浙医二院 肾内科 胡颖

1. 浙医二院 肾内科 胡颖 肾病综合征Nephrotic Syndrome

2. 诊断和鉴别诊断 • 肾病综合征的诊断思路

3. 步骤１　是不是肾病综合征？

4. Diagnostic standard • Marked proteinuria (albuminuria) >3.5 g/24hr • Hypoalbuminemia <30g/L • Edema • Hyperlipidemia Not a disease but a symptom complex

5. 步骤２：排除继发性肾病综合征

6. 感染 • 细菌性： 链球菌感染后肾炎 细菌性心内膜炎肾炎等 • 病毒性： 乙肝相关性肾炎 有HBV感染的血清学证据; 有肾病综合征的临床表现; 肾组织有乙肝病毒抗原的沉积 • 寄生虫

7. 狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN) 美国风湿病学会（ACR）1997年 • 1．颊部红斑 • 2．盘状红斑 • 3．光过敏 • 4．口腔溃疡 • 5．关节炎 • 6．浆膜炎 • 7．肾脏病变 • 8．神经病变 • 9．血液学疾病 • 10．免疫学异常 • 11．抗核抗体

8. 糖尿病肾病 除肾病综合征之外,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)

9. 肿瘤相关性肾病 • 骨髓瘤性肾损害 • ①好发于中老年; • ②骨痛; • ③蛋白电泳M带; • ④尿轻链增高 • ⑤骨髓象显示浆细胞异常增生 • 淋巴瘤肾损害： 淋巴结肿大 • 发热、消瘦、肝脾肿大 • 骨穿和淋巴结活检 • 其他实体瘤

10. 肾淀粉样变 • 好发于中老年 • 多系统累及(心、肾、消化道、皮肤和神经) • 继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等 • 肾脏体积增大 • 肾活检确诊

11. 过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑: • 最常见于儿童,青年 • 斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛和关节痛 • 多数紫癜后4～8周出现肾损害; • 血小板计数多正常

12. 遗传性疾病（Alport综合征） 除肾病综合征特点外, 符合: (1)有明显的家族病史; (2)30%～50%病人有神经性耳聋, 3%～20%有眼 部异常表现; (3) 肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积

13. 毒素、药物及过敏 • 有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史 • 长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华法令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征

14. 步骤3 确定原发性肾病综合征病理类型

15. 原发性肾病综合征的病理类型 • 微小病变型肾病 (minimal change disease ,MCD) • 局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS) • 系膜增生性肾小球肾炎 (mesangioproliferative glomerulonephritis） • 系膜毛细血管性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN) • 膜性肾病 (membranous glomerulonephritis,MN)

16. A normal glomerulus is shown diagramatically. The normal anionic charge barrier of slit pores in overlying podocyte cytoplasm prevents protein molecules such as albumin from passing through the endothelium. The normal mesangium contains about 2 to 4 mesangial cells, which have a macrophage-like function.

17. This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good.

18. This normal glomerulus is stained with PAS to highlight basement membranes of glomerular capillary loops and tubular epithelium. The capillary loops of this normal glomerulus are well-defined and thin

19. This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow.

20. This immunofluorescence pattern demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial deposition in the glomerulus.

21. This is focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). An area of collagenous sclerosis runs across the middle of this glomerulus. In contrast to minimal change disease, patients with FSGS are more likely to have non-selective proteinuria, hematuria, progression to chronic renal failure, and poor response to corticosteroid therapy

22. This trichrome stain of a glomerulus in a patient with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) demonstrates blue collagen deposition.

23. This is membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN). As seen here, the glomerulus has increased overall cellularity, mainly increased mesangial cellularity

24. This silver stain demonstrates a double contour to many basement membranes, or the "tram-tracking" that is characteristic of membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) type I that results from basement membrane reduplication.

25. Here is the light microscopic appearance of membranous glomerulonephritis in which the capillary loops are thickened and prominent, but the cellularity is not increased. Membranous GN is the most common cause for nephrotic syndrome in adults. Some cases of membranous GN can be linked to hepatitis B, a carcinoma, or SLE, but many cases are idiopathic

26. 步骤4 : 判断肾病综合征的并发症

27. 主要合并症(Complications)： ◇感染 ◇高凝状态与血栓栓塞 ◇肾功能损伤 ◇蛋白质及脂肪代谢紊乱

28. 一、感染： 易感的病因 • 血免疫球蛋白水平下降 • 低蛋白血症,营养状况下降 • 白细胞功能下降 • 低转铁蛋白及低锌血症 • 药物：糖皮质激素、细胞毒药等

29. 诊断感染的注意事项： • 临床表现欠典型或症状相对较轻 （反应低下，激素应用） • 外周血WBC及N%高不一定是感染的表现 （激素作用） • 外周血WBC及N%低不一定不存在感染 （细胞毒药物作用） • 尿WBC高不一定是尿感 （肾炎活动、近端小管细胞脱落）

30. 感染治疗策略： • 不主张预防性用药（弊多利少） • 不损伤肾功能 • 选择对病原菌敏感的药物是治疗关键： ◇感染定位 ◇临床表现 ◇早期体液培养加药敏试验

31. 二、血栓及栓塞 原因： • (1) 血液浓缩(有效循环血量减少) • (2) 高脂血症造成血液粘稠度增加 • (3) 机体凝血抗凝及纤溶系统失衡 • (4) 血小板功能亢进 • (5) 免疫损伤,凝血因子的激活 • (6）利尿剂和激素治疗加重高凝

32. 血栓栓塞合并症的处理 a.抗凝治疗 • 积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白 • 干预危险因子：适当扩容，避免过度利尿，降脂治疗等 • 肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等 b.溶栓治疗 • 早期治疗 • 肝素+纤溶剂 • 警惕诱发A系栓塞（肺、脑、心）

33. 肾内科抗凝实验室常用指标 high risk factors： (1) Hypoalbuminemia <20g/L (2) Fibrinogen>400g/L (3) haemoglobin >140g/L (4) Anti-Thrombin-Ⅲ <70%

36. 3 肾功能损伤 • 急性肾衰竭 • 两个方面 • 肾小管功能损伤：近曲小管损害

37. 三、急性肾功能衰竭：原因 a.有效循环血量锐减　 严重低白蛋白血症、低钠血症 　　　　　失液（吐、泻、大量放腹水等） 　　　　　过度利尿 　　　　　不恰当使用降压药 b.不恰当使用ACEI类药 c.不恰当使用非甾体类药 d.抗菌药物所致急性肾小管坏死

38. 急性肾功能衰竭：原因2 e.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V） f　原发病附加弥漫新月体形成等 g.特发性急性肾衰竭 肾间质水肿压迫肾小管 蛋白管型阻塞 对缺血损害的敏感性增加

39. 急性肾衰竭的处理 a.避免循环血量锐减： • 纠正低钠血症 • 避免过度利尿 • 必要时提升血浆胶体渗透压等 b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药 c.治疗高凝状态，防治RVT d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿 e.避免使用致肾损害药物 f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变

40. 四、蛋白质及脂肪代谢紊乱： • 1．长期低蛋白血症可引起营养不良，小儿生长发育迟缓 • 2．免疫球蛋白减少造成机体免疫功能低下，易感染 • 3．金属结合蛋白减少造成铁铜锌等微量元素缺乏 • 4．内分泌结合蛋白减少造成内分泌功能紊乱 • 5．……

42. 内分泌功能紊乱：肾病综合征与甲状腺素代谢 1、肾病综合征会不会引起甲减？ • 血T3、T4与其结合蛋白的复合物经尿丢失 2、甲减会不会引起肾病综合征？ 自身免疫性甲状腺疾病肾病 　　（Autoimmune thyroid disease,AITD肾病）

43. AITD肾病 • AITD包括Graves病、桥本甲状腺炎和原发性甲状腺功能低下 • AITD患者可出现轻度蛋白尿，甚至伴发肾病综合征 • 机理考虑与自身免疫有关 • 肾活检证实肾小球免疫沉积物中甲状腺抗原阳性，病理多为膜性肾病

44. 该患者完整的诊断： • 原发性肾病综合征 • 系膜增生性性肾小球肾炎 • 继发性甲状腺功能低下 • CKD 1期

45. 肾病综合征的治疗 • １一般治疗：休息、饮食 • ２对症治疗：利尿消肿、减少尿蛋白 • ３主要治疗--抑制免疫和炎症 • 糖皮质激素和细胞毒药物 • ４抗凝治疗 • ５降脂 • ６中医药 • ７并发症的处理

46. 一般治疗 有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息 水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（＜3g/d）饮食 正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食

47. 激素和免疫抑制剂的使用 • 1.糖皮质激素（GC） • 2.环磷酰胺（CTX） • 3.霉酚酸酯（MMF） • 4.环孢霉素A（CsA） • 5.硫唑嘌呤(AZA) • 6.他克莫司（FK506） • 7.苯丁酸氮芥 • 8.雷公藤制剂 • 9.火把花根片

48. 常用免疫抑制剂分类 • 皮质激素类：强的松（龙）、甲基强的松龙 • 抑制核酸代谢类或细胞分裂药 • 非选择性细胞毒药物：Aza、CTX • 淋巴细胞选择性：MMF、 来氟米特（LEF） • 钙调磷酸酶抑制剂 • CsA、FK506 • 其他： Sirolimus(西罗莫司，又称雷帕霉素)、 Anti-CD20

49. 肾病综合征的主要治疗：激素　 • 激素用药原则： 首剂要足，减药要慢，维时要长

50. 激素用法 • 经典疗法：1mg/d/kg，服8-12周，或显效后 维持用药2周，减量每2-3周减10%， 维持量 10-15mg/d，0.5-1年以上。 • 冲击疗法：0.5-1g/d，ivgtt，qd or qod，3次一 疗程，一周后再用第2疗程，两疗程 间继以泼尼松口服，一般2～3个疗程