Surveillance post-exposition amiante

1. Surveillance post-exposition amiante Évolution des modalités Dr William CACCIUTTOLO MEDISIS Beauvais

2. Surveillance post-exposition amiante: généralités • Utilisation anecdotique avant 1860 • Usage industriel croissant de 1860 à 1975 • Usage contrôlé décroissant ensuite • Pour aboutir à son interdiction en 1996 • Pose actuellement deux problèmes: • Le suivi post-exposition • Les opérations de retrait

3. Surveillance post-exposition amiante: généralités • 1906 : découverte de fibroses chez les ouvriers des filatures (nommées asbestose en 1935) • 1935 : découverte de liens entre asbestose et cancer du poumon • 1960 : observation de mésothéliomes chez les travailleurs de l’amiante en Afrique du Sud. 1965 en France • 1973 : Amphiboles classées cancérogènes par CIRC, puis toutes les formes d’Amiante (1977) • 1982 : les VLE ne protègent pas du risque Cancer

4. Surveillance post-exposition amiante: généralités • Silicate fibreux naturel • 2 familles: les serpentines (amiante blanc) et les amphiboles (5 variétés) • Fibres fines (<µ) et insolubles (bio persistance) • Après phagocytose alvéolaire formation de corps asbestosiques caractéristiques

5. Surveillance post-exposition amiante: généralités • Toxicité: facteurs aggravants • Quantité inhalée : durée, concentration • Nature de la fibre +++: plus grande toxicité des fibres longues (amphiboles > serpentines) • Précocité de l’exposition et âge • Cofacteur : TABAC +++

6. Surveillance post-exposition amiante: généralités Synergie tabac et amiante:risque de développer un cancer broncho-pulmonaire en fonction d'une exposition à l'amiante et/ou au tabac (d'après Hammon, Selikoff et Seidman)

7. Surveillance post-exposition amiante: généralités • Les pathologies: • Risques graves et retardés • Les maladies liées à l’amiante surviennent plusieurs années après les premières expositions, et jusqu’à 30 ou 40 ans plus tard • 25% des hommes retraités auraient étés à un moment quelconque de leur carrière professionnellement exposés à l’amiante.

8. Surveillance post-exposition amiante: généralités • Les pathologies: • Plaques pleurales • Epaississements pleuraux diffus • Asbestose • Pleurésies bénignes • Cancer broncho-pulmonaire • Mésothéliome

9. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • La loi: • Décrets spécifiques à l’amiante • Décret CMR • Une première approche: la conférence de consensus de 1999 • Les toutes dernières propositions

10. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • En période d’activité il tient compte: • d’une exposition actuelle encore possible (essentiellement travaux de retraits) • Mais aussi des expositions passées • Il doit se poursuivre après cessation de toute activité professionnelle

11. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • L’arrêté du 13/12/96 intègre: • Surveillance des conditions de travail et évaluation des risques • Formation, information, conseil, visite des lieux de travail

12. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Surveillance médicale proprement dite: • Examen médical à l’embauche puis au minimum annuel, EFR et Radio pulmonaire à l’embauche puis tous les deux ans • Recueil d’informations en vue d’études épidémiologiques

13. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Le décret CMR complète l’arrêté de 96: • Évaluation des risques pour la santé et la sécurité des salariés par l’employeur consignée dans le document unique • Métrologies et communication des résultats au MDT, au CHSCT ou à défaut aux délégués du personnel • Liste actualisée tenue par l’employeur des travailleurs exposés

14. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Fiche individuelle d’exposition • Attestation d’exposition de l’employeur et du MDT remise au salarié quand il quitte l’entreprise • Précisions sur le contenu et la durée de conservation (50 ans après la fin de l’exposition) du dossier médical

15. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • La conférence de consensus de 1999 proposait: • Un bilan de référence: • information, examen clinique +radio thoracique de face + EFR pour tout début d’exposition ou tout salarié (exposé ou ayant été exposé) n’ayant pas encore eu de bilan de référence • Examen clinique + TDM + EFR pour un salarié susceptible de bénéficier du droit à une retraite anticipée

16. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Distinguait: • Les cas d’exposition forte: • Examen clinique +TDM + EFR à 10 ans puis tous les 6 ans, • dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + EFR + examen clinique • Les cas d’exposition intermédiaire: • Examen clinique + radio (complétée si nécessaire par une TDM) à 20 ans, • Puis tous les deux ans 4 fois: examen clinique + radio thoracique de face • Examen clinique +TDM + EFR à 30 ans puis tous les 10 ans, • dans l’intervalle tous les deux ans, radio thoracique de face + examen clinique

17. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Demandait d’inciter tout fumeur exposé ou ayant été exposé à cesser son tabagisme • Demandait, devant les incertitudes, de mener des expérimentations et des investigations supplémentaires et d’évaluer le bien-fondé de ses propositions

18. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Aujourd’hui, les protocoles consensuels proposent de réaliser des bilans approfondis: • Examen clinique • EFR (courbe débit volume, volume résiduel) • Scanner thoracique (protocole bien spécifique par hélice millimétrique et clichés en procubitus)

19. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • L’initiation et la périodicité de ces bilans approfondis dépendent du niveau d’exposition: • expositions intermédiaires: 1er bilan 30 ans après le début, puis bilan tous les 10 ans • Expositions fortes: 1er bilan 10 ans après le début de l’exposition, puis bilan tous les 6 ans avec examen clinique annuel

20. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Comment évaluer le degré d’exposition? • En fonction de documents de référence (grille ou matrice emploi/exposition: Evalutil, enquête Eramt, …) ou de questionnaires validés • Expositions fortes  expositions certaines d’intensité élevée • en continu sur une durée ≥ 1 an • En discontinu sur une durée ≥ 10 ans • (calorifugeurs, étancheurs, démolisseurs, couvreurs, …)

21. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Expositions intermédiaires  situations d’intervention sur des matériaux susceptibles de libérer des fibres d’amiante: • Mécaniciens automobile et PL • Plombiers • Utilisateurs de protection contenant de l’amiante (soudeurs, repasseuses, …)

22. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Modalités administratives • Pour la surveillance post-exposition • Sous la responsabilité de l’employeur et du Médecin du Travail • Il semble nécessaire de prévoir l’intégration du Médecin du Travail dans le parcours de soin prôné part la Sécurité sociale et d’améliorer le lien Médecin du Travail – Médecin Traitant

23. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Pour la surveillance post-professionnelle: • Demande de prise en charge auprès de la CPAM par le salarié (formulaire spécifique ou non) • La CPAM fait les vérifications nécessaires et si besoin demande l’attestation d’exposition à l’employeur (avec au besoin enquête administrative d’un de ses inspecteurs) et détermine l’exposition au risque

24. Surveillance post-exposition amiante: le suivi des salariés • Les protocoles de surveillance sont établis • Leur organisation relève de la liberté du médecin traitant • La demande de la prise en charge est indépendante du suivi qui peut être fait dans le cadre des soins maladie (en ce cas pas de prise en compte statistique du dossier) • En cas de maladie professionnelle déclarée, le suivi peut être pris en charge au titre des soins de post consolidation