Alanis MC , Robinson CJ , Hulsey TC , Ebeling M , Johnson DD . J Obstet Gynecol 2008;199:262.e1-262.e6

1. Severa pré-eclâmpsia precoce: Indução do trabalho de parto x cesariana e resultados neonatais Early-onset severe preeclampsia: induction of laborvs elective cesarean delivery and neonatal outcomesAlanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, Ebeling M, Johnson DD. Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, Ebeling M, Johnson DD. J Obstet Gynecol 2008;199:262.e1-262.e6 Apresentação: Diogo H. S. Couto; Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini Coordenação: Dra. Denise Cidade www.paulomargotto.com.br Brasília, 05/08/2011

2. Introdução • Pré-eclampsia é a principal indicação médica de parto pré-termo (25 a 43%). • Mas a maioria das gestantes com indicação de parto pré-termo não entram em trabalho de parto espontâneo. • Logo, na ausência de indicação obstétrica formal para o parto cesáreo, qual via de parto seria a mais vantajosa? Parto cesáreo ou indução do trabalho parto?

3. Introdução • A taxa de cesariana estimada, em levantamento da Sociedade de Obstetrícia Perinatal, foi de 73% para 32 semanas, em gestação complicada por pré-eclampsia. • Mas morbidades de curto e longo prazo favorecem parto vaginal em fetos pré-termos. E em contraste com a crença de que cesárea seria neuro-protetora, foi evidenciado que esta modalidade não reduz a taxa de paralisia cerebral.

4. Objetivos • Descrever a taxa de sucesso da indução do trabalho de parto; • Identificar os fatores que estão associados com a decisão em proceder com cesariana eletiva vs indução do parto; • Analisar a relação entre cesariana eletiva vs indução do trabalho de parto nos resultados neonatais, em mulheres com início precoce de pré-eclâmpsia grave.

5. Método • Estudo transversal realizado no Medical University of South Carolina, centro terciário de referência, no período entre 01/01/1996 e 31/12/2006. • Pré-eclampsia severa de início precoce foi definida como: • Início recente de hipertensão (PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg - pelo menos em duas aferições com 6 horas de intervalo); • E proteinúria (300 mg/24h ou >1+ em quadro agudo); • Após 20 semanas de gestação;

6. Método • Critérios de exclusão: • Contra-indicações obstétricas à indução; (como a apresentação não cefálica, placenta prévia, ou herpes genitalativo). • Trabalho de parto espontâneo; ruptura de membranas; qualquer evidência de sofrimento fetal antes da decisão de indução ou cesariana eletiva; gestação múltipla; HIV-positivo; anomalia fetal conhecida. • Eclâmpsias intraparto foram excluídas devido: à baixa freqüência e à taxa muito elevada de cesarianas de emergência neste grupo.

7. Método • Orientação de manejo no período: • corticosteróide IM 48 horas antes do parto; • Sulfato de magnésio intravenoso fornecido durante o período intra-parto e continuado por pelo menos 24 horas após o parto. • Método de indução do trabalho de parto individualizado pelo médico assistente (ocitocina, prostaglandina E2, misoprostol vaginal e cateter balão transcervical, com ou sem ocitocina.)

8. Método • As informações para pesquisa foram alcançadas através de um banco de dados confiável, com revisões especializadas. • Falha na indução definido como: cesariana após indução do parto mal sucedida, com ou sem sofrimento fetal. • Cesariana eletiva foi definida como: cesariana na ausência de indução anterior.

9. Método • As taxas de sucessos na indução foram divididas em 24-28, 28-32 e 32-34 semanas de gestação. • Variáveis maternas: idade no momento do parto, paridade, dilatação cervical antes da atribuição do tipo de parto, cesariana anterior, IMC pré-gestacional(kg/m2), e raça (negros ou não-negros). • Variáveis neonatais: peso do RN, Apgar aos 5’ < 7, morte neonatal, doença da membrana hialina, displasia broncopulmonar, taquipnéia transitória do recém-nascido, retinopatia da prematuridade, hemorragia intracraniana (hemorragia intraventricular grau III ou IV ou hemorragia periventricular), enterocolite necrosante, convulsões neonatal, sepse neonatal, lesão no nascimento (céfalo-hematoma, qualquer fratura, ou paralisia nervosa), e unidade de terapia intensiva neonatal (admissão e duração da estadia).

10. Método • Análises de regressão foram realizadas para determinar quais variáveis maternas ou fetais foram preditores significativos para a indicação e para o sucesso da indução. • Foram considerados: Odds Ratio com IC de (95%) e P estatisticamente significativo menor ou igual a 0,05.

11. Resultados

12. Taxas de sucesso para indução foram de 6,7%, 47,5% e 68,8% para as mulheres com 24-28, 28-32 e 32-34 semanas de gestação, respectivamente. (excluindo cesáreas eletivas)

13. Perfil materno e fetal na cesariana eletiva e no parto vaginal induzido:

14. Fatores negativamente associados ao sucesso da indução (indicação e desfecho): menor idade gestacional, nuliparidade e cesariana anterior. IOL: induction of labor-indução trabalho de parto

15. Sofrimento fetal no trabalho de parto foi significativamente associado com redução em induções bem sucedidas, mas sem diferença por categoria de idade gestacional (P 0,32). • Houve uma diminuição de 58% na possibilidade de se indicar a indução se a síndrome HELLP esteve presente (P 0,01). • 84,9% das mães receberam um curso de corticosteróides intramuscular antes do parto.Depois de excluída a síndrome HELLP, o uso de corticóide intramuscular foi significativamente menor com o avanço da idade gestacional e significativamente maior com a indução.

17. O peso médio ao nascer foi de 1467g em filhos de mulheres que se submeteram à indução e de 1160g em mulheres que se submeteram à cesariana eletiva. (P 0,001). • Isto reflete um maior número de cesarianas em menores idades gestacionais.

18. Não houve diferenças quanto a resultados neonatais para mulheres que se submeteram à indução vs cesariana eletiva, exceto para displasia broncopulmonar.

19. Comentários A indução do trabalho de parto deve ser considerada entre 28-32 semanas, independente da dilatação cervical, da restrição do crescimento intra-uterino, ou da paridade. Antes de 28 semanas, no entanto, a indução do trabalho de parto raramente é bem sucedida.

20. Quando a indução do trabalho de parto não é bem sucedida, há sofrimento fetal em metade dos casos, independente da idade gestacional. • Este estudo inclue: • N significativo; • Categorização das mulheres por IG clinicamente significativas; • Análise dos resultados neonatais; • Indicação vs Desfecho; • Limitação: o status fetal não foi bem analizado (ex.: Doppler fetal).

21. A taxa de sucesso da indução do trabalho de parto foi de 53,5%, o que está de acordo com vários outros estudos (que possuem taxas entre 32-65%).

22. Conclusão O estudo demonstra uma taxa elevada de sucesso na indução do trabalho de parto em gestantes com IG > 28 semanas e mostra que esta prática é segura em relação aos resultados neonatais.

23. ABSTRACT

24. Referências

26. OBRIGADO! ESCS – Grupo D –Turma 2006 “Um nascimento representa o princípio de tudo - é o milagre do presente e a esperança do futuro.”