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L’INSUFFISANCE CARDIAQUE « guidelines » et traitement au quotidien

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE « guidelines » et traitement au quotidien. Pr O. Gurné Cardiologie Clin. Univ. St Luc, Bruxelles. 19/01/2007. Cas clinique. F, 58 Antcdts : Néoplasie mammaire R/ chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie Cardiopathie congestive « indéterminée » dans le décours

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L’INSUFFISANCE CARDIAQUE « guidelines » et traitement au quotidien

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Presentation Transcript

  1. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE « guidelines »et traitement au quotidien Pr O. Gurné Cardiologie Clin. Univ. St Luc, Bruxelles

  2. 19/01/2007 Cas clinique • F, 58 • Antcdts : • Néoplasie mammaire R/ chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie • Cardiopathie congestive « indéterminée » dans le décours • Bilan hospitalier fin déc 2006 pour insuffisance cardiaque (dyspnée) • Anthracyclines ? • Coronaires normales • Altération sévère fonction VG (25%) • VG peu dilaté (55 mm EDD) • FR C-V : • Antécédents familliaux • Tabagisme stoppé récemment • Hypercholestérolémie • Diabète II • AA: • Dyspnée II • Se sent mieux

  3. Examen 72/min, irrég, TA 13/8 • Sans particularités • Traitement: • Tritace 5 mg • Krédex 6.25 mg 2 X par jour • Statine • ADO

  4. TRAITEMENT Que faut –il faire? • 1 – ne rien changer au traitement (va bien) • 2 – ACE inh ? • 3 – BB ? • 4 – resynchronisation • 5 – Aldactone ? Inh A II ?

  5. Beware if you don’t follow the ESC guidelines ….

  6. Beta-blockade in heart failure • Beta-blocking agents are recommended for the treatment of all patients with stable mild, moderate and severe heart failure from ischemic and non-ischemic origin … on standard treatment including ACE inhibition and diuretics • Level of evidence A, class I ESC guidelines, EHJ 2005

  7. DOSE ACEI and BB • Doses maximales (« suivant les doses données dans les études randomisées multicentriques ») supportées par le patient • Hypotension ? • Asymptomatique : ne rien faire (rassurer le patient … et son médecin) • Symptomatique : • Diminuer ou stopper le « superflu » (nitrés, diurétiques, ,..) • Bradycardie • Même principe • Suivre poids et biologie (fction rénale et kaliémie) • Garder du bon sens …

  8. CIBIS 3 - Study design Bisoprolol-first (o.d.) 10.0 mg 5.0 2.5 Enalapril b.i.d. 10.0 mg 7.5 5.0 3.75 2.5 1.25 Bisoprolol o.d. Bisoprolol o.d. First up-titration Maintenance period Second up-titration Second maintenance period 22-100 weeks week Study end 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 1 - 2.5 years 10.0 mg 7.5 5.0 3.75 Enalapril-first (b.i.d.) 2.5 1.25 Bisoprolol o.d. 10.0 mg 5.0 2.5 Enalapril b.i.d Enalapril b.i.d First up-titration Second up-titration Second maintenance period Maintenance period 16-94 weeks week Study end 0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 1 - 2.5 years

  9. Combined primary endpoint % without endpoint Per-protocol (PP) population 100 Bisoprolol-first 90 Enalapril-first B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) non-inferiority P=0.046 80 3% risk reduction 70 60 50 503 498 356 353 265 259 80 73 Numbers at risk months 0 6 12 18 % without endpoint Intention-to-treat (ITT) population 100 90 6% risk reduction B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) non-inferiority P=0.019 80 70 60 50 505 505 389 388 291 277 87 76 Numbers at risk months 0 6 12 18

  10. All cause mortality up to 1 year (ITT) % survival Bisoprolol-first Enalapril-first 100 95 90 85 B/E vs E/B 42 vs 60 deaths HR 0.69 (95% CI 0.46-1.02) P=0.06 (difference) 80 31% risk reduction 75 months 0 6 12 475 379 Numbers at risk 505 470 368 505

  11. Worsening heart failure (ITT) Requiring hospitalization or occurring in hospital % without endpoint Bisoprolol-first Enalapril-first 100 95 90 85 B/E vs E/B 63 vs 51 pts HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81) P=0.23 (difference) 80 25% risk increase 75 months 0 6 12 18 Numbers at risk 505 434 342 103 505 444 346 111

  12. Attitude proposée • Augmenter Krédex 2 X 12.5

  13. Consultation Follow-up 23/02/2007 Tritace 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO Dyspnée légèrement augmentée, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique: poumons clairs, 14/8.5 64/min

  14. BIOLOGIE • Créat 1.3 Urée 70 • Na : 141 K : 4.4

  15. TRAITEMENT Que faut –il faire? • 1 – ne rien changer au traitement • 2 – ACE inh ? • 3 – BB ? • 4 – Aldactone ? Inh A II ? • 5 – Lasix ?

  16. Attitude proposée • Augmenter Tritace 2 X 5

  17. Consultation Follow-up 23/03/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X ½ co, Statine, ADO Dyspnée II, stable, Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique : poumons clairs, 13/7 pour 68/min

  18. TRAITEMENT Que faut –il faire? • 1 – ne rien changer au traitement • 2 – ACE inh ? • 3 – BB ? • 4 – resynchronisation • 5 – Aldactone ? Inh A II ?

  19. Attitude proposée • Augmenter Krédex 2 X 25 mg

  20. Consultation Follow-up 23/07/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Dyspnée IIB, « moyen », Poids stable, pas d’OMI, pas de vertiges Ex Clinique : poumons clairs, 14/7 pour 55/min

  21. BIOLOGIE • Créat 1.5 Urée 87 • Na : 139 K : 4.7

  22. Question : TRAITEMENT Traitement : Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Que faut –il modifier au traitement? • 1 – augmenter / diminuer l’ACE Inh • 3 – introduire un inh A II • 2 – augmenter / diminuer le BB • 4 – introduire du Lasix • 5 – ne rien changer (va pas si mal)

  23. CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation 50 % 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010 10 0 0 1 2 3 3.5 years Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422

  24. Attitude proposée • Introduire Atacand ½ co (8 mg) • !!! Suivi créat et kaliémie

  25. Tél du patient 07/08/2007 • Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » • Stop Atacand ?

  26. Question : TRAITEMENT Traitement : Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Statine, ADO Que faut –il faire? • 1 – dire au patient : ne rien changer • 3 – dire au patient : stopper Atacand • 2 – dire au patient : diminuer Atacand • 4 – introduire du Lasix • 5 – tél au MT

  27. Tél du patient 07/08/2007 • Ctle Bio MT : kaliémie « élevée » • Stop Atacand ? Tél au MT • kaliémie : 5.7créat inchangée 1.7 • Stop Atacand ?

  28. Attitude proposée • Continuer Atacand ½ co (8mg) • !!! Suivi créat et kaliémie • Contrôle semaine prochaine • Si stable • Continuer Atacand • Rester prudent • Contrôle régulier biologique • Patient à risque donc … traitement à risque • Si dégradation • Stop Atacand

  29. Consultation Follow-up 16/08/2007 Tritace 2X 5 mg, Krédex 25 mg 2 X 1 co, Atacand 8 mg, Statine, ADO Dyspnée degré II stable, Poids stable, pas d’OMI , poumons clairs, 11/9 (idem domicile), 55 bpm Creat 1.7 Na: 141 K: 5.0

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