MANUAL TEÓRICO DE PATOLOGIA BÁSICA

1. MANUAL TEÓRICO DE PATOLOGIA BÁSICA Dra. Lúcia de Noronha

2. VI. DOENÇAS DA IMUNIDADE Dra. Lúcia de Noronha

3. CÉLULAS DA IMUNIDADE • Linfócitos T: • 60-70% dos linfócitos periféricos • oriundos do timo • encontrados nos linfonodos e baço • reconhecem um antígeno específico pelo receptor antígeno específico (RCT) • células T CD4+ • células T CD8+ • Linfócitos B: • 10-20% dos linfócitos periféricos • encontrados na medula óssea, linfonodos, baço, amígdalas e órgãos extralinfáticos • medeiam a imunidade humoral • reconhecem antígeno através do complexo antígeno-anticorpo-receptor • IgM:componente do receptor do LB ligado ao antígeno

4. CÉLULAS DA IMUNIDADE • Macrófagos: • sistema fagocitário mononucleaR • apresentam o antígeno para célula T • produzem citocinas • lisam células tumorais • Células dendríticas e de Langerhans • dendríticas: tecido linfóide, interstício de órgãos não linfóides • Langerhans: epiderme • eficientes na apresentação do antígeno • fagócitos fracos comparados aos macrófagos

5. CÉLULAS DA IMUNIDADE • Células natural killer (NK) • 10-15% dos linfócitos periféricos • sem RCT ou imunoglobulina, chamadas de não-T e não-B • destroem células tumorais, infectadas por vírus ou até células normais • destroem células-alvo revestidas com IgG • secreção de citocinas como IFN-

6. NOÇÕES DE IMUNIDADE HUMORAL • CITOCINAS • Existem quatro categorias • medeiam a imunidade natural • regulam crescimento, ativação e diferenciação do linfócito • ativam células inflamatórias • estimulam a hematopoese • mesmas citocinas são produzidas por diferentes células; • atuam em vários tipos de células ; • podem atuar sobre as células que as produziram (autócrina), sobre as células próximas (parácrina) ou sobre células do organismo (endócrina); • medeiam a sua atividade quando ligam-se a receptores específicos nas suas células-alvo.

7. ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE • Estrutura e função dos antígenos de histocompatibilidade • Ligam-se a fragmentos peptídicos de proteínas estranhas para apresentá-los às células T • Complexo de histocompatibilidade humano(MHC) ou complexo de antígeno-leucocitário humano (HLA): conglomerado de antígenos de histocompatibilidade

8. ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE • Genes MHC: três classes • classe I  codificam glicoproteínas da superfície celular e apresentam para células T CD8+: todas células nucleadas e plaquetas • classe II  também codificam glicoproteínas da superfície celular e apresentam para as células T auxiliares CD4+; • classe III  codificam componentes do sistema do complemento

9. REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE • Provocadas por antígenos endógenos ou exógenos • Tipo I. anafilático • Tipo II. citotóxico • Tipo III. doenças de imunocomplexos • Tipo IV. tardia

10. REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE • Hipersensibilidade tipo I: • mediada pelos anticorpos IgE; • ocorre minutos após a combinação antígeno-anticorpo ligado aos mastócitos ou basófilos em um indivíduo já sensibilizado ao antígeno; • reação sistêmica: ocorre após administração parenteral ou oral do alérgeno, surge estado de choque com sofrimento respiratório, edema de laringe que pode ser fatal dentro de uma hora; • reação local: 10% da população, ocorre após inalação ou ingestão de alérgenos; apresenta-se como edemas cutâneos, secreção nasal e conjuntival

11. HIPERSENSIBILIDADE TIPO I • mediadores primários: respostas teciduais em 5 a 30 minutos • aminas biogênicas: histamina e adenosina; • mediadores quimiotáticos; • enzimas: proteases; • proteoglicanos: heparina. • mediadores secundários: leucotrienos , prostaglandina D2, fator ativador da plaqueta (FAP), citocinas

12. HIPERSENSIBILIDADE TIPO II • Anticorpos contra antígenos presentes na superfície de células-alvo; • Três mecanismos • Reações dependentes do complemento: levam à lise das células ou à opsonização; ocorre nas reações transfusionais, eritroblastose fetal, anemia hemolítica auto-imune e reações medicamentosas; • Citotoxidade celular dependente de anticorpos: colaboração dos leucócitos, ocorre células NK, macrófagos, e outros leucócitos fazem a destruição das células-alvo revestidas por IgG, sem que ocorra fagocitose; • Disfunção celular mediada por anticorpos: anticorpos contra receptores da superfície celular desregulam a função da célula sem causar lesão ou inflamação.

13. HIPERSENSIBILIDADE TIPO III • Induzida pelo complexo antígeno-anticorpo, formando imunocomplexos e ativando o sistema de complemento • Antígeno pode ser endógeno ou exógeno; • A doença pode ser generalizada ou localizada: • Sistêmica: doença do soro. Ocorre a (1) formação de complexos antígeno-anticorpo na circulação; (2) deposição de imunocomplexos nos tecidos; (3) reação inflamatória em todo o organismo. Causam vasculite necrotizante aguda, glomerulonefrite, artrite dependendo do local de deposição; • Local ou reação de Arthus: área localizada de necrose tecidual ou vasculite por deposição de imunocomplexos, não é imediata. Após a reação, há uma área de edema com hemorragia grave e também pode haver necrose fibrinóide;

14. HIPERSENSIBILIDADE TIPO IV • Mediadas por células T sensibilizadas: tardia e citotoxidade direta • Tardia: • reação a tuberculina; • mediada por células T auxiliares CD4+ que secretam citocinas; • acúmulo de células mononucleares na tecido subcutâneo, edema e hiperemia; • inflamação granulomatosa: agregado de células epitelióides circundado por linfócitos; • Citotoxidade mediada por células T: • mediadas por células citotóxicas CD8+ que destroem células infectadas por antígeno;

15. REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE • Rejeição do transplante: • hospedeiro reconhece o tecido enxertado como estranho; • participação da imunidade celular e anticorpos circulantes; • reações mediadas pela célula T: linfócitos do receptor encontram-se com antígenos HLA do doador; • reações mediadas por anticorpos: podem fazer citotoxidade dependente do complemento, citólise celular dependente de anticorpos, e acúmulo de imunocomplexos e atacam preferencialmente a vasculatura do órgão enxertado

16. REJEIÇÃO DE TRANSPLANTE • Morfologia: pode ser rejeição renal aguda, hiperaguda ou crônica • Hiperaguda: quando existem anticorpos antidoador pré-formados na circulação do receptor, o rim fica cianosado, flácido e com gotas sanguinolentas na urina, ocorre reação antígeno-anticorpo no endotélio vascular; • Aguda: alguns meses após o transplante , há rejeição humoral apresentando vasculite (íntima espessada e inflamada) e rejeição celular caracterizada por infiltrado mononuclear intersticial; • Crônica: aumento da creatinina em 4 a 6 meses, alterações vasculares culminando em isquemia renal, infiltrados celulares mononucleares no interstício;

17. DOENÇAS AUTO-IMUNES • 3 PRÉ-REQUISITOS: • presença de uma reação auto-imune, • evidência clínica ou experimental que não é secundária, • ausência de outra causa bem identificada da doença. Podem acometer somente um órgão como a Tireoidite de Hashimoto ou sistemicamente como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.

18. DOENÇAS AUTO-IMUNES • Tolerância imunológica: • quando o indivíduo é incapaz de ter uma resposta imune a um antígeno específico; • autotolerância é a falta de responsividade dos antígenos de um indivíduo; • Mecanismos de estado tolerante: • deleção clonal: perda de linfócitos B e T auto-reagentes durante maturação; • anergia clonal: inativação funcional prolongada ou irreversível dos linfócitos induzida pelo encontro com antígenos; • supressão periférica pelas células T

19. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • Início agudo ou insidioso, apresentando estado febril, caracterizada por lesão da pele, das articulações, do rim e das membranas serosas; • Relação mulher:homem 9:1 • 20-64 anos • Etiologia e patogenia: • ocorre uma falência dos mecanismos reguladores que mantém a autotolerância; • presença de anticorpos contra componentes nucleares e citoplasmáticos da célula, especialmente anticorpos contra o DNA de dupla hélice (dsDNA) e o antígeno Smith (Sm); • presença de auto-anticorpos como os antifosfolipídicos; • Existem teorias a respeito do aparecimento do LES: fatores genéticos, fatores não-genéticos (drogas, luz ultravioleta, hormônios sexuais) e fatores imunológicos

20. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

21. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • Morfologia: • lesões que resultam de acúmulo de imunocomplexos, vistas nos vasos sangüíneos, rins, tecido conjuntivo e pele • baço: fibrose perivascular em “casca de cebola” • rim: acometido 60-70% dos casos, pode haver: • glomerulonefrite lúpica mesangial (25%) • glomerulonefrite proliferativa focal (20%) • glomerulonefrite proliferativa difusa (35-40%) • glomerulonefrite membranosa (15%) • pele: hiperemia facial em asa de borboleta, espessamento da membrana basal; • articulações: sinovite não-erosiva • sistema nervoso central: sintomas neurológicos focais;

22. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO • pericardite e comprometimento de outras cavidades serosas: exsudato fibrinoso, serosas espessadas , opacas; • endocardite de Libman-Sacks ou endocardite verrucosa abacteriana; • pulmões: derrame pleural, pleurite • Evolução clínica: • mulher jovem, lesão facial em asa de borboleta, febre, dor pleurítica , dor torácica, fotossensibilidade; • pode haver achados clínicos de comprometimento renal; • psicoses; • pode ter evolução benigna ou morte por insuficiência ou infecções intercorrentes;

23. SÍNDROME DE SJÖGREN • Ressecamento dos olhos e boca pela destruição imunológica das glândulas lacrimais e salivares; • Pode ser primária ou associada a outra doença • Etiologia e patogenia • infiltração linfocítica e fibrose das glândulas; • anticorpos mais importantes: SS-A (Ro) e o SS-B (La); • Morfologia • infiltrado linfocítico periductal e perivascular; • Manifestações clínicas • mulheres: 40-60 anos; • ceratoconjuntivite e xerostomia; • adenomegalia; • risco aumentado de desenvolver linfoma

24. ESCLEROSE SISTÊMICA • fibrose excessiva em todo organismo; • pode ser difusa ou localizada que só acomete pele; • Etiologia e patogenia • deposição excessiva de colágeno; • hipótese imunológica: fibrose por ativação anormal do sistema imunológico; • hipótese vascular: lesão microvascular • Morfologia • pele: atrofia esclerótica difusa da pele iniciando nas regiões distais das extremidades superiores até atingir face; • tubo digestivo: colagenização excessiva da lâmina própria e da submucosa; • sistema musculoesquelético: sinovite com hipertrofia e hiperplasia dos tecidos moles e posteriormente fibrose;

25. ESCLEROSE SISTÊMICA • rins: espessamento da íntima por deposição de colágeno; • pulmões: fibrose intersticial e alveolar difusa; • coração: pericardite e fibrose miocárdica • Evolução clínica • mulheres: 50-60 anos • alterações cutâneas • síndrome de CREST: elevada incidência de calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasias; • dor abdominal, obstrução intestinal, síndrome da má absorção, dificuldades respiratórias, arritmias, insuficiência cardíaca, proteinúria e até hipertensão maligna;

26. MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS • Dermatomiosite: • erupção cutânea: edema periorbitário com coloração lilás nas pálpebras superiores; • lesões de Grotton: placas avermelhadas nos dedos, cotovelos e joelhos; • fraqueza muscular iniciando com os músculos proximais; • Polimiosite: • adultos • fraqueza muscular também iniciando com os músculos proximais; • Miosite com corpúsculo de inclusão • comprometimento dos músculos distais; • mais de 50 anos • Etiologia e patogenia • anticorpo: anti-Jo-1 • dermatomiosite: lesão dos capilares • polimiosite e miosite: lesão celular:

27. MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS • Morfologia • dermatomiosite: infiltrados inflamatórios em torno dos vasos sangüíneos e no tecido conjuntivo perimisial; • polimiosite: células inflamatória do endomísio; • miosite com corpúsculo de inclusão: presença de vacúolos no interior dos miócitos. • Diagnóstico: • sintomas clínicos; • eletromiografia • níveis séricos de enzimas relacionadas com o músculo • biópsia

28. SÍNDROMES DE DEFIC. IMUNOLÓGICA • Imunodeficiências primárias • determinadas geneticamente; • muitas manifestam-se entre seis meses e dois anos. • Agamaglobulinemia de Bruton Ligada ao X • ausência virtual de imunoglobulinas sérias; • restrita ao sexo masculino; • inicia no oitavo a nono mês de vida com infecções de repetição; • as doenças auto-imunes são mais freqüentes nesses pacientes; • número normal de células pré-B na medula óssea • Imunodeficiência variável comum (IVC) • hipogamaglobulinemia; • congênito ou adquirido;

29. IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias • número normal de células B, mas esta não consegue se diferenciar em plasmócitos; • homens e mulheres; • inicia na infância ou adolescência com infecções bacterianas de repetição • Deficiência isolada de IgA • níveis muito baixos de IgA sérica e secretória; • infecções nos tratos respiratório, gastrintestinal e urogenital; • defeito na diferenciação de células B contendo IgA • Síndrome de DiGeorge (Hipoplasia Tímica) • deficiência seletiva de células T por ausência de desenvolvimento de terceira e quarta bolsas faríngeas; • ausência de resposta imunológica celular, tetania, anomalias congênitas do coração e dos grandes vasos;

30. IMUNODEFICIÊNCIAS 1 árias • Doenças com imunodeficiência combinada grave (DICG) • autossômica recessiva e recessiva ligada ao X; • defeitos combinados de célula B e célula T; • tecidos linfóides hipoplásicos; • bebês vulneráveis a infecções recorrentes graves; • óbito até 1 ano de vida quando não há transplante de medula óssea; • Imunodeficiência da trombocitopenia e eczema (Síndrome de Wiskott-Aldrich) • recessiva ligada ao X; • trombocitopenia, eczema, infecções recorrentes e morte precoce; • perda variável de imunidade celular; • vulneráveis a linfomas malignos. • Deficiências genéticas do sistema de complemento • maior suscetibilidade a infecções bacterianas piogênicas;

31. SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • imunossupressão intensa associada com infecções oportunistas, neoplasias secundárias e manifestações neurológicas; • Epidemiologia • homossexuais ou bissexuais masculinos; • usuários de drogas intravenosas; • hemofílicos; • receptores de sangue e derivados; • contatos heterossexuais; • vias de transmissão: contato sexual, inoculação parenteral e mãe-filho. • Etiologia • causada pelo HIV (retrovírus humano)

32. ligação da glicoproteína gp120 às moléculas T CD4+ ê fusão do vírus com a membrana celular e interiorização ê transcrição reversa, formando DNA pró-viral que penetra no núcleo da célula; ê transcrição ê morte celular. SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • Patogenia • alvos: sistema imunológico e SNC; • imunopatogenia da doença do HIV • perda de células TCD4+, receptor com grande afinidade ao HIV; • no início, há grave infecção das células T CD4+ nos tecidos linfóides;

33. SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • defeitos qualitativos nas células T; • infecção de monócitos e macrófagos principalmente teciduais, sendo utilizados como reservatório e proteção para o HIV; • células dendríticas foliculares também são reservatório para o HIV; • células B são ativadas mas não conseguem apresentar uma resposta de anticorpo ao antígeno novo, tornando os pacientes presas de infecções disseminadas;

34. SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • História natural da infecção pelo HIV • progride em 7 a 10 anos para AIDS; • fase aguda inicial: alto grau de produção do vírus, com sintomas clínicos inespecíficos; • fase média crônica: relativa contenção do vírus com latência clínica, mas linfadenopatia generalizada persistente; • fase final ou de crise: aumenta a replicação viral, queda de células T CD4+ (menos de 200/l) doença clínica com infecções oportunistas, neoplasias secundárias e doença neurológica;

35. SD. DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA • Aspectos clínicos • homossexual, masculino jovem, usuário de droga intravenosa, febre, perda de peso, linfadenopatia generalizada, diarréia, infecções oportunistas, doença neurológica (90%); • pneumonia por P. carinii: 70-80% • candidíase da cavidade oral e esôfago: sinal de descompensação; • sarcoma de Kaposi. • Morfologia: • aspectos patológicos característicos das infecções oportunistas; • adenomegalias: hiperplasia folicular; • após ruptura das células dendríticas foliculares: linfonodos atróficos

36. AMILOIDOSE • deposição de amilóide (substância proteinácea patológica) entre as células de vários tecidos e órgãos; • o amilóide comprime as células próximas, atrofiando-as; • o amilóide apresenta as proteínas Al (vindas dos plasmócitos) e AA (sintetizada no fígado); • pode ser sistêmico ou localizado; • amiloidose primária: mais comum, sistêmica do tipo AL, apresenta discrasias do plasmócito, muito relacionada com mieloma múltiplo; • amiloidose secundária sistêmica reativa: sistêmica do tipo AA, também chamada secundária, destruição prolongada de células resultantes de processos inflamatórios; • amiloidose associada a hemodiálise: deposição de beta2-microglobulina • amiloidose heredofamiliar: autossômica recessiva como a febre familiar do Mediterrâneo ou dominante por acúmulo de amilóide em nervos periféricos e autonômicos;

37. AMILOIDOSE • amiloidose localizada: depósito em apenas um órgão, tipo AL; • amilóide endócrino: depósito de amilóide em tumores endócrinos • amilóide do envelhecimento: acúmulo de amilóide no coração, pulmões, pâncreas, baço ou cérebro. • Morfologia • corante vermelho-congo: depósitos de amilóide; • órgãos afetados estão aumentados de volume; • rim: acúmulo nos glomérulos com espessamento da matriz mesangial e pode progredir com obliteração da luz do capilar; • baço: depósito nos folículos esplênicos ou nos seios esplênicos e arcabouço de tecido conjuntivo na polpa vermelha; • fígado: depósito no espaço de Disse comprimindo os hepatócitos e sinusóides; • coração: paciente idoso (mais de 70 anos), acúmulos subendocárdicos, focais e no interior do miocárdio; • outros órgãos

38. AMILOIDOSE • Correlação clínica: • inespecíficas: perda de peso, fraqueza, tonteiras e síncope; • específicos: relacionados com os depósitos em cada órgão; • renal: proteinúria, insuficiência renal e uremia; • cardíaca: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias; • gastrintestinal: má absorção, diarréia e distúrbios de digestão; • prognóstico pobre.