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神经源性肺水肿的 机械通气治疗

神经源性肺水肿的 机械通气治疗. 安徽省立医院. 神经源性肺水肿. 概述 临床表现 机械通气治疗 注意点. 概述. 肺水肿：肺间质 / 肺泡腔有过量液体积聚 神经源性肺水肿 (NPE) 是在 无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。 临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。. 概述. 血流动力学说、 肺毛细血管渗透性学说 、冲击伤学说 主要由于交感神经兴奋所致血管收缩 ， 肺循环压力显著增大 ， 引起肺血管内皮细胞损伤和渗出 ， 造成 肺水肿. 概述.

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神经源性肺水肿的 机械通气治疗

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Presentation Transcript

  1. 神经源性肺水肿的机械通气治疗 安徽省立医院

  2. 神经源性肺水肿 • 概述 • 临床表现 • 机械通气治疗 • 注意点

  3. 概述 • 肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚 • 神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。

  4. 概述 • 血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说 • 主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿

  5. 概述 • NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症 • 脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡

  6. 临床表现 • 不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难 • 用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症( PaO2≤60mmHg 或SpO2<90%) • 双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差 • X 线检查未见异常表现或有渗出 • 排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理

  7. 治疗 • 机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造条件。 • 对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。

  8. 治疗 插管建议指征 出现呼吸急促 气道出现分泌物多 胸片提示肺渗出 GCS<8分 持续循环障碍

  9. 机械通气 通气策略 • 低潮气量 • 低气道压 • 高通气频率 • 高吸呼比 • 高PEEP的

  10. 机械通气 • 通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。

  11. 通气模式 • 上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。 • A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。

  12. PEEP PEEP 机械性扩张小气道和肺泡 • 增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内 • 促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合 • 扩张陷闭肺泡，消除分流 • 增加功能残气量和肺组织顺应性

  13. PEEP 过高的PEEP可能导致 • 静脉回心血量减少 心排血量 血压 • 增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心 • 增加颅内压

  14. PEEP • 对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。 • NPE时如何设定？

  15. V Cp FRC ARDS P P1 P2 PEEP

  16. 通气参数 • Vt 6～8ml/kg （PIP 20～25 cmH2O）～35 cmH2O • RR 30～40 次/分 • PEEP （4～8）～12cmH2O • I:E 1:1～1.5 PaO2在8～12kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在25～35mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。

  17. 通气参数调整 • 排除下列因素 气道阻塞、气漏、脱管、肺不张 心衰、休克、高热、疼痛 • 低氧血症 提高: 平均气道压，FiO2 • 高碳酸血症 增加潮气量，增加每分通气量，I:E

  18. 通气参数调整 • 呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在8～12kPa（60～90mmHg）之间。 • 血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。 • 每次调节参数后10～20分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。

  19. 通气参数调整 • 上呼吸机后，PaO2、PCaO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。

  20. 通气参数调整 • 如果要提高PaO2，可以选择：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV时）。 • 如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP。

  21. 通气参数调整 • 一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。 • 先调安全系数高的参数。

  22. 通气参数调整 • 如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR。 • 如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR。 • 如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2。

  23. 通气参数调整 • 上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果。

  24. 通气参数调整 • 先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O • 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6 • PEEP？？

  25. 通气参数调整 • 每次降级10分钟后，须作血气分析 • 如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停 • 如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值

  26. 机械通气 • 病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式。

  27. 机械通气 SIMV+PSV优点 • 具有同步性，又能保证足够通气量 • 可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳 • 利于呼吸肌功能的维持和锻炼 • 改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤

  28. 机械通气 • 当呼吸频率减至4～6次/ min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。

  29. 机械通气 HFO的采用 • FiO2：0.8～1.0，频率10Hz，MAP14～20cmH2O，振幅初调为50 cmH2O • 胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。

  30. 机械通气 • 撤机指征 • 脑水肿减轻，GCS好转 • 循环稳定 • 自主节律恢复、自主呼吸有力 • 胸片好转（有效1～2天，维持1～2天）、血气恢复 • 能耐受吸痰或自己咳痰

  31. 注意点 • 镇静 • 体位 • 吸痰

  32. 镇静镇痛 • 机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗 • 稳定PEEP • 持续静脉注射vs间断推注 • 对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时

  33. 镇静镇痛 治疗有效的保证 • 咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，.03~0.3mg/kg.h • 芬太尼： 1~2μg/kg，1~4μg/kg.h • 丙泊酚： 0.3~0.4mg/kg.h • 万可松（维）：0.08~0.1mg/kg

  34. 体位 • 抬高体位15～30度 • 头后仰15度 • 俯卧位

  35. 吸痰 • 应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压 • 吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会

  36. 吸痰 • 采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。

  37. 治疗前 治疗前

  38. 治疗后 治疗后

  39. 治疗后

  40. Thanks

  41. 机械通气 • 目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张，以防气压伤、生物伤。 • 研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。

  42. 有效滤过压 • 有效滤过压＝（毛细血管血压＋组织液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压＋组织静水压）

  43. 呼吸运动的调节 呼吸的反射性调节 • 肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、血压对呼吸的影响、穴位刺激的呼吸效应 • 肺毛细血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，引起反射性呼吸暂停，继以浅快呼吸，血压降低，心率减慢。J-感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快作肺充血、肺水肿时的急促呼吸有关。 化学因素对呼吸的调节（缺氧、酸中毒）

  44. 对循环系统影响 • 机械通气时，静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用 PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为①右心室前负荷降低；②右心室后负荷增加；③左心室前负荷降低： PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。

  45. 对循环系统的影响 • 机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气（MV）+PEEP，对心输出量影响较大。因在整个通气周期内气道中压力始终为正压；而间歇强制通气（IMV）+PEEP时，患者可间断自主呼吸，平均气道压力较低，故对心输出量的影响小于控制通气；如以连续气道正压（CPAP） +PEEP治疗，其平均气道压力最低，所以对心输出量的影响比（IMV）+PEEP还要小些。

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