HYPERTENSION ARTERIELLE

1. HYPERTENSION ARTERIELLE J.Ohayon Bordeaux 01 03 2005

3. HYPERTENSION ARTERIELLE NECESSITE de TRAITER ? Risque Cardiovasculaire ? Athérome Responsable de 40 % de la mortalité Cardio Vasculaire entre 40 et 50 ans ? Risque Cérébrovasculaire ? A V C ? Risque Rénal ?Insuffisance Rénale Sévère

4. HYPERTENSION ARTERIELLE CLASSIFICATION PRE HYPERTENSION 120 < Syst < 139 et/ou 80 < Diast < 89 * Risque cardiovasculaire multiplié par 2 HTA STADE 1 140 < Syst < 159 et/ou 80 < Diast < 89 * Atteinte viscérale modérée HTA STADE 2 Syst>160 et/ou Diast> 100 *Atteinte viscérale importante HTA SYSTOLIQUE Syst > 160 et Diast < 90 * Facteur supplémentaire personne âgée

5. HYPERTENSION ARTERIELLE PHYSIOPATHOLOGIE 3 Éléments Débit Cardiaque? Résistances Périphériques ? Volémie ¤Le DEBIT CARDIAQUE sous la dépendance de FREQUENCE TRAVAIL CARDIAQUE OrthoS (+) Système Neurovégétatif & ParaS (-) Catécholamines (Adrénaline,Noradrénaline) MASSE SANGUINE (Volémie) Natrémie ? Aldostérone Osmorécepteurs Rein ? A D H Volorécepteurs

6. HYPERTENSION ARTERIELLE ¤ Les RESISTANCES PERIPHERIQUES Sympathique ? Barorécepteurs Catécholamines(+) VASOMOTRICITE Système Rénine ARTERIELLE Angiotensine(+) Sodium Échangeable (?Tonus Parois) ¤ CONSCEQUENCES *Augmentation Travail Cardiaque?Hypertrophie *Altération Micro et Macro Circulation

7. HYPERTENSION ARTERIELLE MESURE de la TENSION ARTERIELLE ** CONDITIONS DE MESURE - Sujet allongé ou assis (bras au niveau du cœur) au repos depuis plus de 5 minutes - Position Couchée et Debout - A l’ Effort - Comparativement aux 2 bras ** MESURE HEMODYNAMIQUE - Mesure sanglante directe - P.Systolique = Maximale - P.Diastolique = Minimale

8. HYPERTENSION ARTERIELLE ** MESURE AUSCULTATOIRE - Manomètre à colonne de Mercure - Manomètre de Vaquez (Bruits de Korotkoff) Maxima = Apparition des premiers bruits artériels Minima = Disparition des battements artériels ** METHODE PALPATOIRE - Prise du pouls radial au dégonflage du brassard Maxima sous estimée Minima non repérée

9. HYPERTENSION ARTERIELLE ** METHODE OSCILLOMETRIQUE - Oscillomètre de Pachon Maxima = 1ére grande oscillation Minima = Dernière grande oscillation Maxima surestimée ** METHODE AUTOMATIQUE - Par effet doppler des mouvements de la paroi - Par étude des oscillations Dynamap Tensiopuls - Gonflement automatique à fréquence définie - Auto mesure

10. HYPERTENSION ARTERIELLE Les CIRCONSTANCES de DECOUVERTE ** DECOUVERTE SYSTEMATIQUE (le plus souvent) ** SIGNES FONCTIONNELS MINEURS - Céphalées,Troubles Oculaires,Acouphènes - Vertiges , Malaises - Épistaxis ** ACCIDENT EVOLUTIF D’EMBLEE - Neurologique (Encéphalopathie hypertensive, Hémorragie méningée ,cérébroméningée , Ramollissement cérébral) - Cardiovasculaire ( O.A.P., Insuffisance cardiaque,Infarctus ,Dissection aortique, Mort subite) - Rénal (Insuffisance rénale chronique)

11. HYPERTENSION ARTERIELLE LE BILAN INITIAL DE L’HYPERTENDU **APPRECIER la GRAVITE de l’ HYPERTENSION - Ancienneté de l’HTA - Niveau des Chiffres Tensionnels - Étude du Retentissement de l’Hypertension ° Fonctionnel (Angor, Dyspnée, Artérite ) ° Clinique (Souffle, Signes d’insuffisance cardiaque, Signes Neurologiques ) ° Paraclinique Électrocardiogramme Échocardiogramme (Hypertrophie) Radiographie Thoracique Fond d’œil Bilan Rénal (Créatinine, Protéinurie) ** CLASSER L’HYPERTENSION

12. HYPERTENSION ARTERIELLE DECOUVRIR UNE EVENTUELLE CAUSE - 15% des hypertensions mais bilan long et coûteux - Possibilité de supprimer la cause et de traiter l’hta - HTA dite “Essentielle” si bilan étiologique Négatif ** Les CAUSES EXOGENES ? Consommation en excès de Réglisse ? Consommation en excès de Sel ? Contraceptifs Oraux ?augmentation des chiffres ?rôle aggravant supplémentaire ? Prise Médicamenteuse ? Anti-inflammatoires ? Corticoïdes ? Ciclosporine ? Vasoconstricteurs ORL

13. HYPERTENSION ARTERIELLE ** La COARCTATION de l’AORTE - Rétrécissement localisé de l’aorte thoracique - ? T A en Amont ? T A en Aval - Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux - Asymétrie tensionnelle entre membres sup. et inf. - Souffle Systolique ? ? Échocardiographie ? Aortographie ? Scanner Spiralé et IRM

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15. HYPERTENSION ARTERIELLE ** Les CAUSES RENALES (très fréquentes) ¤Les LESIONS de l’ARTERE RENALE ? STENOSE - Hypertension sévère du sujet jeune résistante - Sténose le plus souvent unilatérale athéromateuse ? ? Écho Doppler des Artères Rénales ? Angiographie Numérisée par voie veineuse - Difficultés d’obtenir de bonnes images -Temps tardif d’Urographie Intraveineuse ? Scanner Spiralé ? Artériographie Rénale (Visualisation des pédicules rénaux avec opacification sélective) ? Dosage de la Rénine Active (veines rénales) ? Aspect de Sténoses(isolées , multiples ou en chapelet de perles),d’Anévrysmes ,de Thromboses .

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17. HYPERTENSION ARTERIELLE ¤ Les NEPHROPATHIES PARENCHYMATEUSES - Glomérulonéphrites Aiguës - Glomérulonéphrites Chroniques - Néphropathies Diabétiques , Maladies du Collagène - Néphropathies Médicamenteuses(tubulointersticielles) - Pyélonéphrites à répétition - Malformations Congénitales (Petit Rein, Polykystose) - Insuffisance Rénale Chronique et Dialyse Rénale ? ? Créatinine, Protéinurie , Micro albuminurie ? H L M , Compte d’Addis ? Échographie Rénale

18. HYPERTENSION ARTERIELLE ** Les CAUSES SURRENALIENNES ¤ Les HYPERCORTICISMES (CUSHING) - Signes Cliniques Particuliers ? ? ? Cortisol libre urinaire et plasmatique ? Scanner Surrenalien ¤ Les HYPERALDOSTERONISMES PRIMAIRES - Hta résistante au traitement avec hypokaliémie ? ? Hypokaliémie avec Hypercaliurie ? Hyperaldostéronémie et Hyperaldostéronurie ? Rénine Active Basse si Hyperaldostéronisme I ? Rénine Active Haute si Hyperaldostéronisme II ? Scanner Surrenalien ? Adénome de CONN ? Hyperplasie Bilatérale

19. HYPERTENSION ARTERIELLE ¤ Les PHEOCHROMOCYTOMES - Hta paroxystique résistante au traitement avec poussées malignes ,flush,céphalées ,sueurs, palpitations. Pronostic grave ? ? Élévation des catécholamines urinaires ? Échographie , Scanner Surrenaliens (IRM) ? Scintigraphie au MIBG INDICATIONS DU BILAN ** HTA avec Hypokaliémie ** HTA avec Suspicion Étiologique ** HTA du Sujet Jeune ** HTA Résistante au Traitement ** HTA Sévère et Maligne

20. HYPERTENSION ARTERIELLE PRISE EN COMPTE DES AUTRES FACTEURS DE RISQUES ASSOCIES ** HYPERCHOLESTEROLEMIE ** TABAGISME ** DIABETE ** HEREDITE ** SURCHARGE PONDERALE ** SEDENTARITE ** STRESS Aggravation du Pronostic liée aux Facteurs de Risques

21. HYPERTENSION ARTERIELLE FORMES PARTICULIERES D’HTA ** HTA de l’ ENFANT - Diagnostic difficile,chiffres variant selon l’age,le poids, la taille et le sexe, Étiologie souvent secondaire - Lutte contre le Surpoids ** HTA du SUJET AGE - Prédomine sur les Chiffres Systoliques > 160 mm Hg - Retentissement Diffus.Morbidité réduite par traitement ** HTA de la FEMME ENCEINTE - Soit élévation des chiffres chez une femme déjà HTA - Soit HTA Gravidique avec risques évolutifs>140/90 - Gravite si Œdèmes,Protéinurie,Hyper uricémie - Risques:Éclampsie,Prématurité,Hypotrophie Fœtale ** HTA du DIABETIQUE (Objectif Tensionnel 130/85)

22. HYPERTENSION ARTERIELLE LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION Problème du SUIVI du TRAITEMENT et de l’EDUCATION du PATIENT ?OBSERVANCE?Prise Régulière des Médications ?Prise en compte des Effets Secondaires ?REGLES HYGIENO DIETETIQUES ?Réduction de l’Excès Pondéral ?Diminution des Apports Sodés ?Diminution des Facteurs de Risques (Arrêt du Tabagisme,Lutte contre le Cholestérol ) ?Diminution de l’Anxiété , Lutte contre le Stress ?Lutte contre la Sédentarité (Activité Physique) ?Réduction de la Consommation d’Alcool

23. HYPERTENSION ARTERIELLE ?SUIVI MEDICAL REGULIER Relation de Confiance et de Coopération avec le Patient Réseaux de Prévention avec Médecins et Infirmières Responsabilisation du Patient (Auto mesure) Information du Patient Évaluation de l’efficacité du traitement: E.E ,M.A.P.A. BUTS RECHERCHES NORMALISATION DES CHIFFRES TENSIONNELS PREVENTION DES COMPLICATIONS SEULEMENT 30% des PATIENTS SONT ÉQUILIBRES

24. HYPERTENSION ARTERIELLE LES DIURETIQUES Médicaments les plus anciennement utilisés (1955) Efficacité sur la Morbi-Mortalité Actions ? Volémie, ? Charge en Sodium ** Les THIAZIDIQUES Action lente prolongée modérée Esidrex Fludex ** Les DIURETIQUES de l’ ANSE de HENLE Action rapide brève puissante Lasilix Eurilix Burinex ** Les EPARGNANTS de POTASSIUM(antialdostérone) Action modérée et lente Aldactone Phanurane ** Les ASSOCIATIONS Aldactazine Prestole Moduretic Effets Secondaires :Hypovolémie,Hyponatrémie, Hypokaliémie,Hyper uricémie,Déshydratation Surveillance: Électrolytes,Fonction Rénale,Acide Urique

25. HYPERTENSION ARTERIELLE LES BETABLOQUEURS Largement utilisés depuis 1965 Efficacité sur la Morbi-Mortalité Actions ? Débit Cardiaque ? Fréquence Cardiaque ? Sécrétion de rénine , Action Centrale La Cardiosélectivité blocage effets ß 1 ** Durée d’Action Courte Avlocardyl,Visken ** Durée d’Action Moyenne Sectral,Tenormine,Sotalex ** Durée d’Action Longue Corgard ,Soprol,Celectol Effets Secondaires : Décompensation Cardiaque, Asthme,Bradycardie,Asthénie,Impuissance. Surveillance : Rythme Cardiaque, Respiration

26. HYPERTENSION ARTERIELLE Les INHIBITEURS de l’ENZYME de CONVERSION Efficacité sur la Morbi-Mortalité,sur la Fonction Rénale Actions : Blocage de la formation de l’angiotensine II Effet vasodilatateur puissant Lopril , Renitec , Cibacene , Odrik ,Triatec ,Fozytec, Zestril ,Coversyl… Effets Secondaires : Hypotension,Toux, Insuffisance Rénale,Troubles Digestifs Contre Indications : Grossesse ,Allaitement, Insuffisance Rénale ,Sténose de l’artère rénale Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Fonction Rénale, Hyperkaliémie

27. HYPERTENSION ARTERIELLE LES INHIBITEURS CALCIQUES Largement utilisés depuis 1980, Prévention des accidents cardiovasculaires chez le sujet âgé Actions : Blocage de l’entrée du calcium au niveau des cellules musculaires lisses des parois artérielles Effet vasodilatateur puissant ** Les CALCIUMS BLOQUEURS RALENTISSEURS Isoptine, Tildiem ** Les DIHYDROPYRIDINES Adalate ,Amlor,Loxen Effets Secondaires : Hypotension, Œdèmes des membres inférieurs ,Flush, Bouffées de chaleur Surveillance :Prise de la Tension Artérielle, Rythme Cardiaque

28. HYPERTENSION ARTERIELLE Les ANTAGONISTES des RECEPTEURS de l’ANGIOTENSINE Dernière classe thérapeutique mise au point Actions :Blocage direct des récepteurs de l’angiotensine II avec action vasodilatatrice Cozaar, Tareg, Aprovel, Atacand ,Pritor Contre Indications : Grossesse ,Allaitement Effets Secondaires : Bonne tolérance Surveillance : Fonction Rénale, Kaliémie si insuffisance rénale

29. HYPERTENSION ARTERIELLE LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX Actions :Diminution du tonus sympathique par stimulation des récepteurs a 2 adrénergiques centraux Aldomet, Catapressan , Physiotens ,Hyperium Effets Secondaires :Somnolence, Sécheresse de la bouche, Orthostatisme Surveillance : Prise de la Tension Artérielle

30. HYPERTENSION ARTERIELLE LES ALPHA BLOQUEURS Actions :Blocage des récepteurs a 1 adrénergiques post synaptiques avec baisse de résistances périphériques. Minipress , Alpress Eupressyl (également action centrale ) Effets Secondaires :Chute précoce de la TA, Hypotension Orthostatique, Vertiges. Surveillance : Prise de la Tension Artérielle

31. HYPERTENSION ARTERIELLE LES ASSOCIATIONS FIXES ** IEC + DIURETIQUES Captea,Ecazide , Corenitec,Acuilix,Zestoretic ** BETABLOQUEURS + DIURETIQUES Viskaldix,Moducren ** AT2 + DIURETIQUES Hyzaar, Forzaar, Cotareg,Cokenzen ** IEC +CALCIUMBLOQUEURS Tarka ** BETABLOQUEURS + CALCIUMBLOQUEURS Tenordate, Logimax

32. HYPERTENSION ARTERIELLE LES ASSOCIATIONS A FAIBLES DOSES Destinées à diminuer les effets secondaires ,à potentialiser les effets de chaque classe ,à diminuer les processus de contre régulation. ** BETABLOQUEURS + DIURETIQUES Lodoz ** IEC + DIURETIQUES Preterax

33. HYPERTENSION ARTERIELLE LES TRAITEMENTS INTRA VEINEUX Utilisation en général pour situations urgentes ou lors d’impossibilité de prise per os Traitements puissants devant être utilises avec une seringue électrique Lenitral ,Risordan, Loxen , Tildiem Catapressan , Eupressyl

34. HYPERTENSION ARTERIELLE

35. HYPERTENSION ARTERIELLE LE SCHEMA THERAPEUTIQUE En toutes circonstances appliquer les règles hygièno-diététiques Le choix du traitement va se faire en fonction des recommandations , du terrain , des pathologies associées ,des habitudes ** PREHYPERTENSION(PAS 120-139 ou PAD 80-89) ? Modifications du mode de vie Pour empêcher le développement ultérieur d’une HTA ? Mise en route d’un traitement Uniquement si niveau de risque absolu élevé ou très élevé (3 facteurs de risque ou Diabète ou atteinte d’un organe cible)

36. HYPERTENSION ARTERIELLE ** HYPERTENSION stade 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 ? Mono thérapie (respect des contre indications) Bêta bloqueurs (surtout si stress) ou Vasodilatateurs(IEC,CA bloq,AT2,Alpha bloq) ou Diurétiques ou Centraux ou Association fixes faibles doses ? Bi thérapie si Résultats Insuffisants (2/3 Patients) Bêta bloqueurs +Vasodilatateurs ou Bêta bloqueurs +Diurétiques ou Central +Diurétiques ou Vasodilatateurs + Diurétiques ou Vasodilatateurs + Calcium bloqueurs ou Associations Fixes

37. HYPERTENSION ARTERIELLE ** HYPERTENSION stade 2 PAS = 160 ou PAD = 100 ? Bi thérapie ou Tri thérapie d’emblée Bêta bloqueurs +Vasodilatateurs+ Diurétiques ou Central + Vasodilatateurs+ Diurétiques ** HYPERTENSION SYSTOLIQUE PAS = 160 ou PAD < 90 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et ou Diurétiques

38. HYPERTENSION ARTERIELLE ** HYPERTENSION du SUJET AGE Vasodilatateurs ou Centraux (attention à l’association avec diurétiques) ** HYPERTENSION de la FEMME ENCEINTE Bêta bloqueurs ou Calcium Bloqueurs ou Catapressan

39. HYPERTENSION ARTERIELLE HTA et médecine de ville:PHARE II

40. HYPERTENSION ARTERIELLE ** TRAITEMENT ETIOLOGIQUE ? Chirurgie Ablation d’une Tumeur Néphrectomie (problème du rein restant ) Coarctation Sténose de l’artère rénale ? Angioplastie de l’artère rénale par dilatation avec ou sans Stent Sténoses localisées athéromateuses