PATOLOGIE PRSU

1. PATOLOGIE PRSU Z. Kolář

2. Literatura • Rosen PP: Breast Pathology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York 1996 • Rosen PP, Oberman HA: Tumors of the Mammary Gland. AFIP, Bethesda 1993 • Sokol LA: Biopsia mammy I a II. HIS-Dg, Košice 2000 • Abrahámová J, Povýšil C, Horák J a kol.: Atlas nádorů prsu. Grada/Avicenum, Praha 2000 • Sloane JP: Biopsy Pathology of the Breast. Arnold, London 2001 • Lester SC: Manual of Surgical Pathology. Churchill Livingstone, New York 2001

3. Obsah • Vývojové odchylky • Záněty • 2.1. Nespecifické • 2.2. Specifické • 3. Fibrózní a fibroepiteliální nenádorové léze • 4. Epiteliální nenádorové léze (cystická mastopatie, • epitelióza, adenóza, hyperplasie, atypická hyperplasie) • 5. Myoepiteliální a myofibroblastické léze • 6. Papilární léze • 7. Metaplasie • 8. Benigní epiteliální nádory • 9. Maligní epiteliální nádory • 10. Smíšené nádory • 11. Mesenchymální nádory • 12. Pseudonádory • 13. Patologie mužského prsu • 14. Vyšetřovací metody v patologii prsu • 15. Prognostické a prediktivní znaky včetně genetických • 16. Specifické diagnostické znaky nádorů mammy • 17. Morfologické přístupy pro stanovení prognózy nádorů • mammy a predikci reakce na léčbu • 18. Změny nádorů mammy po léčbě

5. Vývojové a získané odchylky Amastia(chybění jednoho nebo obou prsů včetně bradavky – u mužů i žen), aplasia, hypoplasia(kongenitální nebo získaná např. po ozáření), macromastia (jednostranná i oboustranná), macromastiaadolescentní – příčina: pseudoangiomatózní stromální hyperplasie, nemá ER ale má PR, m.gravidární, m. penicillaminem indukovaná (při léčbě revmatoidní artritidy), ektopický prs (akcesorní mléčná žláza), kdekoliv v průběhu mléčné lišty.

6. Záněty nespecifické • Reaktivní změny • Puerperální mastitis: 2.-3. týden laktace, Staphylococus aureus, velká bolestivost, obvykle vznikají abscesy, pokud není léčen přechází do chronického stadia, tvorba píštělí. • Plasmocytární mastitis: Varianta periduktální mastitidy spojená s hyperplasií duktální výstelky a většinou difusní infiltrací plasmocyty. • Granulomatózní lobulární mastitis: Neznámá etiologie, různá nespecifická bakteriální flóra, asi buňkami zprostředkovaná imunitní reakce, granulomatózní zánětlivá reakce (lymfocyty, plasmocyty, eosinofily) kolem lobulů, nález epiteloidních bb. a Langhansoidních elementů. • Granulomatózní periduktální mastitis: Zánětlivé změny různého charakteru kolem duktů. • Sarkoidóza: Obvykle systémová. • Silikonová mastitis: Granulomatózní léze obdobná reakci kolem cizích těles (obdobně polyuretanová mastitis). • Mastitis vyvolaná plísněmi a parazity (aktinomycosis, histoplasmosis, blastomykosis, cryptococosis, aspergilosis, coccidiosis, filariasis).

7. Záněty specifické • Tuberkulóza(klasický obraz) • Syfilis(klasický obraz, možnost primární lokalizace tvrdého vředu)

8. Fibrózní a fibroepiteliální nenádorové léze • Fibrózní a fibrocystická mastopatie (fibrocystická nemoc), někdy splývá s dříve používaným termínem mammární dysplasie, chronickou mastitidou, fibroadenózou apod. Základním obrazem je rozsáhlá fibróza, která může vznikat z nejrůznějších příčin, ta může být doprovázena přítomností cyst nebo hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu. Ke zvýšení rizika pro vznik maligního nádoru dochází jen tehdy, lze-li hyperplasii klasifikovat jako atypickou. • Radiální jizva/komplexní sklerotizující léze: benigní, často mnohočetná léze makroskopicky napodobující karcinom hvězdicového tvaru s fibroelastickou centrální částí, ke které se radiálně sbíhají skupiny vývodů a lobulů. Ve vývodech může být výstelka hyperplastická, atypicky hyperplastická až DCIS nebo LCIS. Léčba není nutná, pokud není zjištěn CIS.

11. Epiteliální nenádorové léze Zřídka bez současné fibrózy. • Cysta (solidní i mnohočetná): Dilatované vývody jejichž výstelka může být metaplastická, v okolí mohou být zánětlivé změny. • Epitelióza (dříve mazoplasie): intraduktální hyperplasie, často mikropapilární nebo papilární. Někdy jsou popisovány 3 stupně této hyperplasie. (a) lehká – 3 až 4 vrstvy epitelu, (b) střední – 5 a více vrstev, (c) těžká, tzv. floridní, lumen je obliterováno solidními nebo fenestrovanými ložisky epitelu. Častá apokrinní metaplasie, vždy přítomnost myoepiteliální vrstvy buněk, někdy buněčné atypie. • Adenóza: lobulární hyperplasie charakterizovaná zmnožením lobulů s hyperplasií jak luminální, tak i myoepiteliální vrstvy buněk a často i stromální složky. K prosté adenóze dochází např. z hormonálních příčin v časné graviditě. • Floridní adenóza: uzlovité formace hyperplastických lobulů s hyper-celulárním stromatem, často zjistitelné pohmatem. Je-li vazivová komponenta výrazná, připomínající fibroadenom, označuje se někdy jako fibro-adenomatóza.

12. Epiteliální nenádorové léze • Sklerozující adenóza: léze se zachovalou lobulární úpravou ohraničená výrazným vazivovým lemem spolu se zmnožením intralobulárního vaziva. Bazální membrány duktulů jsou nápadně ztluštělé. V dif. dg. je významné chybění jakýchkoliv buněčných atypií a existence myoepiteliální vrstvy. V ložiscích SA se však mohou vyskytovat LCIS i DCIS. • Mikroglandulární adenóza: četné drobné mikrotubuly nepravidelně rozptýlené ve vazivu, takže vzniká dojem infiltrativního růstu. Chybí však atypie. Diagnostickým problémem je fakt, že zpravidla chybí myoepitelie, avšak bazální membrána je většinou patrná. Byly ovšem popsány případy, kdy se v souvislosti s touto lézí vyvinul karcinom. • Duktální adenóza: léze vzniká z distálních oblastí vývodového systému. Je charakterizována nahromaděním vývodů, které však nezačínají v lobulech. Formace vývodů mohou imitovat tubulární karcinom. V časných fázích vývoje mají zřetelné dvě vrstvy epitelu, později se epitel oplošťuje a myoepiteliální vrstva může téměř vymizet.

13. Epiteliální nenádorové léze • Hyperplasie prostá: Všechny výše uvedené jednotky jsou v podstatě hyperplasií duktálního nebo lobulárního epitelu doprovázeného někdy hyperplasií pojiva. Pokud nejsou nalezeny cytologické a zejména nukleární změny ve smyslu abnormity či atypie, nepředstavují riziko pro vznik karcinomu. • Atypická hyperplasie: Je vždy spojena se zvýšením rizika pro vznik karcinomu, které bývá odhadováno podle různých pramenů jako 2× až 10× vyšší. Pokud se v ložisku kombinují změny typu AH s CIS, je možné dg. AH stanovit tehdy, nejsou-li změny CIS přítomny v ložisku větším než 2 mm.

14. Myoepiteliální a myofibroblastické léze • Adenomyoepiteliální hyperplasie: zmnožení myoepiteliálních buněk kolem lobulárních acinů. • Adenomyoepiteliom: ohraničený uzel, ve kterém kromě známek hyperplasie myoepitelií mohou být nalezeny známky papilární intraduktální proliferace a lobulární hyperplasie. Základní strukturou jsou malé, kulaté nebo oválné žlázky tvořené kubickými buňkami, obkroužené polygonálními nebo vřetenitými myopepiteliemi s jasnou cytoplasmou a zřetelou bazální membránou. Někdy přítomnost buněčných atypií. Benigní. • Myoepiteliom: velmi vzácný tumor z myoepiteliálních bb., které podléhají myoidní transformaci (hladkosvalový aktin+, ER+), někdy storiformní uspořádání vřetenitých buněk, jindy bb. se světlou cytoplasmou. Zřídka mohou bb. růst invazivně. • Myofibroblastom: Aktin+, CK-. • Myoepiteliální karcinom: invazivní růst, metastázy.

15. Papilární léze • Intraduktální papilom • Kolagenózní sferulóza • Subareolární papilární sklerozující hyperplasie • Cystická a papilární apokrinní metaplasie • Juvenilní papilomatóza • Floridní papilomatóza bradavky • Dif. dg. k papilokarcinomu • Invazivní mikropapilární karcinom

16. Metaplasie Dlaždicobuněčná, apokrinní (GCDFP-15+), mesenchymoidní. • Benigní epiteliální nádory Papilomy, adenomy.

17. Maligní epiteliální nádory Neinvazivní: DCIS, LCIS, nesplňují základní kritérium malignity – invazivní růst, sem řazeny jen formálně, důležitý grading Invazivní: IDC – varianty – mikroinvazivní (ložisko do 1mm), s minimální invazí (do 1 cm) , s invazí (větší než 1 cm), grading např. dle Page (mitózy, morfologie jader, přítomnost tubulárních struktur), prognostické znaky. ILC – varianty – klasická, solidní, solidně alveolární, tubulolobulární, z prstencových buněk, pleiomorfní včetně tzv. histiocytoidní. Tubulární ca, papilární ca, medulární ca (atypický medulární), ca s metaplasií(mucinózní, epidermoidní, apokrinní, s endokrinní diferenciací, osteoklastům podobný), malobuněčný, cystický hypersekreční, adenoidně cystický (kromě kribriformního růstu obsahuje cylindromatózní složku složenou z materiálu obdobného bazální membráně), kribriformní (jen cylindromatózní struktury), bohatý na tuky, bohatý na glykogen, invazivní mikropapilární, Pagetova choroba.

18. Některé nověji popsané jednotky • Karcinom z acinárních buněk: drobné aciny, granulární uspořádání cytoplasmy, EMA+, GCDFP-15+ v 50 % případů, laminin- (tím se liší od mikroglandulární adenózy, která je laminin+ a buňky nemají granulární charakter). • Onkocytární karcinom: tzv. maligní onkocytom, buňky s eosinofilně se barvící cytoplasmou, která nemá granulární charakter, GCPFP-15-, aktin často +, mitochondrie četné (detekce pomocí ELMI nebo antimitochondriálních protilátek), velmi časté nekrózy. Má podobné vlastnosti jako onkocytom štítné žlázy nebo adenomyoepiteliom slinných žlaz. Je rovněž podobný apokrinnímu karcinomu (GCDFP-15+, mitochondrie+-, chromogranin-, CD-68-, granularita buněčné cytoplasmy).

19. Vřetenobuněčný ca mléčné žlázy

20. LIC – pleomorfní typ

21. Histiocytoidní ca, varianta LIC

22. Vyšetřovací metody v patologii prsu Aspekce, palpace, zobrazovací metody, aspirační cytologie tenkou jehlou, punkční biopsie silnou jehlou (tru cut), vzorek získaný excisí, extirpát tumoru, kvandrantektomie, ablace celého prsu, sentinelová uzlina, axilární uzliny, fascie pektorálního svalu, pomocné metody (vyšetření onkomarkerů v séru, prognostické a prediktivní znaky).

23. normální epitel hyperplasie atypická hyperplasie DCIS, LCIS IDC, ILC „low grade” IDC, ILC „high grade” normální epitel hyperplasie atypická hyperplasie LCIS DCIS (dobře) DCIS (stř.) DCIS (málo) ILC IDC (G1) IDC (G2) IDC (G3) pleomorf. ILC Multistep model of the genetic alterations leadingto breast cancerDr. Van de Vijver, Amsterdam Za změny jsou odpovědné mutace a translokace genů odpovědných za regulaci proliferace a invazivního růstu. Jde především o změny způsobující overexpresi nebo amplifikaci protoonkogenů a inaktivaci supresorových genů.

24. DCIS • v minulosti diagnostikován jen velmi zřídka • není jednotnou patologickou jednotkou • jde o heterogenní lézi, pro kterou je třeba hledat i nová diagnostická kritéria • biologické chování různých typů DCIS je rozdílné

26. Smíšené nádory Fibroadenom:Benigní, ohraničený, většinou u mladých žen, nejčastější mammární nádor této skupiny. Poměrně vzácně se vyskytuje multifokálně a bilaterálně. Dva typy – perikanalikulární a intrakanalikulární, neexistuje mezi nimi prognostický rozdíl. Epiteliální struktury někdy projevují sekreční změny podobně jako v graviditě nebo laktaci. Během první poloviny gravidity se sekreční změny zpravidla zvýrazňují. Může to vést k rychlému růstu tumoru a podezření na karcinom. V nádoru se mohou formovat cysty, ložiska apokrinní metaplasie, kalcifikace, sklerozující adenózy, atypické hyperplasie i karcinomu (zvýšení rizika 2-4x). Fibroadenomům s těmito nálezy se říká komplexní fibroadenomy. Stromální složka nádoru může být více buněčná – tzv. celulární fibroadenom (možná záměna s fyloidním nádorem), stroma může podléhat hyalinizaci, myxoidní přeměně a pseudoangiomatózní hyperplasii, vyjímečně nekrotizaci. Někdy se popisuje výskyt mnohojaderných obrovských buněk, které mohou být velmi početné (jde však o zcela benigní léze), nebo výskyt SMA+ myoidních buněk. Termín juvenilní fibroadenom se někdy používá pro celulární a rychle rostoucí nádor, převážně u mladých žen.

27. Intracanalicular fibroadenoma simple type

28. Intracanalicular fibroadenoma simple type

29. Pericanalicular fibroadenoma

30. Cellular intracanalicular fibroadenoma

31. Cellular intracanalicular fibroadenoma

32. Fibrosclerosis

33. Gynaecomastia

34. Gynaecomastia

35. Smíšené nádory Fyloidní nádor:Může mít stejnou architekturu jako fibroadenom (zpravidla intrakanalikulární), avšak má potenciál pro lokální recidivu a metastazování. Nejdůležitějším znakem pro odlišení od fibroadenomu je vysoce celulární stroma, které může mít, ale častěji nemá, cytologické atypie. Dále se ve stromatu mohou nacházet hemoragie a nekrózy, někdy rozsáhlejší ložiska hlenu a myxoidní přestavby. Výjímečně zde probíhá diferenciace směrem k hladké svalovině, chrupavce, kosti, tukové tkáni, fibrohistiocytárním elementům. Epitelová složka je normálního vzhledu, podobně jako v normálním prsu. Okraje nádoru mohou být neohraničené a buňky mohou invadovat okolí. Zpravidla dosahuje větších rozměrů než fibroadenom. Bylo potvrzeno, že malá velikost tumoru (do 4 cm) a nízký mitotický index (méně než 3 mitózy v 10 HPF) byly indikátory dobré prognózy a nízké rekurence. Vyskytuje se v každém věku (medián 45 let). Za efektivní léčbu se považuje kompletní excise ve vzdálenosti minimálně 1 cm od okraje.

36. Fyloidní nádor

37. Fyloidní nádor

38. Fyloidní nádor

39. Fyloidní nádor

40. Smíšené nádory Karcinosarkom: Vývoj karcinomu v epitelových strukturách fyloidního nádoru. Důležitá je diferenciální dg. smíšených nádorů vůči: Myoepiteliálním a myofibroblastickým lézím

41. Karcinosarkom

42. Karcinosarkom

43. Smíšené nádory – dif. dg. Adenomyoepiteliom: Ohraničený uzel, hyperplasie myoepitelií, papilární intraduktální proliferace, lobulární hyperplasie. Základní strukturou jsou malé, kulaté nebo oválné žlázky obkroužené polygonálními nebo vřetenitými myoepiteliemi se světlou cytoplasmou. Bazální membrána zřetelná. Benigní Myoepiteliom:Velmi vzácný tumor z myoepiteliálních bb., které podléhají myoidní transformaci (hladkosvalový aktin+, ER+), někdy storiformní uspořádání vřetenitých buněk, jindy bb. se světlou cytoplasmou. Zřídka mohou bb. růst invazivně. Myofibroblastom:Aktin+, CK-, ER+, PR+, AR+ Myoepiteliální karcinom:Invazivní růst, metastázy.

44. Klasifikace myoepiteliálních lézí • Tavassoli, F. T., Am. J. Surg. Pathol. 15: 554-568, 1991 • V mléčné žláze se může vyskytovat 5 typů lézí, které jsou odvozeny nebo převážně složeny z myoepiteliálních buněk: • adenoidně cystický karcinom • pleomorfní adenom • multifokální myoepitelióza • adenomyoepiteliom • myoepiteliální karcinom • Imunohistochemických markerem myoepiteliálního původu buněk je hladko-svalový aktin (S-100) • Jiné typy lézí se mohou vyvíjet z myofibroblastů - myofibroblastom (desmin+, aktin+, ER+, PR+, AR+, u epiteolidní varianty i CK+). • J

45. Klasifikace myoepiteliálních lézí –pokračování I. Myoepitelióza (multifokální a periferně lokalizovaná) A) Intraduktální typ B) Periduktální typ (spojen se SA, považován za variantu SA) II. Adenomyoepiteliom A) Vřetenobuněčný typ B) Tubulární typ (jasné nebo eosinofilní buňky bb.) III. Myoepiteliální karcinom (vřetenobuněčný, z jasných bb., invazivní)

46. Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

47. Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

48. Světlobuněčný adenomyoepiteliom mléčné žlázy

49. Mesenchymální nádory Benigní:Fibrózní tumor (kolagenózní stroma s málo nebo žádnými duktya lobuly), myofibroblastom (klasický typ, kolagenizovaná varianta, epiteloidní varianta, celulární varianta, infiltrativní varianta, s myoidní diferenciací), nádor z granulárních buněk, leiomyom, myoidní hamartom, myxom, lipom, adenohibernom (hamartom s hnědou tukovou tkání), hemangiom, Rosai-Dorfmanova nemoc – histiocytóza s fagocytózou lymfocytů, extranodálně v prsu. Maligní:Stromální sarkom, leiomyosarkom, liposarkom, osteosarkom, chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom, fibrosarkom, rhabdomyosarkom, hemangiopericytom, angiosarkom, lymfomy (myxoidní varianta folikulárního sarkomu dendritických buněk – možnost záměny s karcinomem, pomůže imunohistochemie: LCA+ , CD1+, CD20+, CD40+).

50. Newly described entites in breast pathologyDr. Eusebi, Bologna Rosai-Dorfmanova nemoc (histiocytóza s fagocytózou lymfocytů) extranodálně v prsu Adenohibernom (hamartom s hnědou tukovou tkání)