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遵义医学院附属医院呼吸内科

遵义医学院附属医院呼吸内科. 董德琼 教授. 第二篇 呼吸系统疾病. 总论. 呼吸系统疾病是我国的常见病多发病。 一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系 （一） 在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏源，尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道、肺部引起各种疾病。 （二） 呼吸系统防御功能：物理、化学、细胞 吞噬及免疫。 （三） 肺循环的特点：低压、低阻、高容的器官 （四）气管、支气管及肺段. 总论.

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遵义医学院附属医院呼吸内科

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  1. 遵义医学院附属医院呼吸内科 董德琼 教授

  2. 第二篇 呼吸系统疾病

  3. 总论 • 呼吸系统疾病是我国的常见病多发病。 • 一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系 • （一） 在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏源，尘粒及有害气体等皆可吸入呼吸道、肺部引起各种疾病。 • （二） 呼吸系统防御功能：物理、化学、细胞 吞噬及免疫。 • （三） 肺循环的特点：低压、低阻、高容的器官 • （四）气管、支气管及肺段

  4. 总论 • 呼吸道从鼻开始，以喉头环状软骨为界，分为上、下呼吸道。气管的平均长10 ~ 12cm，颈、胸内各占一半。成人直径约1.5 ~ 2.2cm(平均1.8cm) 。气管在第四、五胸椎水平分为左、右主支气管。右主支气管较粗，与气管中线构成25 ~ 30度角，较陡直，异物易入其中；左主支气管较细长，与气管中线构成约50度角。从右主支气管

  5. 总论 • 往下约1 ~2.5cm处，分出右上叶支气管，再分为尖、后前三支支气管及段支气管。再向下延伸到中叶支气管的一段称中间支气管。中叶支气管分为外、内两支。此两支较细并与中间支气管几乎成直角，故本身易阻塞，又因有前、外、内三组淋巴结包绕，故当淋巴结肿大时易压迫中叶支气管,出现中叶肺不张，而称为中叶综合症。与中

  6. 总论 • 叶支气管相对的背侧分出下叶背支。中间支气管再向下延伸分出内、前、外、后四支。而左主支气管较长，约5cm ，分为上叶支和下叶支。左上叶支向上分出尖后支及前支，合称为固有上叶支；向前下为舌支（又分为上、下舌支）。左下叶支又分为背支、内前支、外支、和后支。肺叶（段）是叶（段）支气管分布的肺实质，两肺的肺段和各肺段的名称一般都以叶（段）支气管的部位为标准。（见图）

  7. 总论 • 二、影响呼吸系统疾病的主要相关因素： • （一）大气污染和吸烟 • （二）吸入性变应原增加 • 三、肺部感染病原学的变异及耐药性的增 • 加 • 四、呼吸系统疾病的诊断 • （一）病史 • （二）症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 • （三）体征

  8. 总论 • 五、实验室和其他检查 • （一）血液检查 • （二）抗原皮肤试验 • （三）痰液检查 • （四）胸腔积液 • （五）影像学检查 • （六）纤支镜和胸腔镜 • （七）放射性核素扫描

  9. 总论 • （八）肺活体组织检查 • （九）超声检查 • （十）呼吸功能测定 • 六、呼吸系统疾病防治展望

  10. 肺炎 • 肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染最常见。如细菌、病毒、真菌及寄生虫等。其他可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 • [病因、发病机制和病理] • 肺炎发病因素：病原体和宿主。 • 社区获得性肺炎感染途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。

  11. 肺炎 • 医院获得性肺炎感染途径： ①误吸胃肠道的定植菌；②通过人工气道吸入环境中的致病菌。 • 病理：充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。部分感染有坏死性病变、空肠。 • [肺炎的分类] • 一、病因分类 • （一）细菌性肺炎 • 1、 G+球菌 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及甲型溶血性链球菌。

  12. 肺炎 • 2 、G-杆菌 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等。 • 3 、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。 • （二）病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 • （三）支原体肺炎 肺炎支原体引起。 • （四）真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌及放线菌等。

  13. 肺炎 • （五）其他病原菌 如立克次体、衣原体、 • 弓形体、原虫、寄生虫等。 • （六）理化及过敏因素 如放射线损伤、吸 • 入刺激性气体或液体、及过敏原。 • 细菌性肺炎最常见约占80%。近年来球菌比例不断下降，杆菌感染却不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎发生率亦逐年增加。目前细菌性肺炎主要分为：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

  14. 肺炎 • 二、解剖分类 • （一）大叶性肺炎 • （二）小叶性肺炎 • （三）间质性肺炎 • 三、患病环境分类 • （一）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） • 临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现

  15. 肺炎 • 脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）湿性罗音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外其他肺部疾病，可建立临床诊断。 • （二）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） • 入院48h左右医院内发生的肺炎。

  16. 重症肺炎 • 定义：肺炎患者需要呼吸支持（急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。

  17. 重症肺炎 • 诊断标准： • ①意识障碍 • ②呼吸频率＞30次/分 • ③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300 • 需行机械通气治疗 • ④血压＜90/60mmHg • ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或 • 入院48小时病变扩大≥50％ • ⑥少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h, • 或急性肾衰竭需要透析治疗。

  18. 重症肺炎 • [评估肺炎严重程度] • 决定肺炎严重性因素：①局部炎症程度；②肺部炎症的播散；③全身炎症反应程度。 • [增加肺炎的严重程度和死亡危险因素] • （一）病史 • 年龄﹥65岁；存在基础疾病或相关因素。 • （二）体征 • 呼吸频率﹥30次/分；脉搏≥120次/分；血压﹤90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症。

  19. 重症肺炎 • （三）实验室和影像学异常 • 血白细胞计数﹥20×109/ L或﹤4 ×109/ L，或中性粒细胞计数﹤ 1×109/ L； PaO2 ﹤60mmHg、 PaO2 /FiO2 ﹤ 300，PaCO2 ﹥50mmHg；血肌酐﹥106umol/L或血尿素氮﹥7.1mmol/L；血红蛋白﹤90g/L或血细胞比容﹤0.30；血浆白蛋白﹤25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

  20. 肺炎球菌肺炎 • 该肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae)引起的急性肺泡炎。好发于青壮年男性和冬春季节。 • [病因、发病机制及病理] • 肺炎球菌为G+球菌，又称肺炎双球菌或肺炎连球菌。已知该菌有86个亚型，成人致病菌多为1——9型和12型，以3型菌毒力最强。外有荚膜保护菌体，抵抗白细胞并具有特异抗原性。40%——70%健康人有该菌寄生。该菌在干燥痰中可存活数月，

  21. 肺炎球菌肺炎 • 但暴晒1小时或加热至52℃10分钟即可杀灭。 • 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织的破坏或形成空洞。病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。极少数病人肺泡内纤维蛋白吸收不全，甚至有纤维细胞的形成———机化性肺炎。若未用抗生素5%—10%可并发脓胸，15%—20%可经淋巴管-胸导管-血形成脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎及中耳炎等肺外表现。

  22. 肺炎球菌肺炎 • [临床表现] • 病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、及病毒感染史。起病急骤，畏寒、寒战及高热，数小时内达39-40，多呈稽留热，伴脉率增快。咳嗽、患侧胸痛。痰少，可带血丝或铁锈色痰。胸痛常放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加重。可伴有恶心、呕吐或腹泻——误诊为急复诊。严重时发生休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄及昏迷。

  23. 肺炎球菌肺炎 • 体查： • 全身中毒症状：急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥； • 单纯疱疹病毒感染：口角及鼻周有单纯疱疹； 病变广泛—发绀； • 败血症：皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染； 累及脑膜：脑膜刺激征、病理征； • 肺部实变体征：病变区叩浊、呼吸音减低、语颤增强、支气管语音及湿罗音。

  24. 肺炎球菌肺炎 • [并发症] • 并发症已很少见。偶可并发脓胸、肺脓肿。严重败血症或毒血症易并发感染性休克，尤其是老年人。表现为血压下降、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速及心律失常等。 • [辅助检查] • 一、血液检查 WBC 10——20×109/L，N在80%以上，并有核左移，胞内见中毒颗粒。但年老体弱、酗酒、免疫功能低下者，

  25. 肺炎球菌肺炎 • WBC不高，但N仍高。 • 二、痰检查：痰涂片 • 痰培养 • 三、X线检查：早期仅见肺纹增粗或受累肺 • 叶、肺段稍模糊。典型可见斑片状影， • 并可见肋膈角变钝。 • [诊断及鉴别诊断] • 根据典型症状、体征结合胸部X线检查可作出诊断。

  26. 右中叶大叶性肺炎 右下肺野见大片密度增高影，上缘清晰锐利以水平裂为界，外缘模糊，肋隔角清晰，右心缘不清，侧位病变位于右上叶，上缘以水平裂为界，后缘以斜裂为界。

  27. 肺炎球菌肺炎 • 鉴别诊断： • 一、干酪样肺炎 • 二、其他病原菌肺炎 • 三、急性肺脓肿 • 四、肺癌 • 五、其他 如急腹诊、胸膜炎、肺梗死等。 • [治疗] • 一、抗菌药物治疗 首选青霉素，疗程为二 • 周或热退后3天停药。

  28. 肺炎球菌肺炎 • 二、支持治疗。 • 三、并发症的处理。 • 1、 若热退后而复升或3天后体温不降—肺外 • 感染，如脓胸、心包炎或关节炎等，耐药； • 混合感染，并存其他疾病或药物热。 • 2、 胸腔积液 • 四、感染性休克的处理 • 1、 补充血容量。 • 2、 血管活性药物的应用。 • 3、控制感染。

  29. 肺炎球菌肺炎 • 4、 糖皮质激素的应用。 • 5、 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 • 6 、强心剂的应用。 • [预后] • 通常良好。年老、原有心、肺、肝、肾及代谢性疾病，体温、WBC不高以及免疫缺陷者预后不良。 • [预防]

  30. 肺脓肿 • 肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。 • 临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。 • [病因和发病机制] • 一、病原菌：需氧厌氧和兼性厌氧菌，90％ • 合并厌氧菌感染。 • 二、分类： • 1、吸入性肺脓肿 • 2、继发性肺脓肿

  31. 肺脓肿 • 细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染而导致。 • 支气管阻塞、肺部邻近器官的化脓性病变。 • 3、血源性肺脓肿 • 感染中毒症、菌栓经血行播散到肺引起小血管拴塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。

  32. 肺脓肿 • [病理] • 感染物阻塞 肺化脓性 肺 破溃到 脓腔 治疗有效 脓腔 • 细 支气 管 → 炎 症 → 脓肿 → 支气管 → 液平 ────→ 消失 • │ • │破溃到胸腔 脓 治疗不彻底 慢性 • └─────→气胸 肺脓肿 • [临床表现] • （一）病史及症状 • １、多有口、咽部感染灶或手术、酗酒、 • 受凉、劳累病史。 • ２、急性起病，畏寒高热、胸痛、咳痰、 • 咯血、气促伴精神不振、乏力、纳差。

  33. 肺脓肿 • 病初少量 发病第10-14天 咯大量 全身毒性 • 粘液脓痰 ──────→ 脓臭痰 ──→ 症状减轻 • 3、并发脓气胸： • 4、 血源性肺脓肿： • 5、慢性肺脓肿： • （二）体征： • [实验室检查] • １、血常规： • ２、痰菌检查：

  34. 肺脓肿 • 3、Ｘ线检查 • 吸入性肺脓肿：早期：大片浓密模糊影, 边 • 缘不清。 • 脓肿形成：脓腔及液平，四周有浓密炎症。 • 恢复期：炎症吸收，脓腔缩小消失，仅留纤 • 维条索影。 • 慢性 肺脓肿：脓腔壁厚，内壁不规则，周围 • 有纤维组织增生及胸膜增厚， • 纵隔向患侧移位。

  35. 右下肺脓肿 右中下肺紧见大片密度增高影，边缘模糊，内见一空洞，内壁光滑，内有液平。

  36. 右中上肺野见大空洞，空洞内壁不规则，见明显液平，空洞外围边缘较清楚。侧位病变位于下叶背段。右中上肺野见大空洞，空洞内壁不规则，见明显液平，空洞外围边缘较清楚。侧位病变位于下叶背段。

  37. 肺脓肿 • 血源性肺脓肿：病灶分布于一侧或二侧，呈多发性球形病灶(有小脓腔)，具多形性特点。 • 4、纤支镜检查 • [诊断和鉴别诊断] • 诊断：根据典型病史，症状，Ｘ线改变及 • 血常规, 痰培养，血培养。 • 鉴别诊断： • １、细菌性肺炎：

  38. 肺脓肿 • ２、空洞型肺结核继发感染： • ３、支气管肺癌： • ４、肺囊肿继发感染： • [治疗] • 原则：抗菌治疗，痰液引流 • （一）抗生素应用： • １、首选青霉素：240-1000万u/d分次静 • 滴(q8h)，体温正常后改为肌注。

  39. 肺脓肿 • ２、青霉素过敏或疗效不佳可改用林可霉 • 素或甲硝唑 • ３、疗程：一般需8-12周，直至Ｘ线上空 • 腔及炎症消失，仅留少量纤维化 • 4、血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感 • 染，可选用耐β－内酰胺酶的青霉素类 • 或头孢菌素。 • （二）痰液引流： • １、体位引流：

  40. 肺脓肿 • ２、药物： • ３、纤支镜冲洗 • （三）手术治疗 • 适应症为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流。 • [预防]

  41. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • [流行病学] 耐药性、HIV、控制不规则造成结核病流行。 • [结核分枝杆菌] • 一、结核菌分为A、B、C、D四组菌群 • A 群 ：致病力强，传染性大，易被抗痨药杀灭。 • B 群 ：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结 • 核菌。 • C 群 ：偶然繁殖菌。 • D 群 ：休眠菌。

  42. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • 二、特点：多行性、抗酸性、生长缓慢、 • 抗力强。 • 三、分型：人型、牛型、非洲型和鼠型。 • [结核病在人群中传播] • 一、传染源 • 二、传播途径 • 三、易感人群 • 四、影响传染的因素 • 五、化学治疗对结核病传染性的影响

  43. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • [结核病的发生和发展] • 一、原发感染 • 二、结核病免疫和迟发性变态反应 、细胞免疫、 • Koch现象 • 三、继发性肺结核 • [病理] • 一、结核病的基本病变 • 1、 渗出为主的病变：充血、水肿、白细胞浸润， • 形成浸润病灶。 • 2、 增生为主的病灶：形成结核结节。 • 3、 变质为主的病灶：干酪样坏死。

  44. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • 二、结核病变的转归 • 干酪样坏死→形成空洞/支气管播散 • 渗出病灶吸收 • 三、结核病变的播散 • 1 、血型播散 • 2 、支气管播散 • 3、 经淋巴和消化道播散（少）

  45. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • [临床表现] • 一、症状 • （一）呼吸系统症状 • 1、咳嗽咳痰；2、咯血；3、胸痛；4、呼 • 吸困难 • （二）全身症状 • 发热 ，午后潮热，乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻，月经不调。

  46. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • 二、体征 • 病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音。有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿罗音。结核性风湿症。 • [肺结核诊断]

  47. 肺结核（Pulmonary tuberculosis） • 一、诊断方法 • （一）病史和症状体征 • 1、症状体征情况 • 2、诊断治疗过程 • 3、肺结核接触史 • （二）影像学诊断 • （三）痰结核分枝杆菌检查 • 1、痰标本的收集 • 2、痰涂片检查

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