO SI 1 C2 Ha volgut fer-se mal? NO SI 2 C3 Ha pensat en el suïcidi? NO SI 6 C4 Ha planejat suïcidar-se? NO SI 10 C5 Ha intentat suïcidar-se? NO SI 10 Al llarg de tota la vida: C6 Alguna vegada ha intentat suïcidar-se? NO SI 4 Puntuació de 0-33 Punts de tall: Risclleu: 1-5 punts Riscmoderat: 6-9 punts Riscalt: ≥ 10 punts Detecció, avaluació i maneig del risc de suïcidi. Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini International Neuropsychiatric Interview).

34. M: M'agradaria ara que parléssim més en profunditat d’aquest pensament i que em contestis una seguit de preguntes M : Sònia , tal com et sents ... AL ÚLTIM MES : Has arribat pensar que estaries millor morta, o has desitjat estar-ho? P : La veritat és que he pensat moltes vegades en que seria millor no continuar , i deixar de molestar a la meva família . M: Has volgut fer-te mal ? P : No, no he volgut , ho he arribat pensar ... , l'altre dia vaig tenir aquest pensament , i em vaig espantar molt. M: Has pensat en el suïcidi ? P : Doncs la veritat és que si ho he fet , però és una idea que em fa molta por. Cas Clínic: Sònia

35. M: Has planejat com fer-ho ? P : No, no , no he arribat a tant ¡¡¡, he intentat treure aquest pensament del cap . No vull pensar més en això . M: Has intentat suïcidar ? P : No només ho he pensat , ja li dic, tan sols la idea m'espanta molt, penso molt en la meva família . M: Alguna vegada , al llarg de la teva vida , has intentat suïcidar ? P : No mai és la primera vegada que tinc aquest pensament . En fa molta por que pogués arribar a fer-ho ... Cas Clínic: Sònia

36. Durant l’últim mes: C1 Ha pensat que seria millor morir-se o ha desitjat estar mort? NO SI 1 C2 Ha volgut fer-se mal? NO SI 2 C3 Ha pensat en el suïcidi? NO SI 6 C4 Ha planejat suïcidar-se? NO SI 10 C5 Ha intentat suïcidar-se? NO SI 10 Al llarg de tota la vida: C6 Alguna vegada ha intentat suïcidar-se? NO SI 4 Puntuació de 0-33 Punts de tall: Risclleu: 1-5 punts Riscmoderat: 6-9 punts Riscalt: ≥ 10 punts ✔ ✔ Detecció, avaluació i maneig del risc de suïcidi. Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini International Neuropsychiatric Interview). ✔ ✔ ✔ ✔ 7

37. PHQ-9 <10: s. depressius mínims o lleus 10-14: depressió lleu 15-19: depressió moderada 20-27: depressió greu 19

38. EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global

39. Es realitza una intervenció amb l’objectiu de tranquil·litzar a la pacient, i assenyalant que el tractament inicia més tard el seu efecte antidepressiu i que les molèsties físiques que ha experimentat són secundaries al tractament i que (com esta notant) desapareixen en pocs dies. Donat que es sent molt nerviosa se li ofereix afegir tractament ansiolític per mitigar l’ansietat fins que el tractament antidepressiu sigui efectiu. Donat la presència de idees de mort es planteja a la pacient tornar a consulta en 48 hores. A la cita després de 48 hores la pacient acudeix acompanya del seu marit, està una mica menys angoixada. Té la sensació subjectiva de tenir molt més controlats aquests pensaments negatius, per la qual cosa pacten una nova cita en dues setmanes Cas Clínic: Sònia

40. Després de dues setmanes més de tractament la pacient torna a la consulta M: Com estàs Sònia ? P : Crec que millor . Ja fa temps que no tinc aquestes nàusees i mal de panxa que em provocava l'antidepressiu. M : I d'estat d'ànim ? Segueix tan trist ? P : Em sento més calmada , molt menys angoixada, no he d'estar d'un costat a l'altre M : Sònia, segueixes estant trista i preocupada ? P : Em sento una mica més animada , tot i que no sóc la Sònia de sempre , no em sento tan negativa ni pessimista . M: Et costa menys fer les coses ? P : Encara em costa , no em ve de gust fer gairebé res . Però he començat a sortir amb el meu marit a passejar alguna tarda . .................

41. BLOC 3: seguiment

42. Visita de seguiment a les 14 setmanes amb el metge de família d'haver iniciat el tractament • Sònia té un aspecte diferent a les visites anteriors , en el pentinat , el vestit , l'expressió de cara reflecteixen tranquil·litat i serenitat , s’ha pogut observar una reducció progressiva des de les visites anteriors, cada cop l'havíem vist menys trista, tensa o angoixada. • Visita de seguiment 10 setmanes després. Es tracta d'una visita que ha concertat amb la infermera del centre d'atenció primària. • Continua la millora • Visita amb la metge de família . Visita de seguiment sis mesos després d'haver aconseguit la remissió. • Millora estable, retirada de la medicació Cas Clínic. Sònia

43. Seguiment PHQ-7 EEAG

44. Fases del tractament i seguiment • Fase inici: cada 4 setmanes en els 3 primers mesos • Fase de continuació (6 mesos): cada 2 mesos • Fase de manteniment: 3-4 vegades/any per detectar possibles recurrències, efectes secundaris i compliment.

45. Algoritme per al tractament antidepressiu 1ª línia: ISRS Avaluar a les 4-6 setmanes  PHQ-9 Resposta adequada Descens > 4 punts en el PHQ, o PHQ < 5 punts Resposta parcial Descens de 2 a 4 punts en el PHQ.  Mantenir la mateixa dosi per 4 setmanes més No resposta Descens < 2 punts en el PHQ.  Revisar dx.  Revisar adherencia  Canviar d’antidepressiu Bona resposta Avaluar a les 8-10 setmanes  PHQ-9 • Resposta parcial • Incrementar dosi • Considerar addició d’un altre AD Si no hi ha millora vagi a "no resposta" • Resposta parcial  Vagi a “resposta parcial“ No resposta • Canvi d’antidepressiu • Consideri interconsulta/derivació Avaluar a les 12 setmanes  PHQ-9 Bona resposta Continuï fins la remissió PHQ < 5 Resposta parcial Continuï fins que hi hagi bona resposta o fins que no hi hagi més resposta No resposta Derivi al psiquiatre si després de 2-3 intents no hi ha bona resposta REMISSIÓ, CONTINUACIÓ I MAINTENIMENT  Seguiment cada 2-3 mesos, PHQ-9  Si és el primer episodi, continuï tractament per 6 mesos; si és una recurrència consideri manetnir el ttment. ≥ 2 anys.  Si hi ha recaiguda, reiniciï l’algoritme