TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELL’INFARTO MIOCARDICO

1. TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELL’INFARTO MIOCARDICO ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia

2. a) RIPERFUSIONE CONTROLLATA c) PTCA Primaria Di salvataggio Immediata Ritardata elettiva b) TROMBOLISI d) CABG Intervento precoce Pro Contro Shock cardiogeno IABP + CABG IMAStrategie terapeutiche

3. IMAIndicazioni d’urgenza al CABG in base al quadro sintomatologico • Infarto miocardico acuto evolvente o complicato • Shock cardiogeno • Angina instabile • Failed PTCA

4. FUNZIONALI Turbe del ritmo Turbe della conduzione Insufficienza ventricolare sn Shock cardiogeno ORGANICHE ANATOMICHE Pericardite Endocardite parietale Complicanze anatomiche Complicanze dell’IMA

5. Complicanze dell’ IMA PRECOCI ROTTURA SETTO INTERVENTRICOLARE ROTTURA DI PARETE LIBERA PAPILLARE ISCHEMICO (insuff. Mitralica) TARDIVE ANEURISMA DEL VENTRICOLO SX PSEUDOANEURISMA ISCHEMIA PAPILLARE CRONICA

6. DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALEEPIDEMIOLOGIA • Complica il 1-2% degli IMA • Responsabile del 5% delle morti precoci • TEMPO • Max 48-96 h • Poche ore/2 settimane e più • M:F=3:2 • Patologia occlusiva vs stenosante • Localizzazione • 60% setto antero-apicale • 20-40% porzione posteriore del setto

7. DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALEPatogenesi e Anatomia Patologica • Indebolimento miocitario dell’area infartuata • Pressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rottura • TIPI DI ROTTURA • SEMPLICE • SERPIGINOSA

8. DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALEFisiopatologia • Compromissione emodinamica variabile • Estensione dell’infarto • Insufficienza destra • Insufficienza sinistra • Insufficienza globale • Grado di shunt sinistro-destro

9. DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALEDIAGNOSTICA • CLINICA • SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA • DD CON INSUFF. MITRALI • NB: IRRADIAZIONE!!! • ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO • BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO • STRUMENTALE • ECG • RX (PA e LL) • Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs) • ECOdopplergrafia • Cateterismo sinistro preoperatorio

10. TRATTAMENTO CHIRURGICO

11. Principles of repair of postinfarction ventricular septal defects • Expeditious establishment of total cardiopulmonary bypass with moderate hypothermia and meticulous attention to myocardial protection. • Transinfarct approach to ventricular septal defect with the site of ventriculotomy determined by the location of the transmural infarction. • Thorough trimming of the left ventricular margins of the infarct back to viable muscle to prevent delayed rupture of the closure. • Conservative trimming of the right ventricular muscle as required for complete visualization of the margins of the defect. • Inspection of the left ventricular papillary muscles and concomitant replacement of the mitral valve only if there is frank papillary muscular rupture. • Closure of the septal defect without tension, which in most instances will require the use of prosthetic material. • Closure of the infarctectomy without tension with generous use of prosthetic material as indicated, and epicardial placement of the patch to the free wall to avoid strain on the friable endocardial tissue. • Buttressing of the suture lines with pledgets or strips of Teflon felt or similar material to prevent sutures from cutting through friable muscle.

12. ROTTURA DI SETTOAPICALE Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG: Resection of acute ventricular aneurysm and ruptured i terventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med 1970; 283:1507

13. ROTTURA DI SETTOANTERIORE Guyton SW, Daggett WM: Surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture, in Cohn LH (ed): Modern Techniques in Surgery: Cardiac/Thoracic Surgery. Mt. Kisco, NY, Futura, 1983

14. ROTTURA DI SETTOPOSTERIORE Daggett WM: Surgical technique for early repair of posterior septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:306

15. ROTTURA DI SETTOPOSTERIORE ENDOCARDIAL PATCH REPAIR WITH INFARCT EXCLUSION Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular septal defect. J Card Surg 1994; 9:427

16. MORTALITA’ OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO (A) Time-related survival after repair of postinfarction ventricular septal defect at the Massachusetts General Hospital (MGH, n = 114). Note that the horizontal axis extends to 20 years. Circles represent each death, positioned on the horizontal axis at the interval from operation to death, and actuarially (Kaplan-Meier method) along the vertical axis. The vertical bars represent 70% confidence limits (± 1 SD). The solid line represents the parametrically estimated freedom from death, and the dashed lines enclose the 70% confidence limits of that estimate. The table shows the nonparametric estimates at specified intervals. Hazard function for death after repair of postinfarction ventricular septal defect (MGH; n = 114). The horizontal axis is expanded for better visualization of early risk. The hazard function has two phases, consisting of an early, rapidly declining phase, which gives way to a slowly rising phase at about 6 months. The estimate is shown with 70% confidence limits

17. MORTALITA’ OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO Nomograms (specific solutions of the multivariate equation) depicting the predicted survival in three hypothetical 65-year-old patients who present with VSD. Each solution is for a patient who has no history of myocardial infarction and without left main coronary artery disease, normal BUN, and Cr of 20 and 0.8, respectively. The "low-risk" patient is nonemergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 8. The "intermediate risk" patient is emergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 12. The "high-risk patient" is emergent, on inotropes, with right atrial pressure of 20. Confidence limits have been eliminated to improve clarity.

18. DIV CRONICO DIVRECIDIVO • 10–25% dei pazienti sottoposti ad intervento • Precoce (entro 30 gg) 75% • Tardivo 25% • Diagnosi con Ecocolor doppler • Cause: • Nuove perforazioni nell’immediato postoperatorio • Leaks periprotesici • Difetti “satelliti” non individuati durante il 1° intervento • Indicazione al re-intervento: • Sintomatici • Compromissione emodinamica *Shunt calcolato Qp:Qs > 2.0. • Quando il DIV è piccolo (Qp:Qs < 2.0), asintomatico o controllato con minima terapia diuretica, è ragionevole mantenerlo in terapia medica ed è possibile una chiusura spontanea nel tempo

19. RISULTATI A LUNGO TERMINE

20. Rottura post-IMA di parete libera • William Harvey (1647). • Morgagni (1765) descrive 11 casi autoptici. (Ironicamente, Morgagni morì per questa complicanza!) • Hatcher e coll. (1970) all’Emory University riportano la prima riparazione chirurgica di rottura ventricolo destro • Fitz Gibbon e coll (1971) descrivono la prima riparazione chirurgica di rottura post IMA del ventricolo sinistro Rottura post IMA della parete anteriore VTC sx. Decesso per tamponamento cardiaco acuto

21. Rottura post-IMA di parete liberaEpidemiologia • Incidenza dell’ 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA. • Timing: picco incidenza limite • In epoca pre-trombolisi V° giornata entro 15 gg (90%) • Con trombolisi (entro le 7h riduce incidenza, dopo le 17 h ne aumenta l’incidenza): 8 h entro 3 gg (95%) • Sede: • Parete anteriore 55% • Parete laterale 35% • Altre 10% • Morfologia: • Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45% • Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%

22. IMA della parete posteo-laterale del Vsx La freccia indica il tratto di rottura: ematoma sottoepicardico e versamento pericardico –tamponante di 200-250 cc. (Una fuoriuscita di 2 gocce/sec determina un versamento di 360 cc in una ora).

23. ROTTURA DI CUOREStoria Naturale • Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa. Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dall’esordio) • Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. • Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

24. ROTTURA DI CUOREDiagnosi • Acuta • Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco • Polso paradosso • Distensione giugulari • Ipotensione • ↑ pressione atrio dx e WP (>20 mmHg) • Shock cardiogeno • Ecocardiografia • TTE • TEE • Pericardiocentesi

25. ROTTURA DI CUOREDiagnosi • Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. • Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

26. ROTTURA DI CUORETrattamento pre-operatorio • Rottura ACUTA • Spesso non c’è tempo per intervenire chirurgicamente • Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica post-pericardiocentesi di colla fibrinica • Rottura SUBACUTA • Traggono il max vantaggio dalla chirurgia • Preparazione della sala • Infusione di farmaci inotropi e fluidi • Non perdere tempo con l’angiografia! • Pericardiocentesi • IABP • PSEUDOANURISMA • Trattamento chirurgico dopo la diagnosi

27. ROTTURA DI CUORETrattamento chirurgico Technique to repair rupture of the free wall of the left ventricle. A. Left ventricular free wall rupture. B. A limited infarctectomy is closed with horizontal mattress sutures buttressed with two strips of felt. C. Then the whole area is covered with a Teflon patch sutured to healthy epicardium with a continuous propylene suture. Alternatively, the Teflon patch can be glued to the ventricular tear and the infarcted area using a biocompatible glue. (Adapted from David TE: Surgery for postinfarction rupture of the free wall of the ventricle. In David TE [ed]: Mechanical Complications of Myocardial Infarction. Austin, TX, R.G. Landes Company, 1993, pp 142–151.)

28. Padró JM, Mesa J, Silvestre J, et al: Subacute cardiac rupture: repair with a sutureless technique. Ann Thorac Surg 1993; 55:20 Núñez L, de la Llana R, López Sendón J, et al: Diagnosis and treatment of subacute free wall ventricular rupture after infarction. Ann Thorac Surg 1982; 35:525 Lachapelle K, deVarennes B, Ergina PL: Sutureless patch technique for postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg 2002; 74:96 Pifarré R, Sullivan HJ, Grieco J, et al: Management of left ventricular rupture complicating myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:441 Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, et al: Ventricular free-wall rupture after mycardial infarction: treatment and outcome. Chest 1991; 4:892 ROTTURA DI CUORERisultati POCHI LAVORI IN LETTERATURA ESPERIENZA CLINICA IN GRAN PARTE ANEDDOTICA! SENZA CHIRURGIA TUTTI I PAZIENTI SAREBBERO DECEDUTI!!!

29. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA • Acuta (30-50% durante IMA) • da rottura MP (0,5-1,5%) • Funzionale (“stunned heart”) Recupero • Malattia coronarica spesso Monovasale (25%) • MP Posteriore vs Anteriore: 3-6/1 • Compare nella prima settimana • Cronica (10-15%)da disfunzione MP (reversibile “miocardio ibernato” od irreversibile) o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP). • Post IMA inferiore 3-5% • Post IMA anteriore 6-8% • Malattia coronarica spesso Trivasale • Compare fino a tre mesi post IM • Recidivante (2-5%) da “Claudicatio” di MP

30. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Papillary muscle rupture and mitral valve insufficiency. This patient developed profound breathing problems (congestive heart failure) about one month before surgery. The congestive heart failure was a result of a ruptured mitral papillary muscle (caused by a heart attack), and fixed it by replacing the mitral valve. The papillary muscle and chordae typically knot themselves up in a very distinctive manner as seen here.

31. Insuff. Mitralica senza rottura di MP Infarction produces segmental dyskinesis of the papillary muscle base and some degree of ventricular dilatation at that level. Although the infarcted muscle may elongate acutely a small amount, healing by atrophy and fibrosis shortens the papillary muscle and displaces the base away from the mitral annulus to cause incomplete mitral valve closure.

32. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICAStoria Naturale • Acuta • Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg • Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi • Cronica • 3 and 4+ 1-year mortality of approximately 40 % • 2+ 1-year mortality of approximately 17 % • 1+ 1-year mortality of approximately 10 % • Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1-year mortality of 52%. • The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few days.

33. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICAValutazione strumentale • ECG • Coronarografia – Ventricolografia • TTE e/o TEE • Test di Vitalità – Test Provocativi • Eco-dobutamina • Eco-dipiridamolo • Scintigrafia Tl da sforzo • PET

34. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICATerapia • PTCA • Entro le 6 h dall’IMA • Trattamento di IM ischemica da disfunzione reversibile di MP • Chirurgica (associata a CABG): • Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente) • Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20% • SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce la mortalità dal 60% al 35%. • Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS) • Plastica Valvolare (mortalità 15%) • Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari) • Lembi • Anulus • Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)

35. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICARisultati • Estimated survival curves for 381 patients with moderate or severe MR treated • medically (solid line), • By surgical myocardial revascularization only (dotted line), and • by revascularization and mitral valve repair or replacement (dot-dashed line). • Hickey MStJ, Smith LR, Muhlbaier LH, et al: “Current prognosis of ischemic mitral regurgitation”. Circulation 1998; 78: 51.

36. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICARisultati (5 years follow-up) • CABG + Plastica della Mitrale 91 ± 5 % • CABG + Sostituzione Valvolare Mitralica 43 ± 13 % Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al: “The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement.” Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 568.

37. TRATTAMENTO IN EMERGENZA-URGENZA DELLE ENDOCARDITI VALVOLARI ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

38. ENDOCARDITE AORTICAEPIDEMIOLOGIA • 1,7-6,2/100000/anno • 0,2-1,4/100 anni-paziente (nei portatori di protesi) • 1,4% nei pazienti sostituiti nel 1 anno FATTORI DI RISCHIO • Condizioni predisponenti la lesione dell’endocardio valvolare • BICUSPIDIA AORTICA • Procedure medico-chirurgiche • ESTRAZIONI DENTARIE • PROCEDURE ENDOSCOPICHE • TOSSICODIPENDENZA • EMODIALISI • …

39. ENDOCARDITE AORTICAFISIOPATOLOGIA • Dipendenza tra fattori di virulenza e resistenza dell’ospite • Endocardite infettiva • Distruzione delle cuspidi aortiche • Ascesso paravalvolare • Fistole cardiache • Embolizzazione delle vegetazioni • Infarto cerebrale (ischemico, embolico) • Ascesso (milza, fegato, reni, arti inferiori) • Coinvolgimento secondario del lembo anteriore della valvola mitrale • VALVOLA MECCANICA • Coinvolgimento dell’anello di supporto • VALVOLA BIOLOGICA • Xenograft • Cuspidi • Anello di sostegno • entrambi • Homograft/Autograft • Patologia simile a quella della valvola nativa • Può estendersi alle strutture adiacenti Vegetazioni endacarditiche su valvola Aortica bicuspide

40. ENDOCARDITE AORTICAMICROBIOLOGIA • ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA • S. aureus e S. Viridans • GRAM – • Poco comune • Agenti eziologici • Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella (HACEK) • FUNGINE • Candida Albicans, Aspergillus Fumigatus • ENDOACARDITE SU VALVOLA PROTESICA • PRECOCI (entro 2 mesi dall’intervento) • Contratta durante l’impianto • S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus faecalis • TARDIVE (>2 mesi dall’intervento) • Gruppo HACEK • ENDOCARDITI COLTURA-NEGATIVE

41. CLINICA E DIAGNOSI -1 • ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA e PROTESICA • SUBACUTA (S. Viridans) • Presentazione subdola, febbre, malessere, quadro “simil-influenzale” • Soffio valvolare (da preesistente patologia valvolare), • Clubbing delle dita di mani e piedi, petecchie, aree emorragiche nel fundus in pz con storia clinica di lunga durata • Noduli di Osler • Laboratorio: anemia (forme sottotrattate, incremento dei bianchi) • Complicanze: • Emobolizzazione: IMA, Stroke, infarti epatici e/o splenici • Distruzione delle cuspidi aortiche: insufficienza valvolare e cardiaca • ACUTA (S. aureus) • Decorso fulminante • Sintomi e segni come nelle forme subacute, ma più acute e con segni di maggior impegno clinico • Precoce metastatizzazione infettiva • Lesioni tipiche delle forme acute • Lesioni di Janeway • Macchie di Roth • Precoce compromissione del quadro clinico dovuto all’instaurarsi di insufficienza aortica • Presenza di ascessi paravalvolari (diagnosi ECG) • Laboratorio: esami ematici tipici del quadro settico, spesso possibilità di isolamento del patogeno

42. CLINICA E DIAGNOSI - 2 • DIAGNOSI • Ecocardiografia doppler • TEE migliore di TTE • Migliore risoluzione per vegetazioni di piccole dimensioni (1-2 mm) • Migliore visualizzazione nelle valvole biologiche • Estrema accuratezza nella diagnosi di ascessi paravalvolari

43. CLINICA E DIAGNOSI - 3 DEFINITE DIAGNOSIS Pathologic criteria    1. Identification of a microorganism in the blood, vegetation, or embolus 2. Pathologic lesions: vegetations or cardiac abscess confirmed by histologyB. Clinical criteria: 2 major or 1 major + 3 minor or 5 minor Major criteria         • Positive blood culture: typical microorganism for infective endocarditis         • 2. Persistent positive blood culture from blood drawn more than 12 hours apart or all of 3 or the majority of 4 blood cultures drawn at least 1 hour apart         • 3. Evidence of endocardial involvement: vegetation, abscess, or new partial dehiscence of prosthetic heart valve         • 4. New valvular regurgitation     Minor criteria         • Predisposing condition         • 2. Fever 38°C         • 3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic emboli, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions         • 4. Immunological phenomena: glumeronephritis, Osler's nodes, Roth spots, rheumatoid factor         • 5. Microbiologic phenomena: positive blood culture but not meeting major criterion or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis        •  6. Echocardiogram consistent with endocarditis but not meeting major criterion POSSIBLE DIAGNOSIS  Finding consistent with infective endocarditis that falls short of "definite"REJECTED DIAGNOSIS: One or more of the following:    • Firm alternate diagnosis for manifestations of endocarditis     • 2. Resolution of manifestations of endocarditis with antibiotics for 4 days or less     • 3. No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy after antibiotics for 4 days or less

44. ENDOCARDITE AORTICATERAPIA • MEDICA • Eziologica • Antibioticoterapia • Evitare anticoagulazione • Sorveglianza ECG ed ECO • CHIRURGICA • Timing • Sintomi/segni di CHF • Disfunzione valvolare acuta • Ascesso paravalvolare o fistolizzazione • Embolizzazioni sistemiche ricorrenti con presenza documentata di vegetazioni • Quadro settico persistente nonostante adeguata antibioticoterapia • Beneficiano di intervento chirurgico precoce: • Pz con valvole protesiche e pz con endocardite acuta da S. aureus • Valutazione preoperatoria • Pz con deficit neurologico: TC scan o RM • Valutazione del tipo di danno • Aneurisma micotico: trattamento chirurgico dopo terapia • AVR: 2 settimane dopo stroke ischemico e 4 settimane dopo stroke emorragico

45. TRATTAMENTO CHIRURGICO

46. Repair of a localized aortic root abscess. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one for the aortic root. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999; 336:421, with permission from Mosby.) Repair of aortic annular abscess after aortic root replacement. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one to reconstruct the left ventricular outflow tract before a new valved conduit is implanted. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999;336:421, with permission from Mosby.)

48. ENDOCARDITE AORTICAPOST-OPERATORIO • COMPLICAZIONI COMUNI • Sanguinamento • Blocco AV di grado avanzato o completo • MOF • Deterioramento neurologico • Complicanze d’organo

49. ENDOCARDITE AORTICARISULTATI • Fattori prognostici • Virulenza • Tempestività di trattamento • Complicanze maggiori nei pz con valvole protesiche • Mortalità operatoria • Valvola nativa 10% • Valvola protesica 20-30% • Sopravvivenza a 10 anni 60% • Libertà da reintervento 79%

50. ENDOCARDITE MITRALICAEPIDEMIOLOGIA • Frequenza sovrapponibile all’endocardite su valvola aortica • Incidenza in continuo aumento nonostante la terapia antibiotica • Preesistente condizione di patologia valvolare (malattia reumatica, degenerazione mitralica) • Alto rischio nella fase post-chirurgica