SAMSPILLSPROSJEKTET

1. SAMSPILLSPROSJEKTET Et tiltak som skal styrke samspillet mellom premature barn og deres foreldre Et samarbeid mellom nyfødt intensiv avdelingen og spedbarnsteamet ved Barne og ungdomspsykiatrisk avdeling Sjefpsykolog Nancy Moss, Småbarnsdagane, Førde 29.09.06

2. HVORDAN STARTET DET? • August 2001 startet vi et spedbarnsteam ved poliklinisk enhet, BUPA Drammen • Tilbud til barn i alderen 0-3 år og deres foreldre, som strever med å få gode rytmer i hverdagen og med å få til et godt samspill. • En evaluering av teamets arbeid etter halvannet år viste at familiene som ble henvist hadde samspillsvansker knyttet til problemer hos foreldrene.

3. SAMARBEID MELLOM NYFØDT INTENSIV OG SPEDBARNSTEAMET • Vi ønsket å gi tilbud også til familier der samspillsvanskene hadde sitt opphav i sykdom hos barnet og kontaktet nyfødt intensiv avdelingen. • Fra september 2003 har en psykolog fra spedbarnsteamet hatt en ukentlig fast dag ved nyfødt intensiv. • Psykologen deltar på ukentlig møte med avdelingssykepleier, leger, fysioterapeut og sosionom og drøfter hvilke pasienter som er aktuelle for henvisning.

4. PSYKOLOGTJENESTEN VED NYFØDT INTENSIV • Bistå foreldrene i den akutte situasjonen som er utløst i familien, gjennom samtaler med foreldrene sammen eller hver for seg, og i noen tilfeller samtaler med søsken. Utrede barn og veilede i samspill. • Bistå personalet når de arbeider med saker som bringer fram sterke følelser eller kan være belastende å arbeide med over tid. • Samarbeid om kompetanseutvikling og forebyggende tiltak for å styrke barnets utvikling og framtidige psykiske fungering.

5. SAMSPILLSPROSJEKTET • Før vi startet samarbeidet med nyfødtavdelingen undersøkte vi om det fantes tilsvarende samarbeid ved andre sykehus og besøkte blant annet Universitetssykehuset Nord Norge i Tromsø. • Her pågikk det et forskningsprosjekt der en prøvde ut et veiledningsprogram rettet mot foreldre til premature barn. Målet var å styrke det tidlige samspillet. • Vi ble inspirert av dette arbeidet og søkte og fikk midler fra Regionssenteret for barn og unges psykiske helse til å innføre tilbud om foreldreveiledning til foreldre med premature barn

6. HVORFOR VALGTE VI PREMATURE BARN? • En hel rekke undersøkelser både internasjonalt og nasjonalt viser at premature barn får problemer knyttet til generell utvikling, skoleresultater og psykologisk fungering i barne- og ungdomsårene. • Studier fra de største sykehusene i Norge der en har fulgt opp premature barn over mange år viser at omtrent en tredjedel får ulike former for psykologiske funksjonsforstyrrelser.

7. ULLEVÅLSTUDIEN • Barn født 1985-89 som ble fulgt opp i 8 år • Totalt 104 barn med fødselsvekt under 1501gr • Funn: • ADHD var den hyppigst forekommende vansken med 27 % • Moderat grad av intellektuelle forsinkelser • Hos treåringene var alvorlig språkforsinkelse vanligst med 22% • Ved 5 års alder var lærevansker og atferdsproblemer dominerende med hele 42% (Smith, Ulvund og Lindemann 1992)

8. ULLEVÅLSTUDIEN forts…… ER DE MINSTE MEST UTSATT? • I studien fant en også en økt risiko for svakere intellektuell fungering og skolerelaterte ferdigheter ved svangerskapsalder under 28 uker. • Likevel var det kun ett av seks barn med GA 25 uker som var i grenseområdet ned mot mental retardasjon, mens de øvrige fem fungerte på et høyt intellektuelt nivå. Dette innebærer at vi bør være varsomme når vi gir informasjon til foreldre om barnets sannsynlige prognose. (Ulvund,Smith og Lindemann 2001)

9. BERGENSTUDIEN • Barn født i Hordaland 1986-1988 og fulgt opp i 11 år. • Totalt 217 barn med fødselsvekt under 2001g • Funn: • Økt risiko for skoleproblemer. Tre ganger så mange ble henvist til PPT sammenlignet med fulltermingruppen. (Elgen og Sommerfelt 2002) • Økt risiko for atferdsvansker (40% mot 7% i fulltermin gruppen) • Økt risiko for psykiatriske problemer (oppmerksomhets og sosiale vansker, lav selvfølelse) (27% mot 9% i fulltermingruppen)(Elgen, Sommerfelt og Markestad 2002)

10. TRONDHEIMSTUDIEN • Barn født 1986-1988 fulgt opp i 14 år • 56 premature barn med fødselsvekt under 1501g • Funn: • Økt risiko for psykiatriske symptomer som oppmerksomhetsvansker, angst symptomer og vansker i relasjoner til andre. (46% mot 13% i fulltermingruppen) • Selv om 25% hadde oppmerksomhetsvansker tilfredstilte kun 7% diagnosen ADHD. (Indredavik, Heyerdahl, Kulseng, Fayers og Brubakk 2003)

11. HVA SIER FORSKERNE? • Lærer seinere • Forsinket språk • Motorisk klossete • Hyperaktiv atferd • Oppmerksomhetsproblemer • Lærevansker • Skoleproblemer • Atferdsvansker • Sosiale vansker • Angst Gjelder 1/3, og symptomene endres opp igjennom barneårene. De minste er mest utsatt.

12. PÅGÅENDE STUDIE I TROMSØ • Barn født 1999-2002 følges opp i foreløpig tre år • 140 premature barn med fødselsvekt under 2001 g • Målet er å prøve ut et intervensjonsprogram (Vermont) rettet mot foreldre til premature barn. • Foreløpige funn: • Intervensjonsprogrammet reduserte stressnivået hos foreldrene til en gruppe premature barn til samme nivå som i fulltermingruppen. • (Kaaresen, Rønning, Ulvund og Dahl 2005)

13. PÅGÅENDE STUDIE: PROSJEKT EKSTREM PREMATURITET • Barn født 1999-2000 i Norge følges i 5-6 år. • 462 barn med svangerskapsalder under 28 uker og fødselsvekt mindre enn 1000g • Målsetting: • Bedre kunnskap om hva som bestemmer levedyktighet og senere funksjonsnivå hos ekstremt for tidlig fødte barn, og finne ut hvordan familiene best kan hjelpes. • Utarbeide anbefalinger om hvordan premature barn og deres familier skal følges opp med tiltak i spesialisthelsetjenesten og kommunene. (Markestad, Irgens og Engelund 2005)

14. HVA SIER KLINIKEREN ? • Erfaringen fra spedbarnsteamet vårt er at premature barn lett får spisevansker og problemer med å regulere rytmer på søvn og våkenhet det første leveåret. Vi snakker da om ”samspillsvansker”. • I senere alder ser vi gjerne at det dukker opp problemer når det opptrer høyere krav om fungering fra omgivelsene som for eks. skolestart, overgang til ungdomsskole • Alvorlige livshendelser i familien som sykdom og død kan også føre til at barnet får problemer. Mer sårbar for belastninger i miljøet.

15. ET EKSEMPEL PÅ TIDLIGE SAMSPILLSVANSKER HOS PREMATURE BARN HENRIETTE, 5mnd. HENVIST TIL SPEDBARNSTEAMET • Henriette er født 8 uker for tidlig. Hun har alltid spist dårlig. Foreldrene gir henne mat hver tredje time for at hun skal ha en tilfredsstillende vektøkning. Mor opplever måltidene som stressende. Far tror det hadde gått bedre dersom mor kunne slappe av. Ved siste veiing på helsestasjonen var det en vektnedgang. Det siste døgnet har Henriette mer eller mindre avvist mat (flaske) og foreldrene er fortvilet. Fastlegen legger Henriette inn på barneavdelingen som ikke finner medisinske årsaker til spisevegringen. De henviser Henriette til Spedbarnsteamet for samspillsbehandling.

16. SAMSPILLSVANSKER ER RESULTATET AV ET ”UHELDIGE SAMARBEID” • Vansker i det tidlige samspillet setter lett i gang ”onde sirkler” der både barnet og foreldrene bidrar, og der vanskene forsterkes over tid. • Henriette fødes prematurt, suger dårlig • mor blir bekymret for vekt og matinntak • Henriette gir utydelige signaler på sult og metthet • mor holder på 3-timers intervaller slik de praktiserte på nyfødtavdelingen og ”tvinger” barnet til å spise tilmålt mengde • Henriette svarer etter hvert med å vegre seg for å spise • mor og far strides om hva som skal til for å løse problemet.

17. KAN VANSKENE FOREBYGGES? • Er premature barn prisgitt sine biomedisinske forutsetninger? • Er det mulig å komme til med hjelp som reduserer virkningene av prematuriteten? Jvf. Tromsøstudien. • Kan veiledning i samspill skal ha effekt på barnets utvikling?

18. HVORDAN SKJER UTVIKLING? • Utviklingsforskere er i dag enige om at all utvikling skjer som en interaksjon mellom barnets medfødte disposisjoner og miljøpåvirkningene barnet utsettes for. • Etter tre tiår med forskning er det også konsensus om at størst betydning har det tidlige samspillet, der foreldrene påvirker barnet og barnet påvirker foreldrene i en gjensidig endringsprosess (transaksjoner).

19. TRANSAKSJONSMODELLEN • Barn organiserer aktivt sine erfaringer og skaper sitt miljø • I den tidlige utviklingen finnes det sterke, biologisk baserte tendenser (biopsykososial) • Samspillet er en toveisprosess (transaksjoner) • Både barnet og miljøet endres over tid

20. TRANSAKSJONSMODELLEN • MOR/FAR engstelige hjelpeløse ”gir opp å forstå” • BARN prematur utydelige spisevansker responser

21. TIDLIG ERFARING OG UTVIKLING AV HJERNEN • Hjernen er formbar de første tre leveårene. • Vi fødes med et stort antall hjerneceller hvorav de som tas i bruk danner forbindelser og ”resten” tynnes ut. • Den funksjonelle utviklingen av hjernen er altså avhengig av at et ”oppkoblingsprogram” av synapser og nevrale kretser blir dannet med basis i barnets erfaringer de tre første årene etter fødsel. • (artsspesifikk og individrettet tidlig læring)

22. SÅRBARHET OG STRESS • Premature barn er ekstra sårbare for ugunstige miljøpåvirkninger (sårbarhetsmodellen). • Stress, dvs. fysiske, mentale og følelsesmessige belastninger, utgjør en stor belastning på det nyfødte premature barnet. • Mye tyder på at dersom stress reguleres i samspill med en sensitiv omsorgsperson i nyfødtperioden utvikler barnet selv effektive strategier for å regulere stress i løpet av første leveåret.

23. HVILKE KONKLUSJONER KAN VI TREKKE NÅR DET GJELDER UTVIKLING HOS PREMATURE BARN? • Premature barn er ikke prisgitt sin biomedisinske tilstand. Tvert i mot så har miljøpåvirkningen en ekstra stor betydning. Den første tiden er barnet ”formbart”, samtidig som det former seg selv. • Det er derfor viktig å komme tidlig til med hjelp for å sørge for et best mulig samspill fra start.

24. HVA KJENNETEGNER DET PREMATURE BARNET I NYFØDTPERIODEN? I nyfødtperioden blir premature barn gjerne beskrevet som • slappe • sene og svake i sine reaksjoner på stimulering • de sover mye • når de er våkne er det vanskelig å fange oppmerksomheten deres.

25. HVA SIER FORSKERNE OM SAMSPILLET MED PREMATURE BARN? Studier av premature barn i 4 måneders alderen viste at de i samspill med foreldrene sine: hadde færre positive ansiktsutrykk gråt mer hadde færre godlyder svarte i mindre grad på stimulering og unngikk oftere blikkontakt når en sammenlignet med fullterminbarn. (Field 1981)

26. AKTIVITETSBÅNDET • øvre terskel_____________________________ fullterm • øvre terskel……………………………………………………..prematur • nedre terskel…………………………………………………..prematur • nedre terskel____________________________fullterm

27. HVA SIER DETTE OSS? • Foreldrene til premature barn har en vanskelig oppgave når det gjelder å få til samspill med barna sine og vanskene varer ved. • Utfordringene foreldrene og barnet står overfor er å finne måter å kompensere for barnets umodenhet fra start, bli kjent med sitt barns spesielle måter å reagere på, ikke la seg avvise, og ikke gi opp.

28. FORELDRENES SITUASJON FORELDRENE ER OFTE PREGET AV • Egne reaksjoner på en uventet og dramatisk fødsel • Bekymringer for barnet, nå og i framtiden • Bekymringer for søsken • Bekymringer for at forholdene hjemme ikke er tilrettelagt • Bekymringer for forholdet til jobben • Konflikter i parforholdet • Evt. manglende støtte i familie- og vennenettverk Medfører nedsatt sensitivitet overfor barnets reaksjoner Tiltak: ”omsorg på blå resept”

29. UTFORDRINGER I SAMSPILLET MED DET NYFØDTE PREMATURE BARN Barnets ustabile våkenhetstilstand gjør det vanskelig å fastholde en tilstand der barnet er oppmerksomt og gir blikkontakt. Foreldrene ser ikke at barnet ser gjennom halvåpne øyner. Barnets forsinkede reaksjoner gjør det vanskelig å få til et gjensidig og rytmisk ansikt til ansikt samspill (timing). Barnets sparsomme responser og kroppsspråk gjør at det blir vanskeligere for foreldrene å tolke barnets signaler. Foreldrene erfarer at det er vanskelig å finne ut om barnet er interessert i kontakt, trøtt, sultent osv. De blir usikre og føler de ikke strekker til.

30. VIDEO 1: Maria. Er du våken? Ser du meg? • Maria født i 32. svangerskapsuke (32.2) • 34. svangerskapsuke ved opptak (34.0) Min oppgave: Få Maria våken og fokusert Få henne til å søke lyd og følge synsinntrykk Få henne til å imitere smil Få henne til å runde munnen Få henne til å stikke ut tungen

31. Å tone seg inn på hverandre • En annen utfordring foreldrene har når de skal få til blikkontakt med barnet er å ”stimulere” med avpasset intensitet. • Først må barnet stimuleres kraftig nok, og lenge nok, til at det fanger opp mors invitasjon til kontakt. • I det barnet gir blikkontakt må ofte stimuleringen dempes for at barnet ikke skal bli overveldet. • Dersom barnet overveldes, lukker det øynene og avviser videre samspill. • Dersom foreldrene klarer å tone seg inn på den intensiteten barnet tåler, oppnår de kontakt.

32. VIDEO 2 • VICTORIA • Født i 29. svangerskapsuke • Ved opptak er hun i 38. svangerskapsuke • Jeg veileder mor • Målet er å få Victoria våken og oppmerksom, blikkontakt, slik at mor og barn kan ha en dialog.

33. DET KOMPETENTE BARNET • Barnets medfødte beredskap • Barnet organiserer sanseinntrykk i helhetlige opplevelser. • Fra første stund viser barnet større interesse for å se på ansikter eller ansiktslignende figurer framfor alle andre billedmønstre. Det foretrekker også å lytte til stemmer framfor andre lyder, særlig når stemmen er lys og blid. • Barnet kjenner også igjen mor på lukten, så på stemmen og etter kort tid vil det også kjenne ansiktet hennes. Etter en uke skiller det også far fra fremmede. • Den nyfødte kan imitere ansiktsutrykk som å åpne munnen, strekke ut tungen og bevege fingrene. Etter hvert etterligner de følelsesmessige utrykk som glede, forskrekkelse og overraskelse (det pre-verbale språket).

34. HVORFOR IMITERER BARNET VÅRE ANSIKTSUTRYKK? • Forskerne hevder at denne tidlige imitasjonen er en viktig forutsetning for at vi kan forstå at personer kan være som oss, og vi kan være som dem? Dvs. få tilgang til hverandres subjektive opplevelser. • Koble den subjektive opplevelsen med atferd og utrykk, hos seg selv og hos andre (nonverbalt språk) • En forutsetning for evnen til å trekke slutninger om andres opplevelser (empati) • ”Bli hektet på hverandre” Overlevelsesverdi. Følelsesspråk.

35. VIDEO 3: Lydia • Lydia er født i uke 24 og veide 750g • Her er hun i 35. svangerskapsuke og veier 2570g • Min oppgave er å vise at Lydia kan herme etter meg når jeg: • runder munnen min til en O, • stikker ut tungen • smiler • Tilslutt runder jeg munnen min men klarer ikke å holde tilbake et kort smil og Lydia smiler tilbake

36. DEN TIDLIGE KONTAKTEN: EN NATURLIG PROSSESS? • Foreldrenes medfødte beredskap • Det kan se ut som om voksne også har et biologisk beredskap for å fremme samspill med spedbarn. • Voksne personer som får en nyfødt i armene, sperrer opp øynene,hever øyenbrynene og smiler og på den måten blir ansiktets konturer tydeligere for barnet. • Når de blir bedt om å snakke til barnet legger de stemmen i et høyt stemmeleie, gjør den lys og snakker med en dempet tone. • På denne måten toner den voksne seg automatisk inn på barnets ”bølgelengde” • Slik intuitiv omsorgsutøvelse utløses av barnets væremåte og legger til rette for optimal hjerneutvikling.

37. VIDEO 4: Pernille • Pernille er født i uke 25 og veide 990g • Her er hun 11 uker gammel (uke 34) og veier 2160g • Først holder jeg Pernille mens mor snakker til henne inn fra venstre side, hør hvordan Pernille ”svarer” mor. Så ser Pernille og ser mitt ansikt. Hun blir uinteressert. • Så overtar mor Pernille og de titter på hverandre. Mor strekker ut tungen og prøver lekent å få Pernille til å herme.

38. TILTAK FOR Å FORBYGGE VANSKER HOS PREMATURE BARN Tiltak iverksatt på nyfødtavdelingen. Nyfødtpleien i Norge er i stor grad preget av NIDCAP som er et program som skal gi barnet et fysisk miljø og en omsorg som er tilpasset barnets umodne fungering. Programmet har vist seg å ha positiv effekt på barnets senere motoriske fungering og på foreldre-barn samspillet (Kleberg 2000). Programmet har også vist seg å ha en gunstig effekt på utviklingen av hjernens struktur og funksjon første leveår (Als 2004). NIDCAP i norsk nyfødtpleie.

39. TILTAK FOR Å FOREBYGGE forts….. Tiltak rettet mot foreldre til premature barn Kunnskapen om betydningen av det tidlige samspillets betydning for barnets framtidige intellektuelle , følelsesmessige og sosiale fungering har resultert i tiltak som skal styrke foreldre-barn samspillet. Vermontprogrammet som prøves ut i Tromsø er et slikt tiltak og det er dette programmet som danner basis for den modellen vi har utviklet.

40. VERMONTPROGRAMMET • Programmet består av 11 samtaler der sykepleieren på nyfødt intensivavdelingen og foreldrene sammen utforsker barnets fungering og ferdigheter i samspills-situasjoner. • Programmet har vist seg å ha god effekt. Ved 3 års alder hadde premature barn som hadde fått Vermont programmet ”tatt igjen” fullterminbarna. Mens den gruppen premature som ikke fikk programmet lå betydeligere lavere i sin utvikling (Aschenbach 1993)

41. DRAMMENSMODELLEN • Bygger på Vermont-programmet • Redusert antall samtaler fra 11 til 5. • En ”kortversjon” som dekker de samme tema som Vermont. • Alle ansatte pleiepersonell på NI skal kunne gi veiledning fra første dag barnet kommer til avdelingen. • Startet høsten 2004 og pr. i dag gitt til foreldrepar

42. SAMTALENE Samtale 1: Barnets våkenhetstilstander Samtale 2: Regulering og stabilisering av barnets tilstand. Samtale 3: Stell og pleie Samtale 4: Oppmerksomhet og samspill Samtale 5. Tilpasning til hjemmesituasjonen

43. Å VEILEDE FORELDRE • Understøtte partenes naturlige forutsetninger (intuisjon) • Foreldrene er eksperter på sitt eget barn. • Barna blir raskt eksperter på sine egne foreldre. • Når en blir usikker gir barnet ofte svaret. • Vi kan tilby vår fagkunnskap men det er foreldrene som erfarer hva som er best for sitt barn. • Gi støtte til, og forsterke foreldrenes opplevelse av å mestre og kjenne sitt eget barn.

44. POLIKLINISK OPPFØLGINGSPROGRAM • Prematurpoliklinikken- et tilbud til foreldre og helsestasjonsansatte de første ukene etter hjemkomst • Poliklinisk oppfølging av barnets utvikling (ASQ) og tilpasning og eventuelle vansker ved 4 mnd., 10 mnd. og 18 mnd. • Tiltak • Videre utredning og samtaler ved psykolog på nyfødtavdelingen. • Henvisning til spedbarnsteamet ved BUPA • Henvisning til Habilteringsavdelingen • Henvisning til kommunetjenestene (PPT, fysioterapeut) eller familevernkontor etc.

45. OPPLÆRING OG SKRIFTLIG MATERIELL • Holder kurs for ansatte på Nyfødtavdelinger og andre. • Laget veileder for vår modell. Kan bestilles på mail: mariann.hval@sb-hf.no • Beskrevet arbeidet i et kapittel i boka: Halvorsen, I; Ropstad, I; Rishovd-Rund, B; & Seltzer, W. (red): Foreldre og fagfolk i samspill. Behandling av psykiske vansker hos barn og unge.(2006) Stavanger: Hertevig forlag

46. Å GJØRE HVERANDRE BEDRE! • Et samarbeid om å utvikle et nytt tilbud i skjæringspunktet mellom to fagfelt • Basert på eksisterende kompetanse med noe tilleggsressurser • Til gjensidig inspirasjon for medarbeiderne • Til det beste for premature barn og deres foreldre